公立醫(yī)院績效管理改革探究與思考—以A醫(yī)院為例

陳曉玲

公立醫(yī)院績效管理改革探究與思考—以A醫(yī)院為例

陳曉玲

A醫(yī)院搬遷新院區(qū)后，面臨著管理升級的重要課題。筆者以解決醫(yī)院從規(guī)模發(fā)展到精細化管理過程中績效管理存在的現(xiàn)實問題為出發(fā)點，結(jié)合醫(yī)改文件精神，運用RBRVS理論和平衡計分卡理論，建立有效的醫(yī)務(wù)工作者績效考核體系；運用崗位評價工具，建立有效的職能科室績效考核體系；運用目標(biāo)管理理論，建立核心骨干績效考核體系，重新設(shè)計醫(yī)院績效管理架構(gòu)和體系。文章所探索的績效管理改革是以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，通過組建績效管理委員會、繪制績效戰(zhàn)略地圖、完善醫(yī)院信息系統(tǒng)等措施，確保績效考核過程、結(jié)果應(yīng)用落地，具有一定的可操作性和借鑒意義。

公立醫(yī)院；績效管理；改革；探究；思考

根據(jù)城市公立醫(yī)院改革精神，A醫(yī)院2015年取消藥品、耗材加成，實行零差率改革。同年，A醫(yī)院新院區(qū)全面運行。為解決新形勢下醫(yī)院從規(guī)模發(fā)展到精細管理中面臨的現(xiàn)實問題，文章以績效管理機制建設(shè)為著力點進行了有益的探索和思考。

1 A醫(yī)院績效管理改革的背景

1.1 外部環(huán)境

新醫(yī)改提出了要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善公立醫(yī)院內(nèi)部分配機制，同時對社會資本釋放了新的醫(yī)療需求。公立醫(yī)院只有推進管理升級，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運行效率，調(diào)動職工工作積極性，才能立足于激烈的醫(yī)療市場。此外，公立醫(yī)院作為差額撥補事業(yè)單位，公益性和市場化矛盾突出，以年度考核為基礎(chǔ)的績效工資制度難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)改革。收支結(jié)余為基礎(chǔ)的核算方式，不僅容易出現(xiàn)過度醫(yī)療的現(xiàn)象，而且無法科學(xué)衡量醫(yī)務(wù)人員的實際價值和勞動成果。因此，開展績效管理改革是必然選擇。

1.2 內(nèi)部環(huán)境

1.2.1 績效管理現(xiàn)狀 A醫(yī)院是一所具有四十多年歷史的三級甲等綜合醫(yī)院，績效管理實行院、科兩級管理，收支結(jié)余制是醫(yī)院獎金分配的基本依據(jù)。核心思路：按醫(yī)療收入的16%提取獎金總額，獎金總額提取10%作為管理獎，余下部分的90%，臨床（含護理）、醫(yī)技（含藥學(xué)）、職能科室人均獎金依次下降10%。各科室獎金由服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟效率組成，實行二級分配與管理。

1.2.2 績效管理存在的問題 第一，獎金分配等同績效管理，缺乏績效管理機制。首先，績效目標(biāo)不清晰。其次，缺乏一套科學(xué)有效的績效評價體系。考核以經(jīng)濟指標(biāo)和運行效率為主，沒有對內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長、患者滿意度和社會效益進行考核。最后，缺少績效評估和反饋系統(tǒng)。

第二，績效分配不合理。首先，醫(yī)生與護士，內(nèi)科與外科獎金測算標(biāo)準(zhǔn)一樣，無法體現(xiàn)崗位價值貢獻；醫(yī)技科室獎金基數(shù)一樣，忽略了設(shè)備耗材費用、診療水平的區(qū)別；行政平均獎，忽略了崗位差異。其次，分配以職務(wù)、職稱和資歷為主，忽略了工作能力的差異。最后，收支結(jié)余核算難以兼顧社會效益。

