如何進一步提高病案統(tǒng)計信息服務質量

王連鶴

摘要：本文從病案統(tǒng)計信息服務中的各個環(huán)節(jié)入手，提出了一系列完善病案統(tǒng)計信息服務質量的措施，并形成長效機制。文章分別從加強自身素質的提升、規(guī)范完善工作流程、全面提高服務質量這三大方面進行詳細的論述。通過個體人員素質的提升、科室人員相互協(xié)作、外出學習和借鑒一系列的管理措施的實施，不斷完善和提高病案統(tǒng)計信息服務的質量，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展做出貢獻。

關鍵詞：病案統(tǒng)計 統(tǒng)計 信息化

病案詳細記錄了患者的個人信息、病情、所做的檢查和報告等信息，也是醫(yī)院教研、醫(yī)療糾紛的處理和患者復診的最原始憑證。隨著近年來新的醫(yī)改方案不斷深入和患者自我保護意識的不斷增強，醫(yī)院病案統(tǒng)計信息服務的質量日益得到重視。但是，病案管理人員素質參差不齊，病案管理的過程中也缺乏完善的工作流程，加之醫(yī)院本身對病案室的投入不多等因素，醫(yī)院的病案統(tǒng)計信息服務質量仍然有很大的提升空間。針對這些現狀，我院提出了多項病案質量安全風險防范管理措施。

一、加強自身素質提升

1.個體人員方面

一般來說，病案統(tǒng)計人員的素質參差不齊。主要原因有二，其一，病案學作為一門邊緣學科其相關教育體系并不夠完善，且學科的歷史相對較短，并不像醫(yī)學或者理學等學科發(fā)展成熟。另一方面是每個醫(yī)院對于病案統(tǒng)計信息服務的重視程度也不同。但是，病案科的工作與外界接觸較多，且需求多樣化，這將對病案處的工作人員的素質提出了更高層次的要求。所以醫(yī)院要對病案處的個體人員進行規(guī)范化的培訓，重點完善病案管理的知識和相關的法律法規(guī)的培訓。

2.科室人員相互合作

因為病案管理工作并非由一項一項相互獨立的工作組成，而是一個整體，環(huán)環(huán)相扣。病案管理的工作主要包括病案的輸入、病案的編目、病案的借閱、數據的統(tǒng)計這幾大類。在實際的工作中病案科的人員就是一個團隊，團隊的核心就是協(xié)同合作，合作才能達到團隊最大的工作效率?？剖胰藛T相互合作，相互檢查，相互監(jiān)督，在工作中同時設立監(jiān)督小組輪流核查每天完成的工作任務，在工作過程中若發(fā)現問題，及時指出并改正，可以切實提高病案統(tǒng)計信息服務質量。

3.外出學習、借鑒

對于如何管理病案信息、利用病案信息和提高病案統(tǒng)計信息服務質量每個醫(yī)院都有不同的管理辦法，并在實踐中不斷完善。有實踐證明，在病案統(tǒng)計工作中施行病案首頁信息的校驗功能和績效考核能明顯提高患者基本信息、醫(yī)療信息、住院費用信息的完整率，進而促進病案統(tǒng)計工作質量的不斷提升。所以，外出學習、借鑒可以借他山之石，將他人的經驗和做法結合自身的實際情況，提出新的措施推動本院的工作。

二、規(guī)范完善工作流程

由于醫(yī)院對于病案統(tǒng)計信息服務的管理不夠規(guī)范，管理制度不夠健全，加上個別臨床醫(yī)生對于病例的書寫不重視，書寫潦草且沒有邏輯性，病案首頁信息和主述與實際情況不符等情況的存在，都容易為理療糾紛埋下隱患。針對以上問題，結合實際，制定完善的工作流程。具體如下：

1.嚴格落實病案回收制度

嚴格落實并按回收制度：病人出院后，病案必須在48小時內提交，包括死亡病案。病案室與其他臨床科室接收病案時均要仔細核對，主要檢查并核對病案的完整性和病案首頁信息的填寫情況，確認無誤后簽字?？偠灾贫鹊闹贫ㄔ谟诼鋵?，落實的手段在于考核。在完善制度加強管理的同時也要加大考核力度，才能更好的落實并按回收制度。

2.及時病案裝訂、信息輸入、上架入庫

病案室必須在病案回收后的第二天整理裝訂，錄入信息并歸檔完畢。若患者本人或其家屬或代理人要求復印病案，應先準備好相關材料并向醫(yī)院提交申請。申請通過后將所需的病案取出并在申請人在場的情況下復印病案，確認無誤后，加蓋醫(yī)院的證明印記，并及時收回病案。定期清查未歸檔的病案，記錄名單和對應的科室，及時催還。對于違反制度的工作人員提出嚴肅批評。

3.準確的數據分析

隨著如今計算機技術的發(fā)展，醫(yī)院也實現了信息化的管理模式，紙質病案和電子病案均需要采集，保證錄入信息的準確性、真實性、一致性才能保證電子病案和紙質病案具有同等的法律效力。所以，定期對電子病案和紙質病案的數據進行審核，發(fā)現病案內容不一致或數據存在缺陷及時核對并更正，強化對電子病案信息系統(tǒng)的應用，減少錯誤和缺陷數據。

三、全面提高服務質量

1.建立完善的數據庫

建立完善的數據庫，重點在于“完善”二字，一方面是要最大限度的減少丟失病例的數量，另外—方面則是盡可能保證病例中各項信息的完整性。但是信息的完善要建立在真實的基礎上，建立完善的數據庫才能更好的為醫(yī)院的發(fā)展起到推動作用。

2.為臨床科室提供信息服務

病案作為醫(yī)生診治疾病的實錄它具有高度的科學性和可靠性，病案統(tǒng)計信息服務包括：病案的回收、裝訂、錄入、核對、上架、復印、借閱。其中，病案人員會將大部分時間花在回收病案、復印病案和借閱病案上，完善的病案信息庫可以及時為臨床科室提供信息服務。

3.為醫(yī)院領導及職能部門提供信息服務

我院病案質量已經納入各科主任、臨床醫(yī)師績效考核的一項指標，旨在提高病案統(tǒng)計信息服務的質量，杜絕醫(yī)生在病案書寫中可能存在的“不準確、不真實、不完整”的現象。病案統(tǒng)計績效考核的內容主要包括病案缺頁缺項、延時歸檔、違規(guī)復印、違規(guī)私藏等，所以完整而準確的病案數據庫可以及時地為醫(yī)院領導及職能部門提供信息服務，也可以為臨床科室績效考核定期發(fā)布相關數據，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

總而言之，病案涉及到醫(yī)療、法律、教學、科研等多個領域，通過分析病案統(tǒng)計信息服務中存在的問題，結合實際提出多項病案質量安全風險防范管理措施，嚴格落實到醫(yī)院的各項工作中去，并形成長效機制。在病案統(tǒng)計信息服務的工作中，通過不斷加強個體人員素質的提升、科室人員之間相互協(xié)作、外出學習借鑒、嚴格落實病案回收制度、及時病案裝訂、及時信息輸入、及時上架入庫、準確的數據分析、全面提高服務質量等一系列措施，能進一步提高病案統(tǒng)計信息服務的質量，為醫(yī)院的長期發(fā)展打好基礎，也有益于維持和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關系。相信隨著制度的完善和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，病案統(tǒng)計信息服務的質量會越來越好。endprint