GnRH激動劑聯(lián)合小劑量HCG雙扳機(jī)對PCOS患者IVF-ET臨床結(jié)局的影響

李賽姣，周丹妮，尹太郎，徐望明，謝青貞，程丹，楊菁

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，湖北省輔助生育與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

GnRH激動劑聯(lián)合小劑量HCG雙扳機(jī)對PCOS患者IVF-ET臨床結(jié)局的影響

李賽姣，周丹妮，尹太郎，徐望明，謝青貞，程丹，楊菁*

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，湖北省輔助生育與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

目的比較使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)與 促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)聯(lián)合小劑量人絨毛膜促性腺激素(HCG)誘發(fā)排卵對多囊卵巢綜合征(PCOS)患者IVF-ET的臨床結(jié)局的影響。方法回顧性分析 120例促排卵后行IVF-ET的PCOS患者，分別使用GnRH-a 聯(lián)合2 000 U HCG(雙扳機(jī)組，31 例)、低劑量HCG(8 000 U，37例)以及10 000 U HCG(對照組，52例)誘導(dǎo)卵泡成熟，比較3組患者獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、可移植胚胎數(shù)及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率等并發(fā)癥。結(jié)果優(yōu)胚率雙扳機(jī)組與低劑量HCG組及對照組相比顯著升高(P<0.05)；雙扳機(jī)組及低劑量HCG組的可移植胚胎數(shù)比對照組顯著升高(P<0.05，P<0.01)；雙扳機(jī)組與低劑量HCG組和對照組相比較，OHSS發(fā)生率和平均住院天數(shù)顯著降低(P<0.05)。結(jié)論使用 GnRH-a 聯(lián)合小劑量 HCG誘發(fā)排卵可提高優(yōu)胚率及可移植胚胎數(shù)，降低 OHSS 的發(fā)生風(fēng)險。

多囊卵巢綜合征； 促性腺激素釋放激素激動劑； 雙扳機(jī)； 卵巢過度刺激綜合征

Objective： To compare the clinical outcomes between different dose of HCG and combination of GnRH-a & HCG to induce follicular maturation in PCOS patients undergoing IVF-ET.

Methods： The data of 120 patients with polycystic ovary syndrome(PCOS)undergone IVF-ET were retrospectively analyzed.The patients were given combination of GnRH-a & 2 000 U HCG(dual trigger group，n=31)，or 8 000 U HCG(low-dose HCG group，n=37)，and 10 000 U HCG(control group，n=52)to induce follicle maturation.The retrieval oocytes number，fertilization rate，cleavage rate high qualified embryo rate，transplantable embryos number and OHSS rate were compared among the three groups.

Results： The high qualified embryo rate in dual trigger group is significantly higher than the other two groups(P<0.05).The number of transplantable embryos was significant lower in control group compared with other two groups(P<0.05,P<0.01).The OHSS rate and average length of hospital stay was significantly lower in dual trigger group than the other two groups(P<0.05).

Conclusions： Dual trigger is capable of preventing severe OHSS and increases high quality embryo rate and transplantable embryos number in PCOS patients.

Keywords： Polycystic ovary syndrome； GnRH agonist， Dual trigger； Ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS)

(JReprodMed2017，26(10)：978-982)

多囊卵巢綜合征(PCOS)在育齡婦女中的發(fā)病率高達(dá) 5%～10%，是最常見的婦科內(nèi)分泌疾病，患者常因無排卵或稀發(fā)排卵而不孕。IVF-ET治療是幫助不孕 PCOS 患者獲得妊娠的重要方法。但由于 PCOS 患者的內(nèi)分泌紊亂，在 IVF-ET 過程中卵母細(xì)胞質(zhì)量欠佳，對藥物的反應(yīng)性難以預(yù)測，控制性促排卵(COH)過程中極易出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征(OHSS)[1-2]。