第三，考核結(jié)果應(yīng)用不充分?？己私Y(jié)果沒有落實到醫(yī)院醫(yī)療管理、財務(wù)管理和人事管理等醫(yī)院決策中。

2 A醫(yī)院績效管理改革的探索

2.1 績效管理閉環(huán)系統(tǒng)

A醫(yī)院在實踐中初步架構(gòu)了績效管理閉環(huán)系統(tǒng)（圖1）。首先圍繞長短期目標(biāo)制定績效目標(biāo)，最終形成科室及個人目標(biāo)責(zé)任書。其次自下而上制定績效計劃，使全體職工和醫(yī)院形成利益同享、風(fēng)險共擔(dān)的統(tǒng)一體。再次定位醫(yī)務(wù)、護理和職能科室人員。運用RBRVS理論、平衡計分卡理論，崗位評價理論和目標(biāo)管理理論分別建立醫(yī)護、職能科室和核心骨干三大績效考核體系。定期開展績效輔導(dǎo)溝通，在績效管理活動中正面引導(dǎo)員工對投入和產(chǎn)出的博弈。及時開展績效審計，盤點績效管理活動中投入的資源和產(chǎn)生的效益，對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和效果等運行現(xiàn)狀和存在的問題進行綜合分析[2]。最后關(guān)注績效結(jié)果應(yīng)用及目標(biāo)提升，將考核結(jié)果用于醫(yī)事管理、藥事管理、財務(wù)和人事決策環(huán)節(jié)上。

2.2 A醫(yī)院績效考核體系的構(gòu)建

2.2.1 績效考核總原則 第一，臨床醫(yī)生、醫(yī)技、護理和職能科室不同單元人均系數(shù)分別為X1、X2、X3、X4，各單元績效工資核算為：人員系數(shù)和=醫(yī)生人數(shù)×X1+醫(yī)技人數(shù)× X2+護理人數(shù)×X3+職能科室人數(shù)×X4；醫(yī)生績效總額=績效總額/人員系數(shù)和×醫(yī)生人數(shù)× X1；醫(yī)技績效總額=績效總額/人員系數(shù)和×醫(yī)技人數(shù)×X2；護理績效總額=績效總額/人員系數(shù)和×護理人數(shù)×X3；職能科室績效總額=績效總額/人員系數(shù)和×職能科室人數(shù)× X4[3]。

第二，醫(yī)護崗位采用工作量與綜合質(zhì)量相結(jié)合的考核方法，績效工資=工作量考核所得額×綜合質(zhì)量考核占比[3]。職能科室用崗位評價核定個人崗位系數(shù)，結(jié)合綜合質(zhì)量考核，績效工資=個人崗位系數(shù)×行政平均獎×綜合考核占比。核心骨干采用目標(biāo)管理考核，根據(jù)管理崗位和專業(yè)崗位等級評定系數(shù)發(fā)放績效。

2.2.2 醫(yī)療工作者績效考核體系 以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）和平衡計分卡結(jié)合，將醫(yī)療工作者績效分配與工作量和綜合質(zhì)量掛鉤，體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

（1）以RBRVS為基礎(chǔ)的醫(yī)療工作量考核。參照美國RBRVS醫(yī)師費率和省內(nèi)各家醫(yī)院實踐經(jīng)驗，A醫(yī)院量化核算單元、項目和成本，工作量考核獎金=工作量核算（績效核算項目×數(shù)量×績效比率）-成本[4]。其中，績效工作量核算項目包括診查費、門診診次、檢查費、治療費、麻醉費、手術(shù)費、床位費、護理費、收住患者數(shù)等臨床操作勞務(wù)項目（不含藥品收入），分別依據(jù)參與的責(zé)任、技術(shù)、勞動復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險的程度等，依工作細項給予不同勞務(wù)績效收入[3]。通過對比醫(yī)療服務(wù)中投入的各類要素成本高低來核算每項醫(yī)療服務(wù)的相對值，結(jié)合工作量和服務(wù)費用總預(yù)算，計算出每項服務(wù)項目的績效比率[5]。核扣成本包括：人員費用、行政管理費用、低值耗材支出、維修費用等。

