低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬刺激方案在IVF/ICSI中的應(yīng)用

黃存，孟艷，錢易，吳畏，周潔，崔毓桂，劉嘉茵

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，生殖醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京 210029)

·臨床研究·

低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬刺激方案在IVF/ICSI中的應(yīng)用

黃存，孟艷，錢易，吳畏，周潔，崔毓桂，劉嘉茵*

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，生殖醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京 210029)

目的探討低劑量促性腺激素(Gn)聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案在卵巢功能正常患者體外受精治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2013年1月1日至2015年6月30日江蘇省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF/ICSI治療，使用低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案周期1 063個(gè)，根據(jù)實(shí)際取卵次數(shù)分成4個(gè)組分別為A組(第1次取卵周期)，B組(第2次取卵周期)，C組(第3次取卵周期)，D組(第4次取卵周期)。比較各取卵周期間患者年齡、Gn天數(shù)及用量、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)胚率、種植率、累積臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率等指標(biāo)。結(jié)果不同取卵周期間患者的年齡、Gn天數(shù)、用量、獲卵數(shù)、受精率、種植率及妊娠結(jié)局等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組的優(yōu)胚率及多胎妊娠率較A、B、C組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；種植率(38.7%～46.67%)、累積活產(chǎn)率(50%～64.84%)，與以往常規(guī)刺激周期相比，無顯著性差異。結(jié)論低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案是行之有效的促排卵方案，反復(fù)IVF/ICSI失敗的卵巢功能正常患者可考慮嘗試低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案治療。

克羅米芬； 卵巢刺激方案； 反復(fù)IVF/ICSI失敗

Objective： To investigate the mild ovarian stimulation protocol with clomiphene citrate and low-dose gonadotropin(Gn)in IVF/ICSI cycles of the patients with normal ovarian function.

Methods： The data of 1063 IVF/ICSI cycles with mild ovarian stimulation protocol by using clomiphene citrate and low-dose Gn in the patients with normal ovarian function in our clinical center of reproductive medicine from Jan.1 2013 to Jun.30 2015 were retrospectively analyzed.According to the actual frequency of oocyte retrieved，the cycles were divided into four groups.The patient’s age，the dosage and duration of Gn used，number of oocyte retrieved，fertilization rate，high-quality embryo rate，implantation rate，accumulative clinical pregnancy rate，abortion rate，delivery rate were compared among the groups.

Results： There were no significant differences in Gn dosage and duration，number of oocyte retrieved，fertilization rate，implantation rate，OHSS incidence，cumulative clinical pregnancy rate，abortion rate，ectopic pregnancy rate and live birth rate among the four groups.The high-quality embryo rate and multiple pregnancy rate were significantly higher in the fourth cycle than those in other three groups(P<0.05).

Conclusions： The mild ovarian stimulation with clomiphene citrate and low-dose Gn is a practical and effective protocol for ovulation induction，which may be considered for the patients with ovarian function and repeated IVF/ICSI failure.

Keywords： Clomiphene citrate； Ovarian stimulation； Repeated IVF/ICSI failure

(JReprodMed2017，26(10)：961-966)

試管嬰兒開展30多年以來，傳統(tǒng)的體外受精卵巢刺激方案的目的是通過使較多的卵泡生長以獲得更多的胚胎移植，從而得到較高的臨床妊娠率。隨著卵巢刺激方案的改進(jìn)、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的提高，IVF治療結(jié)局已經(jīng)有了有目共睹的進(jìn)步[1]。有研究者認(rèn)為促排卵方案是影響IVF-ET妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素[2]，傳統(tǒng)的卵巢刺激方案雖然獲得較多同步發(fā)育的卵泡，但使得卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，超生理劑量的Gn可能影響子宮內(nèi)膜的容受性，從而影響胚胎著床[3]。試管嬰兒卵巢溫和刺激方案是在1999年由Fauser等[4]率先使用的，2007年才有明確的定義[5]，即低劑量Gn聯(lián)合或不聯(lián)合抗雌激素藥物/芳香化酶抑制劑和/或拮抗劑，獲得少于8個(gè)卵母細(xì)胞的方案。卵巢溫和刺激方案在臨床應(yīng)用多年，方案中使用最低有效劑量的藥物可以減少患者的不適感、減少OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低社會(huì)成本和患者的經(jīng)濟(jì)成本[6]。低劑量促性腺激素聯(lián)合克羅米芬全程使用的IVF卵巢激素方案自使用以來，已經(jīng)被證明是安全、高效、廉價(jià)的，并獲得了良好的妊娠結(jié)局[7-8]。但有關(guān)低劑量促性腺激素聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案在反復(fù)IVF/ICSI治療失敗患者中應(yīng)用尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本文通過回顧性分析本中心低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案，在卵巢功能正?；颊呤状位蚣韧蠭VF/ICSI治療失敗的再次促排卵治療周期的臨床數(shù)據(jù)，旨在探討低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案的臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月1日至2015年6月30日在江蘇省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI治療，使用低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用卵巢刺激方案1 063個(gè)周期(其前次取卵周期的卵巢刺激方案不限)，其中已完成的取卵周期981個(gè)(已完成周期指一次取卵周期內(nèi)鮮胚或凍胚移植后有活嬰娩出或可移植胚胎已移植完畢)，取消周期82個(gè)(包括未獲卵/未受精/無可移植胚胎周期以及因卵泡早排未取卵者)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于35歲；(2)因染色體異常需行PGD/PGS；(3)子宮內(nèi)膜損傷如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤；(4)中重度子宮內(nèi)膜異位癥；(5)子宮腺肌癥的患者。

