內(nèi)膜刺激對于薄型子宮內(nèi)膜患者冷凍胚胎移植結(jié)局的影響

朱穎春，劉景瑜，宋天然，王 玢，賀方方，孫海翔

·論 著·

內(nèi)膜刺激對于薄型子宮內(nèi)膜患者冷凍胚胎移植結(jié)局的影響

朱穎春，劉景瑜，宋天然，王 玢，賀方方，孫海翔

目的評估內(nèi)膜刺激對于薄型子宮內(nèi)膜患者的冷凍胚胎移植結(jié)局的影響。方法回顧性分析157周期移植優(yōu)質(zhì)冷凍胚胎的薄型子宮內(nèi)膜患者臨床資料，將上述周期分為內(nèi)膜刺激組和非內(nèi)膜刺激組。內(nèi)膜刺激組60個周期的患者于胚胎移植周期前一周期對內(nèi)膜進(jìn)行刺激；非內(nèi)膜刺激組97個周期的患者于胚胎移植周期前一周期未行內(nèi)膜刺激。比較2組臨床妊娠率、著床率、異位妊娠率以及早期流產(chǎn)率。結(jié)果內(nèi)膜刺激組和非內(nèi)膜刺激組比較, 臨床妊娠率(61.67%vs52.58%)、著床率(44.34%vs41.88%)有所提高，異位妊娠率(2.70%vs3.92%)、早期流產(chǎn)率(8.11%vs17.65%)有所降低，但以上指標(biāo)的差異均不具統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論內(nèi)膜刺激對于薄型子宮內(nèi)膜患者冷凍胚胎移植的妊娠率、著床率有提高的趨勢，異位妊娠率、早期流產(chǎn)率有降低的趨勢。

內(nèi)膜刺激；薄型子宮內(nèi)膜；妊娠結(jié)局；子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，它與內(nèi)膜厚度、形態(tài)、容受性分子等息息相關(guān)[1]。子宮內(nèi)膜的容受性與胚胎移植的結(jié)局有著密不可分的聯(lián)系。研究表明，薄型子宮內(nèi)膜者較子宮內(nèi)膜厚者，更難獲得良好妊娠結(jié)局[2]。人類輔助生育技術(shù)周期中，薄型子宮內(nèi)膜是一直困擾臨床醫(yī)師的一個問題，大部分的治療方法對于薄型子宮內(nèi)膜效果并不明顯[3]。有學(xué)者認(rèn)為對內(nèi)膜進(jìn)行機械性刺激，可以改善子宮內(nèi)膜的容受性，促進(jìn)胚胎著床[4-5]。一般各中心對于薄型子宮內(nèi)膜的定義不同，有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度最好能達(dá)到或超過8 mm[6]，本中心也采用此標(biāo)準(zhǔn)，將<8 mm的內(nèi)膜定義為薄型子宮內(nèi)膜。本研究對在本中心進(jìn)行復(fù)蘇周期胚胎移植的157例薄型子宮內(nèi)膜患者進(jìn)行回顧性分析，探討子宮內(nèi)膜刺激對薄型子宮內(nèi)膜患者的胚胎移植后妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究納入2015年4月9日至2016年9月27日移植冷凍胚胎的薄型子宮內(nèi)膜患者157周期(來自157例患者)，年齡22～45歲，平均32.13歲。分為內(nèi)膜刺激組(60個周期的患者)和非內(nèi)膜刺激組(97個周期的患者)，2組患者的基本特征(年齡、不孕年限、囊胚所占比例、移植胚胎個數(shù)、內(nèi)膜厚度)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入條件：①月經(jīng)周期28～30 d，自然周期監(jiān)測有排卵；②移植前內(nèi)膜厚度為5.5～7.5 mm(為方便觀測與記錄，本中心常規(guī)將所測量值進(jìn)行舍入，小數(shù)點后第一位為8、9、0、1、2常規(guī)計作0，3、4、5、6、7常規(guī)計作5)；③移植1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎；④內(nèi)膜刺激組與非內(nèi)膜刺激組為同一天移植的患者，排除手術(shù)操作者及手術(shù)其他未知因素造成的影響；⑤在本中心的檢查和治療周期超聲均未發(fā)現(xiàn)宮腔粘連及宮腔占位等內(nèi)膜異常情況，病史中也未發(fā)現(xiàn)如子宮內(nèi)膜癌、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜結(jié)核等子宮內(nèi)膜性疾病。超聲觀察來自2位超聲醫(yī)師，執(zhí)行同一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。超聲儀器采用GE公司生產(chǎn)的voloson.e，均使用腔內(nèi)探頭RIC5-9W-RS進(jìn)行觀察。