（2）基于平衡計分卡的綜合質(zhì)量考核?；赗BRVS的考核只考慮到不同醫(yī)療、護理服務(wù)項目的相對價值，疏忽了不同醫(yī)療人員在處理相同醫(yī)療項目上能力和水平的差異，因此無法進行差異化的計算[6]。為規(guī)避不足，A醫(yī)院結(jié)合平衡計分卡的理念探索綜合質(zhì)量考核。

圖1 A醫(yī)院績效管理閉環(huán)系統(tǒng)

A醫(yī)院從財務(wù)、質(zhì)量控制、病友和學(xué)習(xí)與創(chuàng)新四個維度設(shè)置一級指標(biāo)[7]。二級指標(biāo)分別有業(yè)務(wù)飽和度、藥占比、耗占比、“兩費”控制；十八項核心制度落實、床日數(shù)、病歷質(zhì)量、院感發(fā)生率、手術(shù)感染率、檢查出錯率、報告質(zhì)量、護理質(zhì)量、病區(qū)管理、三基考核、合理用藥、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等；病友滿意度、病友回訪率；新技術(shù)新項目、學(xué)科建設(shè)、科研成果、教學(xué)研究、傳達院部重大文件（會議）精神等[3]?？己酥笜?biāo)以科室績效目標(biāo)為依據(jù)，綜合設(shè)置權(quán)重和標(biāo)準(zhǔn)分。醫(yī)技、護理與醫(yī)生在科室性質(zhì)、工作特點上有一定的區(qū)別，考核指標(biāo)可對應(yīng)調(diào)整。

各臨床科室績效工資=科室醫(yī)生工作量×臨床醫(yī)生每工作量績效工資（臨床醫(yī)生績效總額/臨床醫(yī)生總工作量）×綜合質(zhì)量考核占比[3]。各科室根據(jù)績效目標(biāo)和重點工作進行二次分配。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的逐步運用，利用計算機、信息網(wǎng)絡(luò)輔助翻譯來協(xié)助人們加快翻譯速度、提高翻譯質(zhì)量成為必然趨勢。當(dāng)前，翻譯界正由人工翻譯向人機合作發(fā)展，隨著機器翻譯的發(fā)展，一些重復(fù)的、低檔次的、專業(yè)性比較強但規(guī)律性比較突出的翻譯可由機器翻譯，但層次高、寓意深、理解難的仍需人工翻譯，比如中國經(jīng)典文學(xué)的翻譯。因此，需更加注意培養(yǎng)高等翻譯人才。

2.2.3 職能科室人員績效考核體系 職能科室具有交叉性和共通性，難以單純依據(jù)工作量考核，可采用定量和定性方法評價崗位價值和層級，確定各崗位層級系數(shù)，再結(jié)合關(guān)鍵事件法和平衡計分卡開展綜合質(zhì)量考核。

（1）崗位評價。崗位評價是在崗位分析基礎(chǔ)上，結(jié)合評價標(biāo)準(zhǔn)，對通用的崗位進行定性和定量評估，確定各崗位的貢獻。定性指標(biāo)由崗位的任職資格、工作復(fù)雜度和風(fēng)險責(zé)任構(gòu)成，權(quán)重占比分別是30%、40%和30%。二級指標(biāo)權(quán)重占比分別為學(xué)歷10%、職稱10%、工齡10%；工作難度20%、人際協(xié)作10%、行動自由度10%；責(zé)任影響程度10%、責(zé)任大小20%。定量評估是通過服務(wù)對象、上級、同級對各指標(biāo)內(nèi)涵進行賦分。各崗位評價分?jǐn)?shù)由賦分總值與權(quán)重相乘計算，最后根據(jù)崗位評價分?jǐn)?shù)確定崗位系數(shù)。指標(biāo)內(nèi)涵賦分與崗位系數(shù)庫采用德爾菲法獲得。