二、研究方法

1.治療方案：在治療月經(jīng)周期的第3天B超檢查竇卵泡大小和數(shù)目，清晨空腹測定血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，竇卵泡直徑均<8 mm，E2水平<280 pmol/L時(shí)進(jìn)入周期。從周期第3天每天開始口服克羅米芬(法地蘭高特制藥，塞浦路斯)50 mg/d，肌肉注射重組促性腺激素75～125 U/d，根據(jù)患者的體重及卵巢反應(yīng)酌情加用注射用尿促性素(HMG，麗珠制藥)75 U/d，至人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日。促排卵過程中通過陰道超聲監(jiān)測結(jié)果和血清E2水平判斷卵巢反應(yīng)并調(diào)整每日Gn劑量。超聲監(jiān)測卵泡生長情況，當(dāng)3個(gè)或3個(gè)以上的卵泡達(dá)到直徑≥17 mm時(shí)，給予6 500 U的艾澤(默克雪蘭諾，意大利)進(jìn)行扳機(jī)，36 h陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，根據(jù)患者丈夫精液情況行常規(guī)IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)治療。取卵后3 d根據(jù)子宮內(nèi)膜及胚胎情況行鮮胚移植或全胚冷凍，取卵后常規(guī)黃體支持，即安琪坦(法杏大藥廠，法國)400 mg/d陰道給藥和達(dá)芙通(蘇威，荷蘭)20 mg/d口服。

2.妊娠判斷：胚胎移植后第14天測血β-HCG，如陽性視為生化妊娠；移植后4周超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊，確定臨床妊娠(包括宮內(nèi)外妊娠、B超檢查見孕囊或清宮見絨毛)；多胎妊娠：包括雙胎及雙胎以上妊娠，(孕3月前宮內(nèi)見到兩個(gè)或兩個(gè)以上妊娠囊)；異位妊娠：包括宮外孕及宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠。妊娠28周前胚胎或胎兒丟失視為流產(chǎn)；妊娠28周后活胎娩出為活產(chǎn)。

3.觀察指標(biāo)及定義：早發(fā)排卵指的是在扳機(jī)前或取卵前出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)卵泡的消失；受精率指正常受精率=正常雙原核受精數(shù)/獲卵數(shù)；優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(I～I(xiàn)I級(jí)胚胎數(shù))/2PN胚胎數(shù)；種植率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)；累積妊娠結(jié)局：患者每個(gè)移植周期妊娠結(jié)局按0=未孕、1=生化妊娠、2=流產(chǎn)、3=活產(chǎn)歸類，累積妊娠結(jié)局按本次取卵周期所有移植周期中分值最大值統(tǒng)計(jì)。其中流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/宮內(nèi)妊娠例數(shù)；累積臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/取卵周期例數(shù)；累積活產(chǎn)率=活產(chǎn)例數(shù)/取卵周期例數(shù)。

4.研究分組：根據(jù)患者在本中心IVF/ICSI治療中實(shí)際取卵次數(shù)依次分成第1(A組)、第2(B組)、第3(C組)、第4(D組)取卵周期。A組：患者為第1次取卵周期，即首次IVF/ICSI促排卵治療周期；B組：患者為第2次取卵周期，且前次取卵周期(促排卵方案不限定)未獲成功妊娠；C組：患者為第3次取卵周期，且前2次取卵周期(促排卵方案不限定)未獲成功妊娠；D組：患者為第4次取卵周期，且前3次取卵周期(促排卵方案不限定)未獲成功妊娠。納入本研究的取卵周期均采用低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案，且既往取卵周期未獲得活產(chǎn)者，不限定其前次取卵周期的促排卵方案。

三、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、不同取卵周期患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)