表1移植冷凍胚胎的薄型子宮內(nèi)膜患者基本特征比較

指標(biāo)內(nèi)膜刺激組(n=60)非內(nèi)膜刺激組(n=97)P值年齡(歲)3272±5653176±5210279不孕年限(年)398±317388±2910840囊胚所占比例(%)257731670356移植胚胎個數(shù)(個)176±044165±0480152內(nèi)膜厚度(mm)724±030720±0480563

1.2方法 內(nèi)膜刺激組60個周期的患者于胚胎移植周期前一周期的月經(jīng)第12、20天使用一次性使用S型宮腔組織吸引管(上海家寶醫(yī)學(xué)保健科技有限公司生產(chǎn)，TY-C3/30-1S型)對內(nèi)膜分別進(jìn)行輕微抽吸刺激；非內(nèi)膜刺激組97個周期的患者于胚胎移植周期前一周期未行內(nèi)膜刺激。分別記錄2組患者的臨床妊娠率、著床率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，使用χ2檢驗及Fisher精確檢驗評估2組妊娠結(jié)局有無差異。因異位妊娠例數(shù)少，異位妊娠率采用Fisher精確檢驗，臨床妊娠率、著床率、早期流產(chǎn)率的比較均采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

157周期薄型子宮內(nèi)膜患者移植冷凍胚胎的妊娠結(jié)局為：臨床妊娠率為56.05%(88/157)，著床率為42.86%(114/266)，異位妊娠率為3.41%(3/88)，早期流產(chǎn)率為13.64%(12/88)。內(nèi)膜刺激組和非內(nèi)膜刺激組在臨床妊娠率、著床率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2薄型子宮內(nèi)膜患者冷凍胚胎移植臨床結(jié)局比較(%)

指標(biāo)內(nèi)膜刺激組(n=60)非內(nèi)膜刺激組(n=97)P值臨床妊娠率616752580265著床率443441880691異位妊娠率2703921000?早期流產(chǎn)率81117650198?采用Fisher精確檢驗

3 討 論

自人類輔助生育技術(shù)廣泛應(yīng)用于不孕癥的治療開始，子宮內(nèi)膜容受性對于胚胎種植的重要性一直都被普遍認(rèn)可。子宮內(nèi)膜容受性與子宮內(nèi)膜的厚度明顯相關(guān)[7-8]。薄型子宮內(nèi)膜更難獲得良好妊娠結(jié)局。已有文獻(xiàn)報道,對于B超顯示回聲紊亂及異常增厚的子宮內(nèi)膜,在移植前進(jìn)行機械刺激能顯著提高移植周期的胚胎著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率[9]，移植前行內(nèi)膜刺激術(shù)也能顯著提高反復(fù)著床失敗的患者移植周期的胚胎著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率[4]。一般認(rèn)為機制如下：內(nèi)膜刺激造成了子宮內(nèi)膜的局部損傷，促進(jìn)白介素(IL)、表皮生長因子(epidermal growth factor, EGF)等細(xì)胞因子的分泌，有利于胚胎著床[10-11]；子宮內(nèi)膜的局部損傷也觸發(fā)了局部的炎癥反應(yīng)，釋放炎性遞質(zhì)，使巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1β(macrophage inflammatory protein-1β,MIP-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等表達(dá)增加，活化巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等[12]，胚胎的著床、發(fā)育是生殖免疫促炎和抑炎因子變化平衡的過程，在胚胎的種植窗，促炎因子促進(jìn)胚胎粘附、侵入、著床，并促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮內(nèi)膜，促進(jìn)血管生成，增加子宮內(nèi)膜血流灌注[13-14]，清除不規(guī)則的子宮內(nèi)膜，刺激子宮內(nèi)膜修復(fù)生長；內(nèi)膜刺激能引起子宮內(nèi)膜中的部分基因的上調(diào)和下調(diào)，從而提供了胚胎種植必備的基因表達(dá)[15]。