扳機(jī)藥物及其劑量在預(yù)防OHSS方面的研究目前備受關(guān)注，PCOS是OHSS 的高危人群，目前針對PCOS人群誘導(dǎo)卵泡成熟藥物的研究較少。本研究通過PCOS拮抗劑方案中雙扳機(jī)即促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)聯(lián)合小劑量HCG以及不同劑量HCG扳機(jī)的臨床實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及OHSS發(fā)生率對比，探討GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘導(dǎo)卵泡成熟在行拮抗劑方案促排的PCOS患者新鮮周期中的運(yùn)用。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年10月至2016年9月在本院生殖中心行拮抗劑方案促排卵治療的120位PCOS患者IVF/ICSI周期，扳機(jī)藥物根據(jù)不同醫(yī)生用藥習(xí)慣而定，按 HCG 日扳機(jī)藥物不同分為3組：雙扳機(jī)組為 GnRH-a(達(dá)必佳 0.2 mg，博福-益普生制藥，法國)聯(lián)合小劑量的 HCG(2 000 U)誘導(dǎo)卵泡成熟組，31個周期；低劑量HCG組給予HCG(8 000 U)誘導(dǎo)卵泡成熟組，37個周期；對照組給與10 000 U HCG誘導(dǎo)卵泡成熟，52周期。

PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：稀發(fā)排卵或無排卵；高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑 2～9 mm 的卵泡≥12 個和(或)卵巢體積≥10 ml。上述 3 條中符合 2 條，并排除其他高雄激素疾病，即可診斷為 PCOS。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥35歲，合并甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢儲備功能減退、明顯輸卵管積水、子宮畸形、宮腔粘連以及染色體異常。

二、治療方法

1.卵巢刺激及取卵：月經(jīng)周期第2或第3天抽血查FSH、LH、E2及B超，根據(jù)患者年齡、竇卵泡及前述性激素結(jié)果決定重組FSH(果納芬，Merck Serono，德國)初始劑量，一般自112.5～225 U。定期性激素檢測及陰道監(jiān)測卵泡生長，根據(jù)卵巢反應(yīng)性調(diào)整Gn劑量。當(dāng)至少有1個主卵泡直徑≥12～14 mm或E2≥200pg/dL(732 pmol/L)時常規(guī)加用GnRH拮抗劑(GnRH-ant，思則凱，Merck Serono，德國)0.25 mg抑制LH峰；當(dāng)有2個或2個以上直徑≥18 mm的卵泡時分 別 給 予 GnRH-a(達(dá)必佳，博福-益普生制藥，法國)0.2 mg +2 000 U HCG、HCG 8 000 U或HCG10 000 U皮下注射促卵泡成熟，35～36 h后行陰道超聲引導(dǎo)下取卵術(shù)。

2.IVF及胚胎培養(yǎng)、移植：獲得的卵母細(xì)胞常規(guī)IVF，實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)到第 3 天進(jìn)行胚胎移植或進(jìn)行胚胎冷凍。取卵后第3天對患者是否需要胚胎冷凍進(jìn)行評估：對 HCG 日血 E2≥8 000 pmol/ L、獲卵數(shù)≥25枚或采卵日卵巢直徑≥10 cm者，在與患者充分溝通后建議患者放棄鮮胚移植行全胚冷凍。

3.胚胎質(zhì)量評估：根據(jù)胚胎發(fā)育速度及形態(tài)學(xué)將胚胎分成 4 級。Ⅰ級：卵裂球大小均勻，胞質(zhì)均質(zhì)透明，無碎片；Ⅱ級：卵裂球大小均勻，碎片<20%；Ⅲ級：卵裂球大小不均等，碎片較多(20%～50%)；Ⅳ級：卵裂球大小不均等，碎片>50%。Ⅰ、Ⅱ級胚胎視為優(yōu)質(zhì)胚胎。

三、觀察指標(biāo)

納入的120例患者中85例因OHSS高危而取消移植，因移植例數(shù)較少，本研究未行妊娠結(jié)局統(tǒng)計。主要觀察指標(biāo)為：獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、可移植胚胎數(shù)及中重度OHSS發(fā)生率等并發(fā)癥，OHSS的診斷參考Golan推薦的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

比較3組間患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、不育時間、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)LH，促性腺激素(Gn)天數(shù)、Gn起始劑量及總Gn用量，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

