腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌的特點(diǎn)分析

余清平，韋友龍，余澤謙，葛京平

·論 著·

腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌的特點(diǎn)分析

余清平1，韋友龍1，余澤謙1，葛京平2

目的探討腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌的臨床、影像學(xué)、病理學(xué)、治療及預(yù)后等。方法對l例腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌病例進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果本例體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤，無臨床癥狀；雙腎CT及核磁共振檢查示腫瘤巨大，但無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；病理檢查：光學(xué)顯微鏡下見腫瘤無包膜，瘤細(xì)胞成梭形，排列成管狀，漂浮于黏液樣基質(zhì)中;免疫表型：小管狀和梭形細(xì)胞顯示CK8/18(+)、Viminten陽性。病理診斷為腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌。手術(shù)切除后隨訪半年未見復(fù)發(fā)。結(jié)論腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌是一類較罕見的低度惡性腎上皮性腫瘤，預(yù)后較好。

腎腫瘤；黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌；診斷；治療；預(yù)后

1997年Maclennan等[1]首次報(bào)道了腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSCC)，期間對此疾病一直存在模糊的認(rèn)識(shí)，直到2004年才被WHO正式命名為MTSCC[2]，迄今為止，全世界報(bào)告百余例，國內(nèi)報(bào)道約20余例[3]。解放軍第454醫(yī)院于2016年10月收治1例MTSCC，現(xiàn)將該腫瘤的臨床、影像、病理、治療及預(yù)后特點(diǎn)分析結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男，21歲, 于解放軍第454醫(yī)院體檢中偶然發(fā)現(xiàn)右腎占位，病程中患者無明顯臨床癥狀。查體：神清，檢查合作，體型偏瘦，心肺檢查正常，腹部略為凹陷，腹部無壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，兩腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血時(shí)間、心電圖及胸部CT均正常，B超示：右腎體積增大，腎后半部實(shí)質(zhì)部見實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，大小約13.0 cm×8.6 cm×8.2 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)部欠均勻，CDFI觀血供信號(hào)豐富，團(tuán)塊上達(dá)腎上腺區(qū)，內(nèi)達(dá)下腔靜脈旁，腎靜脈未見栓塞。肝、膽、胰脾及左腎未見異常。CT及磁共振檢查均提示：右腎占位病變，惡性腫瘤不排除。故在全麻下行經(jīng)腹部右腎腫瘤根治性切除，術(shù)中完整切除腫瘤，未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。隨訪半年未見腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2方法 采用10%的中性甲醛固定切除的標(biāo)本，脫水機(jī)脫水，石蠟包埋，常規(guī)厚度切片，HE染色，光鏡檢查后，進(jìn)行免疫組化檢查，采用Envins法抗體進(jìn)行標(biāo)記檢查，按照說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1影像學(xué)檢查 CT示：平掃見右腎見一巨大等低密度腫塊影，密度不均，內(nèi)見片狀稍低密度影，邊界尚清，大小約13.7 cm×8.7 cm×8.5 cm，右腎實(shí)質(zhì)受壓偏于一側(cè)，肝右葉明顯受壓移位(圖1)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶內(nèi)見明顯強(qiáng)化增粗迂曲的血管影，靜脈期明顯持續(xù)不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見無強(qiáng)化及輕度強(qiáng)化低密度區(qū)，延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，低密度區(qū)域明顯縮小，密度區(qū)域一致。肝臟、膽囊、胰腺及脾臟未見明確異常密度影，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)影，腹腔未見明顯積液(圖2)。腎磁共振檢查示：右腎見一巨大腫塊影，邊界尚清，大小約10.1 cm×8.0 cm×13.7 cm，右腎實(shí)質(zhì)受壓偏于一側(cè)，肝右葉明顯受壓移位，T1WI大部分呈低信號(hào)，內(nèi)見多發(fā)斑片更低信號(hào)(圖3)，T2WI大部分呈高信號(hào)，內(nèi)見多發(fā)條索、條片樣等低信號(hào)，并見多個(gè)流空血管影(圖4)，DWI示病灶局部見斑片樣高信號(hào)，余未見明確異常。影像學(xué)診斷：右腎巨大腫塊，考慮嗜酸細(xì)胞大腺瘤可能，惡性腫瘤待排。