本中心研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)并不完全一致。薄型內(nèi)膜患者，從數(shù)值看，經(jīng)過內(nèi)膜刺激的患者較未經(jīng)過內(nèi)膜刺激的患者，臨床妊娠率和著床率有所升高，且異位妊娠率、早期流產(chǎn)率有所下降，但并未發(fā)現(xiàn)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。行內(nèi)膜刺激的指征并非僅為薄型子宮內(nèi)膜，也包括反復(fù)種植失敗、內(nèi)膜粘連分離術(shù)后、免疫因素不孕等。同時根據(jù)患者的綜合情況、意愿以及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，移植前較大比例內(nèi)膜厚度<8 mm的患者當(dāng)前周期選擇不移植、調(diào)整方案期待內(nèi)膜厚度至8 mm后再移植。而有些患者刺激前內(nèi)膜厚度<8 mm，刺激后移植前內(nèi)膜厚度≥8 mm，并未列入研究范圍。本研究為排除手術(shù)操作者及手術(shù)其他未知因素造成的影響，要求內(nèi)膜刺激組與非內(nèi)膜刺激組為同一天移植的患者，但實際移植日未必能夠同時入組2組患者。即在有內(nèi)膜刺激的患者的當(dāng)天未必同時有非內(nèi)膜刺激的患者，反之亦然。故總共入組157個薄型內(nèi)膜移植周期，其中研究組60個，對照組97個，數(shù)據(jù)總量較小，對統(tǒng)計結(jié)果有一定的影響。雖然研究結(jié)果差異并無顯著統(tǒng)計學(xué)意義，但臨床觀察經(jīng)過內(nèi)膜刺激，薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠結(jié)局仍有變化，妊娠及著床率在數(shù)值上有所提高，因此會繼續(xù)對這樣的患者進(jìn)行干預(yù)，以期待改善其妊娠結(jié)局。在后期的研究中，會逐漸增加樣本量，延長觀察時間，完善和修訂試驗條件和試驗方法。

國內(nèi)外已有試驗提示內(nèi)膜刺激的時間點和次數(shù)對臨床結(jié)局存在影響：Barash等[4]的試驗中，于移植周期前一周期的第8、12、22、26天分別給予內(nèi)膜刺激，臨床妊娠率和種植率都有顯著增加；Karimzadeh等[5]的試驗中，于移植周期前一周期的第21～26天給予1次內(nèi)膜刺激，臨床妊娠率和種植率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；李先蓮[16]的試驗提示移植周期月經(jīng)3～5 d刺激子宮內(nèi)膜可以增加移植胚胎的著床率；Nastri等[17]的研究認(rèn)為取卵日行內(nèi)膜刺激會降低臨床妊娠率。本研究中，出于月經(jīng)來潮子宮內(nèi)膜重新生長對由刺激造成的損傷進(jìn)行修復(fù)的考慮，內(nèi)膜刺激組60個周期的患者未選擇移植周期進(jìn)行內(nèi)膜刺激，而于移植周期前一周期進(jìn)行內(nèi)膜刺激。子宮內(nèi)膜在卵巢激素的作用下呈周期性變化。其中增生晚期(11～14 d)子宮內(nèi)膜腺體增生明顯，間質(zhì)細(xì)胞相互結(jié)合成網(wǎng)狀，組織水腫明顯，內(nèi)膜刺激可使局部產(chǎn)生炎性反應(yīng)，釋放細(xì)胞因子，可以促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞和血管的增生修復(fù)[18]，增加子宮內(nèi)膜的血流；分泌中期(20～23 d)是胚胎著床的時刻，也是所謂的“種植窗”，內(nèi)膜刺激可清除異常生長的子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜對外源性激素的敏感度增加，同時所引發(fā)的局部炎性反應(yīng)釋放的細(xì)胞因子增加了局部的巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的胚胎親和性、促進(jìn)“母胎對話”[18-19]，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞遷移[18]，使得子宮內(nèi)膜更適宜胚胎移植。故本研究選取月經(jīng)第12天(增生晚期)、20天(分泌中期)分別進(jìn)行內(nèi)膜刺激。文獻(xiàn)也提示內(nèi)膜刺激的部位和強度也可影響臨床結(jié)局：很多試驗采用清宮的方式實現(xiàn)內(nèi)膜刺激；Huang等[20]的試驗中，減少內(nèi)膜刺激的強度，宮腔鏡下于子宮后壁內(nèi)膜中線距宮底10～15 mm處行內(nèi)膜刺激；胡玥玥等[21]的試驗采用刮匙進(jìn)行淺搔刮，使用探針進(jìn)行輕刺激；李先蓮[16]的試驗采用內(nèi)膜采集器，在宮腔內(nèi)順時針旋轉(zhuǎn)，對內(nèi)膜產(chǎn)生均勻、輕微的刺激；林洪波[22]制作子宮內(nèi)膜微刺激修整裝置，刺激子宮內(nèi)膜的同時防止損傷子宮內(nèi)膜基底層。本研究在所選取的時間點使用一次性使用S型宮腔組織吸引管對內(nèi)膜分別進(jìn)行2次輕微抽吸刺激，并未使用宮腔鏡進(jìn)行可視化操作，也未引進(jìn)內(nèi)膜采集器等新器械，強度和部位也沒有量化。本研究內(nèi)膜刺激組和非內(nèi)膜刺激組在臨床妊娠率、著床率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能也與內(nèi)膜刺激的時間點、次數(shù)、強度、部位的差別有關(guān)。這些差別導(dǎo)致妊娠結(jié)局不同的原因，并沒有定論的科學(xué)理論支持，而對于上述條件的選擇，現(xiàn)階段也并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在之后的研究中，會對內(nèi)膜刺激的時間點、次數(shù)、強度、部位進(jìn)行對比，優(yōu)化內(nèi)膜刺激方案，并建立標(biāo)準(zhǔn)。