二、3組患者受精情況比較

3組患者體外受精情況比較，組間HCG日E2水平、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，然而，雙扳機(jī)組優(yōu)胚率與低劑量HCG組(P<0.05)及對照組(P<0.01)相比顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組相比，雙扳機(jī)組(P<0.05)及低劑量HCG組(P<0.01)的可移植胚胎數(shù)均顯著增加(表2)。

表1 3組患者一般情況比較(-±s)

表2 3組患者受精情況比較(-±s)

注：與對照組相比*P<0.01；與低劑量HCG組相比，#P<0.05

三、3組OHSS患者治療情況比較

雙扳機(jī)組31例中發(fā)生輕度OHSS 6例，中度OHSS 7例，重度OHSS 1例，無胸腹腔穿刺術(shù)放水者，平均住院天數(shù)(4.57±1.83)d；低劑量HCG組37例中發(fā)生輕度OHSS 14例，中度OHSS 12例，重度OHSS 8例，胸腹腔穿刺4例，平均住院天數(shù)(6.03±2.27)d。對照組52例中發(fā)生輕度OHSS 32例，中度OHSS 14例，重度OHSS 2例，胸腹腔穿刺0例，平均住院天數(shù)(5.38±1.79)d。平均住院天數(shù)雙扳機(jī)組與對照組相比有所降低，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而與低劑量HCG組相比顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。雙扳機(jī)組OHSS發(fā)生率與低劑量HCG組以及對照組顯著降低，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。低劑量HCG組胸穿/腹穿比例與雙扳機(jī)組及對照組顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。并發(fā)癥包括肝功能異常、發(fā)熱等不良反應(yīng)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 3組OHSS患者的治療情況比較[(-±s),%]

注：與雙扳機(jī)組相比，*P<0.05；與其他兩組相比，#P<0.01

討 論

既往研究主要對比雙扳機(jī)及全量HCG對高反應(yīng)患者IVF-ET臨床結(jié)局的影響，與之不同，本研究主要針對PCOS患者，對比雙扳機(jī)、低劑量HCG以及10 000 U HCG 扳機(jī)對行拮抗劑促排卵的PCOS患者臨床治療及OHSS發(fā)生風(fēng)險的影響。

OHSS是COH治療中常見并發(fā)癥，發(fā)生率約20%～33%[4]，重者造成肝腎功能損害甚至血栓形成，危及患者生命，對患者身體及經(jīng)濟(jì)均帶來巨大負(fù)擔(dān)，是 IVF技術(shù)需要規(guī)避的醫(yī)源性風(fēng)險之一。OHSS是PCOS患者在行IVF促排卵時最常見的并發(fā)癥[5]。IVF-ET中不同的環(huán)節(jié)包括COH前預(yù)處理、促排方案的選擇、Gn的使用、黃體支持以及輔助用藥等均可采取相應(yīng)的措施以預(yù)防OHSS發(fā)生或緩解臨床癥狀[6]，其中誘導(dǎo)卵泡成熟的藥物及其劑量亦為目前的研究熱點(diǎn)。

HCG是經(jīng)典誘導(dǎo)卵泡最終成熟的藥物，其半衰期可長達(dá)30 h，用藥8 d后仍可檢測外源性HCG[7]。目前對于降低HCG劑量是否能夠減少OHSS發(fā)生率的研究結(jié)果不一。Schmidt等[8]認(rèn)為降低HCG劑量不能完全避免OHSS發(fā)生。Kolibianakis等[9]研究比較了HCG 5 000 U或10 000 U誘發(fā)排卵效果，結(jié)果二者獲卵率無差異，但均導(dǎo)致嚴(yán)重的OHSS。Chen 等[10]研究比較5 000 U與3 300 U HCG兩種劑量結(jié)果,提示低劑量HCG能夠顯著降低早發(fā)型0HSS和重度OHSS發(fā)生，臨床妊娠率相似。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，低劑量HCG(8 000 U)組的可移植胚胎數(shù)與對照組相比顯著增加(P<0.01)，但獲卵數(shù)、OHSS發(fā)生率及平均住院天數(shù)與對照組相比均無顯著性差異(P>0.05)，證實(shí)降低HCG劑量不能減低OHSS發(fā)生率，但有助于增加可移植胚胎數(shù)。