（2）綜合質(zhì)量考核。崗位系數(shù)是對崗位價值和崗位貢獻的量化評定，而從事崗位的個體完成工作的質(zhì)量卻存在差別。為激發(fā)工作主動性，醫(yī)院在同類崗位中考核影響崗位任務(wù)完成的關(guān)鍵事件，結(jié)合平衡計分卡工具將個人財務(wù)目標(biāo)、執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度，業(yè)務(wù)流程情況，服務(wù)對象滿意度，個人學(xué)習(xí)和成長進行綜合質(zhì)量考核。

根據(jù)職能科室績效總額和職能科室人數(shù)計算行政平均數(shù)，職能科室人員績效工資=崗位系數(shù)×行政平均獎×綜合質(zhì)量考核占比。

2.2.4 核心骨干考核體系 為體現(xiàn)“管理強院”的辦院理念，A醫(yī)院設(shè)置管理獎激勵行政職務(wù)人員、正高專業(yè)技術(shù)人員和學(xué)科帶頭人，并采用目標(biāo)管理方法開展綜合考核。醫(yī)院將班組負責(zé)人、中層干部及院領(lǐng)導(dǎo)歸入管理崗位，從醫(yī)院年度發(fā)展目標(biāo)或者部門目標(biāo)、管理技能、學(xué)習(xí)與創(chuàng)新維度考核。正高職稱人員及學(xué)科帶頭人歸入專業(yè)崗位，從個人發(fā)展目標(biāo)（學(xué)科建設(shè)、教學(xué)及科研任務(wù)）、業(yè)務(wù)能力和意愿態(tài)度維度考核。

（1）綜合考評方式。醫(yī)院分別對管理崗位和專業(yè)崗位三個維度設(shè)置權(quán)重，明確每個維度二級指標(biāo)的內(nèi)涵并賦分，通過院周會民主評議評分，再將各類別評分按照區(qū)間分值設(shè)置四個等級為A級（90～100分），B級（80～89分），C級（70～79分），D級（60～69分），60分以下者，不發(fā)放管理獎。

（2）考核等級評定。醫(yī)院將院長（書記）、副院長（學(xué)科帶頭人）、中層干部（正高專技人員）和班組負責(zé)人分別設(shè)置基準(zhǔn)系數(shù)1.4、1.2、1.0和0.9，每個基準(zhǔn)系數(shù)有A、B、C、D 四個評分等級，形成浮動的系數(shù)區(qū)間。管理獎按照每個類別的評分等級對應(yīng)系數(shù)進行發(fā)放。通過寬帶系數(shù)重點獎勵對醫(yī)院發(fā)展做出貢獻的人，激發(fā)醫(yī)院核心人才的熱情，營造良好的工作氛圍。

3 實施績效管理改革的保障和思考

目前，A醫(yī)院績效管理改革探索還處于初始階段，為確保改革順利實施，A醫(yī)院積極思考，研究保障措施。

3.1 組建績效管理委員會

績效管理改革將調(diào)整醫(yī)院分配格局，觸動到一部分人的利益，不可避免地產(chǎn)生矛盾。建立一個由一把手主抓，多部門聯(lián)合參與的績效管理委員會，院長為第一負責(zé)人，各科室科長為各個環(huán)節(jié)負責(zé)人，抽調(diào)相關(guān)科室的骨干人員進行專項調(diào)研、平行測試、組織實施，是減少改革阻力的重要保證。

3.2 建立持續(xù)不斷的溝通反饋機制

績效管理是循環(huán)的系統(tǒng)，只有進行持續(xù)不斷的溝通，才能發(fā)揮績效輔導(dǎo)的作用。實施前期，職工存在試探心理，委員會要明確工作計劃，在目標(biāo)和方向上給予指導(dǎo)。實施階段，職工存在畏難情緒，委員會要采用“教練”方式，正向激勵溝通，使其堅定信念。反饋階段，委員會給予職工自由度，充分發(fā)表意見，幫助獲得組織資源與支持，及時改進績效實現(xiàn)目標(biāo)。