對于改善子宮內(nèi)膜容受性，仍有各種嘗試和研究，如雌孕激素補充改善子宮內(nèi)膜成熟延遲[23]、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)宮腔灌注[24]、他莫昔芬的應(yīng)用[25]、干細(xì)胞治療[26-27]等，都取得了一定的成果。是否能將這些方式與內(nèi)膜刺激結(jié)合起來，共同改善薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠結(jié)局，也是需要繼續(xù)探索的內(nèi)容。

本試驗結(jié)果，內(nèi)膜刺激對于薄型子宮內(nèi)膜患者冷凍胚胎移植的妊娠率、著床率有提高的趨勢，異位妊娠率、早期流產(chǎn)率有降低的趨勢，這對于尋找改善此類患者妊娠結(jié)局的方法具有一定意義。在臨床治療過程中，仍寄希望將內(nèi)膜刺激作為改善妊娠結(jié)局的方法之一，需要進(jìn)一步擴大臨床試驗樣本量，并細(xì)化內(nèi)膜刺激的時間點、次數(shù)、強度、部位，并將內(nèi)膜刺激與其他改善子宮內(nèi)膜容受性的方式相結(jié)合，以更好地應(yīng)用于臨床。

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Theoutcomesoffrozenembryotransferinpatientswiththinendometriumwithlocalstimulation

ZHU Ying-chun,LIU Jing-yu,SONG Tian-ran,WANG Bin,HE Fang-fang， SUN Hai-xiang

(ReproductiveMedicalCenter,DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210008,Jiangsu,China)

AbstractObjectiveThe paper evaluates the impacts of endometrial stimulation to thin endometrium in patients on frozen embryo transfer outcomes.MethodsRetrospective analysis of 157 cycles included in this study in which patients with thin endometrium were transferred with high quality division frozen embryos. The cycles were divided into endometrial stimulation group (experimental group) and the non-stimulation group (control group).Patients of Endometrial stimulation group (60 embryo transfer cycles) received Endometrial stimulation 1 week before transplantation. Patients of non-stimulation group (97 embryo transfer cycles) were treated without Endometrial stimulation. The clinical pregnancy rate, implantation rate, ectopic pregnancy rate and early abortion rate were compared between the two groups.ResultsClinical pregnancy rate (61.67%vs52.58%) and implantation rate (44.34%vs41.88%) increased in endometrial stimulation group than that in non-stimulation group, and ectopic pregnancy rate (2.70%vs3.92%) and early abortion rate (8.11%vs17.65%) decreased in endometrial stimulation group than that in non-stimulation group. However, the differences between the two groups were not statistically significant.ConclusionEndometrial stimulation for patients with thin endometrium had a tendency to improve pregnancy rate and implantation rate of frozen embryo transfer. Ectopic pregnancy rate and early abortion rate had a tendency to reduce. But based on the sample size and other factors, the difference between the two groups was not statistically significant. We need to expand the sample size, and refine the details for further discussion.

Endometrial stimulation; Thin endometrium; Outcomes of embryo transfer; Uterine receptivity

R711.6

A

1672-271X(2017)05-0477-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.007

2017-04-06;

2017-05-31)

(本文編輯：葉華珍; 英文編輯：王建東)

210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

孫海翔，E-mail:stevensunz@163.com

朱穎春，劉景瑜，宋天然，等.內(nèi)膜刺激對于薄型子宮內(nèi)膜患者冷凍胚胎移植結(jié)局的影響[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(5):477-480.