拮抗劑方案目前在PCOS中得到了廣泛的運(yùn)用，為了降低OHSS 發(fā)生率，拮抗劑方案中采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)取代HCG誘發(fā)排卵[11]。GnRH-a 制劑是一種合成的十肽，是天然GnRH-a類似物，GnRH-a與垂體上的 GnRH 受體具有高度親和力，結(jié)合后形成具有生物活性的激素受體復(fù)合物，刺激垂體促性腺激素急劇釋放，產(chǎn)生一過性升高(flare up)效應(yīng)，形成 LH 峰[12]。其效能較天然的增加100倍，進(jìn)而激發(fā)卵母細(xì)胞最終成熟和誘發(fā)排卵。同時GnRH-a引發(fā)的LH峰較短暫且其釋放總量和時長比自然周期顯著減少，并且GnRH-a觸發(fā)排卵后能導(dǎo)致黃體溶解，因此，由機(jī)制上可解釋使用GnRH-a誘發(fā)排卵與HCG相比可以降低OHSS的發(fā)生率。多項(xiàng)研究[13-14]亦證實(shí)與傳統(tǒng)的HCG扳機(jī)相比，使用GnRH-a扳機(jī)能大大降低中重度OHSS的發(fā)生率(<2%)，并能夠增加成熟卵數(shù)[15]。同時由于GnRH-a的溶黃體作用會導(dǎo)致黃體功能不足，采用GnRH-a扳機(jī)將導(dǎo)致妊娠率降低，流產(chǎn)率增高[16]，由此也限制了GnRH-a扳機(jī)的臨床運(yùn)用。

雙扳機(jī)是指運(yùn)用GnRH-a 以及低劑量的HCG聯(lián)合促進(jìn)卵母細(xì)胞的最終成熟，最先運(yùn)用于預(yù)防OHSS[17]，多項(xiàng)研究證實(shí)，在卵巢高反應(yīng)人群中運(yùn)用雙扳機(jī)與單獨(dú)使用HCG扳機(jī)相比，能夠激發(fā)內(nèi)源性的FSH和LH，提高卵母細(xì)胞成熟率以及活產(chǎn)率[18]。本研究針對OHSS高危人群PCOS患者拮抗劑方案中雙扳機(jī)對IVF-ET臨床結(jié)局的研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，使用GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG能夠有效提高優(yōu)胚率以及可移植胚胎數(shù)，降低OHSS發(fā)生風(fēng)險，說明在獲卵數(shù)相當(dāng)?shù)那疤嵯拢褂?GnRH-a 聯(lián)合小劑量 HCG 誘發(fā)排卵有可能能夠通過提高卵母細(xì)胞質(zhì)量提高優(yōu)胚率及可移植胚胎數(shù)，并且沒有增加 OHSS 的發(fā)生率。同時雙扳機(jī)組與低劑量HCG組對比平均住院日降低[(4.57±1.83)d vs.(6.03±2.27)d](P<0.05)。

由此可見，PCOS拮抗劑方案中雙扳機(jī)的運(yùn)用有助于提高優(yōu)胚率及可移植胚胎數(shù)，并且降低OHSS 的發(fā)生率，提高患者臨床結(jié)局、減少并發(fā)癥及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而降低HCG劑量不能減低OHSS發(fā)生率，但能增加可移植胚胎數(shù)。由于本研究納入樣本量有限，未對不同扳機(jī)方案對IVF-ET鮮胚妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG與OHSS的關(guān)系仍有待進(jìn)一步大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照研究數(shù)據(jù)支持。

[1] 徐鑫，李凌云，張靜文，等.兩種卵泡刺激素在多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植中療效比較[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25：305-309.

[2] Swanton A，Storey L，McVeigh E，et a1.IVF outcome in women with PCOS，PCO and normal ovarian morphology[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，149：68-71.

[3] Golan A，Ron-el R，Herman A，et a1.Ovarian hyperstimulation syndrome：an update review[J].Obstet Gynecol Surv，1989，44：430-440.