本研究共選取1 063個(gè)刺激周期，其中981個(gè)已完成周期，取消周期82個(gè)，周期取消率7.71%(82/1 063)。早發(fā)排卵周期36個(gè)，早發(fā)排卵率3.39%(36/1 063)。低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案在首次或既往有IVF/ICSI治療失敗的再次促排卵治療周期中，4組的患者年齡、Gn天數(shù)及用量、獲卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)、種植率及OHSS率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。D組的優(yōu)胚率與其他3組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組、B組和C組各組間優(yōu)胚率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 不同取卵周期患者的一般資料比較[(-±s)，%]

表2 不同取卵周期的患者胚胎實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)[(-±s)，%]

注：與D組相比，*P<0.05

二、不同取卵周期患者累積妊娠結(jié)局比較

根據(jù)統(tǒng)計(jì)首次及再次促排卵治療周期的累積妊娠結(jié)局分析，累積臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率在各組間均無顯著性差異(P>0.05)，多胎妊娠率在A、B、C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D組較其他3組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但該組病例數(shù)較少，臨床意義不大；各取卵周期累積妊娠率均達(dá)到55%以上，其中A組和B組達(dá)65%以上，C組的累積活產(chǎn)率為50%，A、B、D組均超過60%，各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 不同取卵周期累積妊娠結(jié)局比較(%)

注：與D組相比，*P<0.05

討 論

試管嬰兒卵巢溫和刺激方案在臨床實(shí)踐中獲得良好的收益，已經(jīng)被證明是有效的試管嬰兒卵巢刺激方案[5]。有研究者認(rèn)為卵巢溫和刺激方案中獲卵數(shù)減少并不影響種植率，這可能與卵泡發(fā)育過程中質(zhì)量競爭機(jī)制相關(guān)，低劑量Gn作用于卵巢時(shí)，只有表面受體功能良好的卵泡才能更好地受到Gn的刺激，從而避免了質(zhì)量差的卵泡生長發(fā)育[9]。常用的拮抗劑溫和刺激方案采用低劑量Gn聯(lián)合GnRH拮抗劑使用，通過拮抗劑競爭性結(jié)合垂體GnRH受體，快速抑制內(nèi)源性LH水平，可以有效控制早發(fā)LH峰。而LH又是卵泡發(fā)育過程中重要的因素之一，過低的LH不利于卵泡期卵母細(xì)胞的發(fā)育。只有在適宜的LH范圍內(nèi)才能促進(jìn)卵泡生長和提高卵母細(xì)胞質(zhì)量[10-11]。且拮抗劑方案促排卵過程中反復(fù)的皮下注射給患者帶來一定的痛苦和精神壓力，并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)反復(fù)IVF/ICSI治療的患者臨床應(yīng)用尚有一定的局限性。

本研究采用的低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案中，克羅米芬有恩氯米芬和珠氯米芬兩種異構(gòu)體。其中恩氯米芬與下丘腦的雌激素受體(ER)結(jié)合，抑制雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使?nèi)源性卵泡刺激素(FSH)增加，從而發(fā)揮促排卵作用[12-13]，同時(shí)珠氯米芬有輕微的雌激素樣作用，其作用于垂體，可以增加垂體對(duì)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑的敏感性，進(jìn)一步增加內(nèi)源性FSH釋放[14]，使得該刺激方案中Gn用量減少。本研究得到的該方案不同取卵周期Gn天數(shù)[(7.38±2.20)d～(9.47±3.09)d]、用量[(925.00±399.61)U～(1 155.80±461.78)U]，比較以往常規(guī)GnRH-a刺激方案Gn天數(shù)(12.5±1.8)d更短、Gn用藥總量(3 107±1 377)U減少[15]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該方案中不同取卵周期OHSS率(0～0.97%)均較低，此外安全、價(jià)廉的特點(diǎn)均為卵巢溫和刺激方案的優(yōu)勢。

本研究中早發(fā)排卵周期36個(gè)，早發(fā)排卵率3.39%(36/1 063)，較以往文獻(xiàn)報(bào)道的長方案周期早排率0～1.5%及拮抗劑方案的早排風(fēng)險(xiǎn)1.62%略高[16-17]。以往常規(guī)長方案刺激周期通過對(duì)垂體的降調(diào)節(jié)使得垂體脫敏，因而早發(fā)排卵極少見，但Gn使用時(shí)間長、Gn用量大。克羅米芬全程使用的刺激方案，延長克羅米芬使用的時(shí)間至扳機(jī)日，通過長時(shí)間恩氯米芬的抗雌激素作用，可以在下丘腦水平有效地阻斷雌激素的正反饋?zhàn)饔?，從而阻斷早發(fā)LH峰。早發(fā)排卵發(fā)生的原因主要與早發(fā)的LH峰相關(guān)[18]，在此方案的應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測LH水平。低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案在安全、價(jià)廉、舒適的基礎(chǔ)上，其種植率、累積妊娠率及活產(chǎn)率并未下降，累積臨床妊娠率大于55%，其中首次促排卵治療周期和第2次促排卵治療周期高于65%，累積活產(chǎn)率在60%左右，這與常規(guī)卵巢刺激方案文獻(xiàn)中報(bào)道累積活產(chǎn)率相當(dāng)[19]。第4取卵周期多胎妊娠率40%，與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮應(yīng)該與該組患者反復(fù)IVF治療失敗，故每次移植胚胎數(shù)較其他組增加有關(guān)。實(shí)踐證明，低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案是行之有效的卵巢溫和刺激方案。