3.3 繪制績效戰(zhàn)略地圖

績效管理是全過程管理，只有確保每個環(huán)節(jié)方法有效才能保證改革方案落地執(zhí)行。美國學(xué)者卡普蘭和諾頓提出“你不能描述的，就無法管理”的戰(zhàn)略地圖思想[8]。醫(yī)院的績效戰(zhàn)略地圖主要是以自身的戰(zhàn)略目標(biāo)與發(fā)展規(guī)劃為出發(fā)點，細分績效目標(biāo)實現(xiàn)的各環(huán)節(jié)流程和規(guī)范，反向沿著因果鏈條，進行績效管控的過程[9]。醫(yī)院沿著戰(zhàn)略地圖方向，調(diào)整和完善績效管理的六大環(huán)節(jié)，以員工學(xué)習(xí)與成長目標(biāo)為基礎(chǔ)，通過理順醫(yī)院內(nèi)部流程，以提高內(nèi)部運行效率和工作效率，不斷提高患者滿意度，提高醫(yī)院服務(wù)能力，實現(xiàn)管理升級。

3.4 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)

績效管理涉及的考核指標(biāo)項目眾多，這對醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)水平和協(xié)同效率提出了很大的要求。建立績效管理信息平臺，耦合績效管理系統(tǒng)與醫(yī)務(wù)管理、護理管理、行政管理和后勤管理業(yè)務(wù)，將HIS、PACS、LIS、RIS、EMR與財務(wù)、人事管理系統(tǒng)鏈接，以便獲取工作量數(shù)據(jù)。定期維護和更新手工導(dǎo)入的護理質(zhì)量、患者滿意度、學(xué)習(xí)與創(chuàng)新等定性指標(biāo)。同時設(shè)置績效風(fēng)險預(yù)警模塊，實時提醒異常因子以便調(diào)整方案。

[1] 張偉． 淺析企業(yè)績效管理與績效考核[J]． 中小企業(yè)管理與科技，2012（9）：31-32．

[2] 翁堅克． 醫(yī)院績效審計初探[J]． 中國總會計師，2011（11）：96-97．

[3] 陳曉玲． 基于A醫(yī)院績效管理現(xiàn)存問題的對策研究[J]． 企業(yè)改革與管理，2017（9）：219-223．

[4] 翟星，蘇維，吳皓，等． 以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效獎金計算及分配制度初探 [J]． 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（3）：500-501．

[5] 潘莉，劉曉星． 公立醫(yī)院獎金核算分配模式淺析[J]． 現(xiàn)代商業(yè)，2014（6）： 250．

[6] 吳劍，葉金松，高峰，等． RBRVS評估系統(tǒng)在醫(yī)師績效管理中的實踐和體會 [J]． 中國醫(yī)院，2013，17（2）：49-51．

[7] 邢明，易利華． 平衡計分卡在醫(yī)院管理中應(yīng)用的研究綜述[J]． 中國醫(yī)院，2010，14（1）：77-79．

[8] 蔡毅 ． 如何化戰(zhàn)略為行動[J]． 企業(yè)管理，2010（3）：70-71．

[9] 劉運國，黃芳． BSC在醫(yī)院績效評價中的應(yīng)用研究—基于廣東ZY 醫(yī)院的案例 [J]． 財會通訊，2011（11）：9-14．

The Research on Performance Management Reform in Public Hospital—Based on the Case of A Hospital

CHEN Xiaoling The Office, Ningde Municipal Hospital, Ningde Fujian 352100, China

A hospital is facing an important issue of management upgrading with the development. Combined with the spirit of the Medical and Health System’s reform and the problems exisiting in performance management, the author put performance management reform practice as a breakthrough point. Firstly, RBRVS Theory and Balanced Scorecard Theory were used to set up an effective hospital performance appraisal system; secondly, post evaluations were exerted to construct an effective performance appraisal system; thirdly, a core staff performance appraisal system was built based on Management by Objectives Theory. The author designed the performance management framework of A hospital, thinking about the measures to promote the implementation of the reform. In this paper, an operational,effective and hospital’s strategical guided performance management was explored, which required organizing a Performance Management Committee, drawing a performance strategy map and optimizing the hospital information system.

public hospital; performance management; reform; research;thinking

R197

A

1674-9316（2017）21-0015-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．008

寧德市醫(yī)院辦公室，福建 寧德 352100