圖1腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌CT平掃影像

圖2腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌CT增強(qiáng)掃描

圖3腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌磁共振檢查T1WI

圖4腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌磁共振檢查T2WI

2.2病理檢查 切除腫瘤組織，見腫瘤位于腎中下極，并向后向上生長，巨檢標(biāo)本大小約16 cm×10 cm×7 cm大小，切面呈灰白色，質(zhì)地軟，膨脹性生長，光學(xué)顯微鏡下見腫瘤無包膜，瘤細(xì)胞成梭形，排列成管狀，漂浮于黏液樣基質(zhì)中，黏液樣基質(zhì)量大(圖5a)，單個(gè)瘤細(xì)胞體積較小，呈卵圓形(圖5b)。免疫標(biāo)記瘤細(xì)胞：CKpan(-)、CK8/18(+)、S-100(-)、SMA(+)、Desmin(-)、CD34(部分+)、Vimentin(+)、HMB45(-)、CD99(+)、Ki-67(+<10%)，特別有意義的是：免疫組化中CK8/18(+)、Viminten陽性。病理診斷為腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌。

a:圖示瘤細(xì)胞成梭形，排列成管狀，漂浮于黏液樣基質(zhì)中，黏液樣基質(zhì)量大；b：圖示單個(gè)瘤細(xì)胞體積較小，呈卵圓形

圖5腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌光學(xué)顯微鏡下病理表現(xiàn)(HE ×100)

3 討 論

3.1臨床特點(diǎn) 最初于1997年Maclennan等[1]發(fā)現(xiàn)此病病理特點(diǎn)與以往腎癌有所不同，但一直認(rèn)為是腎癌的一種亞型，隨著對此病的報(bào)道逐漸增多以及發(fā)現(xiàn)此病的特殊性，逐步被人們所重視。2004年由WHO命名為：腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌。文獻(xiàn)報(bào)道中該瘤發(fā)病在各個(gè)年齡段，男女發(fā)病都有報(bào)道，以成年女性居多，發(fā)病年齡多在青春期后，以中老年人多見[4]。這些患者往往無明顯癥狀，多數(shù)為偶發(fā)性，部分患者可有腰痛、尿路感染、肉眼血尿和合并腎結(jié)石等。本例患者腫瘤大至13 cm，無任何癥狀，在體檢偶然發(fā)現(xiàn)，由于該腫瘤生長位置處在右腎后部，腫瘤主要向后向上生長，故查體未觸及腫塊，目前人們健康體檢意識(shí)增強(qiáng)，體檢人數(shù)逐年增加，這就更突顯查體的重要性，查體認(rèn)真仔細(xì)，可以發(fā)現(xiàn)問題，增加體檢陽性檢出率，從而顯示出體檢的重要性；醫(yī)療設(shè)備的檢查有局限性并不能完全代替醫(yī)生的體格檢查，醫(yī)生還是需要認(rèn)真對待每位患者進(jìn)行仔細(xì)查體，能發(fā)現(xiàn)輔助檢查不能發(fā)現(xiàn)的問題，從而為臨床診斷提供良好的依據(jù)。

3.2影像學(xué)特點(diǎn) ①靜脈腎盂造影：根據(jù)腫瘤大小及位置的不同部分患者可能出現(xiàn)腎盂及輸尿管不顯影、腎盂腎盞受壓變形或造影顯示是正常。②超聲檢查：可顯示為混合型回聲或低回聲，也可為高回聲，腫瘤血流可為少血流，也可為高血流或星點(diǎn)狀血流，沒有特異性，但共同點(diǎn)是腫瘤境界清楚，似有包膜。③CT表現(xiàn)：腫瘤密度欠均勻，時(shí)呈現(xiàn)等密度軟組織腫塊。腫瘤體積小的位于腎內(nèi)，大體積時(shí)可向腎外膨脹。有時(shí)見環(huán)形假包膜。增強(qiáng)掃描后腫瘤呈現(xiàn)輕度強(qiáng)化，程度低于其他腫瘤(透明細(xì)胞癌等)。④核磁共振檢查表現(xiàn)：一般大多數(shù)腫瘤T1WI為等高信號(hào)，T2WI為高低混雜信號(hào)，也可為實(shí)性低信號(hào)。大多數(shù)腫瘤在正相、反相及水相均為高信號(hào)，少數(shù)為等信號(hào)，脂相呈低信號(hào)；DWI多數(shù)呈現(xiàn)為高信號(hào)，少數(shù)為低信號(hào)。比較有特點(diǎn)的是腫瘤包膜，在T2WI上表現(xiàn)為環(huán)形的低信號(hào)帶。以往常診斷為梭形細(xì)胞癌(肉瘤樣)或不能分類的癌[5]。影像學(xué)檢查為低密度影，囊實(shí)性，多會(huì)考慮良性病變。