[4] Papanikolaou EG，Pozzobon C，Kolibianakis EM，et a1.Incidence and prediction of ovarian hyperstimulation syndrome in women undergoing gonadotropin-releasing hormone antagonist in vitro fertilization cycles[J].Fertil Steril，2006，85：112-120.

[5] Aflatoonian A，Oskouian H，Ahmadi S，et al.Can fresh embryo transfers be replaced by cryopreserved-thawed embryo transfers in assisted reproductive cycles? A randomized controlled trial[J].J Assist Reprod Genet，2010，27：357-363.

[6] 李娜，師娟子.激動劑長方案中卵巢過度刺激綜合征的預(yù)防[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24：783-789.

[7] Aboulghar M.Symposium：Update on prediction and management of OHSS.Prevention of OHSS[J/OL].Reprod Biomed Online，2009，19：33-42.

[8] Schmidt DW，Maier DB，Nulsen JC，et al.Reducing the dose of human chorionic gonadotropin in high responders does not affect the outcomes of in vitro fertilization[J].Fertil Steril，2004，82：841-846.

[9] Kolibianakis EM，Papanikolaou EG，Tournaye H，et a1.Triggering final oocyte maturation using different doses of human chorionic gonadotropin：a randomised pilot study in patients with polycystic ovary syndrome treated with gonadotropin-releasing hormone antagonists and recombinant follicle-stimulating hormone[J].Fertil Steril，2007，88：1382-1388.

[10] Chen D，Burmeister L，Goldschlag D，et al.Ovarian hyperstimulation syndrome：strategies for prevention[J/OL].Reprod Biomed Online，2003，7：43-49.

[11] 孟綠荷，楊海燕，肖仕全，等.體外受精-胚胎移植中不同方案治療多囊卵巢綜合征不孕患者的療效比較[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：668-672.

[12] Kdous M，Chaker A，Bouyahia M，et al.Increased risk of early pregnancy loss and lower live birth rate with GNRH antagonist vs.long GnRH agonist protocol in PCOS women undergoing controlled ovarian hyperstimulation[J].Tunis Med，2009，87：834-842.

[13] Leth-Moller K，Hammer Jaqd S，Humaidan P.The luteal phase after GnRHa trigger-understanding an enigma[J].Int J Fertil Steril，2014，8：227-234.

[14] Aboulghar M.Agonist and antagonist coast[J].Fertil Steril，2012，97：523-526.

[15] Humaidan P，Papanikolaou EG，Kyrou D，et al.The luteal phase after GnRH-agonist triggering of ovulation：present and future perspectives[J/OL].Reprod Biomed Online，2012，24：134-141.

[16] Al-Inany HG，Youssef MA，Aboulghar M，et al.Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology[DB].Cochrane Database Syst Rev，2016：CD001750.

[17] Shapiro BS，Daneshmand ST，Garner FC，et al.Gonadotropin-releasing hormone agonist combined with a reduced dose of human chorionic gonadotropin for final oocyte maturation in fresh autologous cycles of in vitro fertilization[J].Fertil Steril，2008；90：231-233.

[18] Griffin D，Benadiva C，Kummer N，et al.Dual trigger of oocyte maturation with gonadotropin-releasing hormone agonist and low-dose human chorionic gonadotropin to optimize live birth rates in high responders[J].Fertil Steril，2012，97：1316-1320.

[編輯：谷炤]

EffectofdualtriggerbyusingGnRHagonistcombinedwithlow-doseHCGonclinicaloutcomesinPCOSpatientsundergoingIVF-ET

LISai-jiao，ZHOUDan-ni，YINTai-lang，XUWang-ming，XIEQing-zhen，CHENGDan，YANGJing*

ReproductiveMedicalCenter，HubeiClinicresearchcenterforAssistedReproductiveTechnologyandEmbryonicDevelopment，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan，430060

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.005

2017-04-05;

2017-04-30

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81701412);中央高校青年教師資助項(xiàng)目(2042016kf0086)；默克雪蘭諾生殖醫(yī)學(xué)基金(MerckSerono_CREATE-2016141)

李賽姣，女，云南玉溪人，博士，主治醫(yī)師，生殖內(nèi)分泌專業(yè). (*

，E-mail:dryangqing@hotmail.com)