3.3病理特點(diǎn) 該腫瘤腫瘤多位于腎實(shí)質(zhì)髓質(zhì)內(nèi)，呈結(jié)節(jié)狀腫塊，無包膜，向外突出，腫瘤體積一般較大，對正常腎有擠壓，但往往有一定的邊界，腫瘤質(zhì)地韌，灰白色粘滑狀。鏡下特點(diǎn)為細(xì)胞呈梭形細(xì)胞，排列呈小管狀、漂浮在黏液樣間質(zhì)中。該腫瘤的具有代表性的病理學(xué)特點(diǎn)為，細(xì)胞成梭形、排列呈小管狀和黏液樣間質(zhì)[6]。這3種形式比例在不同腫瘤有所不同，有時(shí)黏液間質(zhì)內(nèi)有漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，有時(shí)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，有時(shí)透明細(xì)胞似腎透明細(xì)胞癌，需要免疫組化鑒別。一般低級(jí)別的MTSCC，瘤細(xì)胞核呈圓形、核仁不明，核分裂象少見。高級(jí)別的MTSCC，細(xì)胞核大，核仁明顯，核分裂象多見[7]，往往缺乏經(jīng)典的管狀結(jié)構(gòu)和黏液樣間質(zhì)，有時(shí)合并大片凝固性壞死。需免疫組化進(jìn)一步鑒別。根據(jù)管狀、梭形和黏液成分的不同比例，提出該腫瘤可分為經(jīng)典型與黏蛋白缺乏型2型。本例屬于經(jīng)典型，可見等量的小管狀及梭形結(jié)構(gòu)穿插于黏液樣間質(zhì)內(nèi)。

免疫組化特征：多數(shù)MTSCC表達(dá)CK7、CKl8、AMACR、CK7、EMA、RCCMarker和CKl9陽性及遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞的分子標(biāo)志物呈陽性[8-9]，如AEl/AE3、EMA、Vimentin及PNA陽性，而近曲小管分化的有的標(biāo)志物是陰性，例如：CDl5、CDlo及villin。但也有近曲小管相關(guān)的標(biāo)志物呈陽性表達(dá)率達(dá)，例如：AMACR。為此針對MTSCC的起源目前說法不一，根據(jù)形態(tài)學(xué)及免疫組化等綜合考慮，大多文獻(xiàn)支持其來源于遠(yuǎn)端腎單位或Henle襻[10-12]。本組病理報(bào)告為：右側(cè)腎惡性腫瘤，考慮為黏液小管狀和梭形細(xì)胞癌(約16 cm×10 cm×7 cm大小)，輸尿管切緣未見癌細(xì)胞殘留。免疫標(biāo)記瘤細(xì)胞：CKpan(-)、CK8/18(+)、S-100(-)、SMA(+)、Desmin(-)、CD34(部分+)、Vimentin(+)、HMB45(-)、CD99(+)、Ki-67(+<10%)。從我院該患者免疫組化來看CK8/18(+)符合 MTSCC診斷，Vimentin(+)提示可能來源與遠(yuǎn)端腎小管。

3.4治療方案及預(yù)后 本例隨訪時(shí)間短，僅僅是半年，半年內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，結(jié)合查閱復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示MTSCC為低度惡性腫瘤，該腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)概率較小，預(yù)后較好[13]，本例雖然腫瘤大小為13.7 cm×8.7 cm×8.5 cm，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無腎上腺及其他器官轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除是治療該疾病的較好方案，一般腫瘤小于4 cm，根據(jù)腫瘤位置，若處于腎兩極或呈外生性生長時(shí)可行腎部分切除，若腫瘤大于4 cm可行根治性腎切除術(shù)，如能行后腹腔鏡腫瘤根治術(shù)最好，這是由于微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期血清中細(xì)胞因子變化不大[14]，與開放手術(shù)比較術(shù)后恢復(fù)快，本例由于腫瘤過大，為安全期間行開放手術(shù)，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤向周圍組織浸潤、粘連，或有附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以考慮術(shù)前行腎動(dòng)脈灌注栓塞，3～5 d后手術(shù)可以減少術(shù)中出血，減少腫瘤細(xì)胞經(jīng)腎靜脈轉(zhuǎn)移的可能以及有利手術(shù)切除等[15]，本例術(shù)前CT分析與周圍無粘連，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度不大，故術(shù)前未行灌注栓塞治療。至于術(shù)后的輔助治療方案，一般根據(jù)患者腫瘤大小及臨床分期等綜合考慮，目前沒有定論。國內(nèi)有報(bào)道術(shù)后行干擾素聯(lián)合白介素-2治療3個(gè)月來減少腫瘤復(fù)發(fā)，但報(bào)道例數(shù)較少，未做大樣本分析，患者是否獲益還沒有定論。手術(shù)切除腫瘤后預(yù)后總體良好，至目前為止報(bào)道例數(shù)最多的是Eble等[2]報(bào)告29例MTSCC僅行手術(shù)治療，術(shù)后臨床隨訪到3年沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。但目前也有散在報(bào)道術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移并致死的報(bào)道。Rakozy等[16]報(bào)道1例于術(shù)后48個(gè)月因“癌性胸膜炎、呼吸衰竭”死亡；位志峰等[17]于2012年報(bào)道了國內(nèi)首例MTSCC 致死的病例，其伴有全身多處轉(zhuǎn)移，于術(shù)后3個(gè)月因多臟器衰竭死亡。這些患者病理特點(diǎn)為：核大異型，深染，核仁及核分裂象易見或者肉瘤樣分化，病理顯示應(yīng)該合并其他腫瘤細(xì)胞成分，這提示預(yù)后差，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對術(shù)前發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可考慮予舒尼替尼治療[18]，至于術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，有文獻(xiàn)報(bào)道采用靶向藥物治療，取得一定的療效[19]。根據(jù)MTSCC核分級(jí)進(jìn)行分類對治療具有一定的指導(dǎo)意義，對于較高的Fuhrman 核分級(jí)或者肉瘤樣分化的病例，可能表現(xiàn)出侵襲性的生物學(xué)行為，組織學(xué)檢查是具有混合細(xì)胞成份，這些患者術(shù)后需要進(jìn)行輔助治療。

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Clinicalfeaturesofrenalmucinoustubularandspindlecellcarcinoma

YU Qing-ping1,WEI You-long1,YU Ze-qian1,GE Jing-ping2

(1.DepartmentofUrology,the454thHospitalofPLA,Nanjing210002,Jiangsu,China；2.DepartmentofUrology,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,PLA，Nanjing210002,Jiangsu,China)

AbstractObjectiveTo investigate the clinic, imaging, pathology, treatment and prognosis of renal mucinous tubular and spindle cell carcinoma (MTSCC).MethodsThe clinic and follow-up data of one patient with MTSCC were analyzed, and clinical features, diagnosis and treatments of MTSCC were discussed combining with literature.ResultsThe right kidney tumor was found without clinical symptoms in this case. Double kidney CT and MRI showed a huge tumor, but there was no retroperitoneal lymph node metastasis. Pathological examination: the tumor showed no capsule under the optical microscope. The tumor cells were spindle shaped, arranged in tubes and floated in the mucus-like matrix. Immunophenotype: tubular and spindle cells showed CK8/18(+) and Vimentin positive. The pathological diagnosis was mucinous tubular and spindle cell carcinoma of the kidney. No recurrence was observed after six months.ConclusionMucinous tubular and spindle cell carcinoma of the kidney is a rare and low-grade malignant renal epithelial tumor with good prognosis.

Kidney neoplasma; Mucinous tubular and spindle cell carcinoma; Characteristic analysis; Treatment; Prognosis

R737．11

A

1672-271X(2017)05-0488-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.010

2017-05-22;

2017-07-15)

(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

1.210002 南京，解放軍第454醫(yī)院泌尿外科；2.210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科

葛京平，E-mail:GJP-doctor@qq.com

余清平，韋友龍，余澤謙,等.腎黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌的特點(diǎn)分析[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(5):488-491.