既往報(bào)道由于克羅米芬可與子宮內(nèi)膜雌激素受體結(jié)合，影響內(nèi)膜的發(fā)育，內(nèi)膜變薄[12-13]，也可通過影響子宮內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)[20]，影響妊娠的成功率。因此，大部分學(xué)者建議在克羅米芬使用的卵巢刺激方案中采用全胚冷凍后凍胚移植的策略。本研究中，于第1、2或第3取卵周期使用低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案的周期，新鮮周期行胚胎移植的比例在22.3%～26.4%(行鮮胚移植的取卵周期/總?cè)÷阎芷?，于第4次促排卵周期使用此方案者鮮胚周期移植率達(dá)到75%，優(yōu)胚率與其余3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該組例數(shù)較少無臨床意義。低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案中是否選擇鮮胚移植周期，需根據(jù)患者子宮內(nèi)膜受克羅米芬影響而定。在本中心前期的低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的刺激方案實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有47.46%的患者在移植日子宮內(nèi)膜厚度達(dá)9 mm以上，在給予鮮胚移植后獲得近50%臨床妊娠率[21]，說明克羅米芬對(duì)內(nèi)膜的影響并不是絕對(duì)的。

反復(fù)IVF失敗者是目前輔助生殖技術(shù)研究的熱點(diǎn)。適時(shí)的預(yù)處理如生長激素[22]、抗氧化劑[23]、脫氫表雄酮[24]、宮腔鏡檢查[25-26]、內(nèi)膜微創(chuàng)術(shù)[27]等對(duì)反復(fù)IVF失敗者的妊娠結(jié)局有一定的改善，但是研究數(shù)量有限，目前的研究結(jié)果仍有一定的爭議[28]。對(duì)前次IVF/ICSI-ET失敗患者的進(jìn)一步研究中發(fā)現(xiàn)，超長方案/改良超長方案中促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)的使用可以有效抑制內(nèi)源性LH水平，避免卵泡的過早黃素化[29-30]，獲得較多優(yōu)質(zhì)的胚胎，改善子宮內(nèi)膜的容受性，進(jìn)一步獲得良好的妊娠結(jié)局[31]，其Gn用量與以往傳統(tǒng)方案相當(dāng)，目前該方案多用于子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥合并不孕的患者中[32]。微刺激/自然周期方案采用接近自然生理狀態(tài)的方案，不進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，獲得每批卵母細(xì)胞中最優(yōu)質(zhì)的卵母細(xì)胞，從而取得良好的累積妊娠率[33-34]，但獲得的優(yōu)質(zhì)卵泡數(shù)目有限，現(xiàn)多用于卵巢反應(yīng)低下的患者。本研究中顯示，低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案對(duì)多次IVF/ICSI治療失敗的卵巢功能正常患者，仍有較高的種植率、妊娠率及活產(chǎn)率，其種植率、累積臨床妊娠率、活產(chǎn)率與首次行IVF/ICSI治療的患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案在臨床應(yīng)用中有廣闊的前景，在減少Gn用量及拮抗劑的使用，降低OHSS發(fā)生率的同時(shí)，仍然有良好的累積臨床妊娠率。在卵巢功能正常、多次體外受精移植失敗患者，采用低劑量Gn聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案Gn用量減少，累積妊娠率及活產(chǎn)率與常規(guī)卵巢刺激方案相當(dāng)，能夠減輕患者重復(fù)取卵周期的經(jīng)濟(jì)成本，較高的累積臨床妊娠可以減輕多年不孕的精神壓力。因此，低劑量促性腺激素(Gn)聯(lián)合克羅米芬全程使用的卵巢刺激方案是卵巢功能正常、反復(fù)IVF/ICSI-ET失敗者可選擇的有效促排卵方案。

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[編輯：辛玲]

Applicationofmildovarianstimulationwithclomiphenecitrateandlow-dosegonadotropininIVF/ICSIcycles

HUANGCun，MENGYan，QIANYi，WUWei，ZHOUJie，CUIYu-gui，LIUJia-yin*

ClinicalCenterofReproductiveMedicine，theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，theStateKeyLaboratoryofReproductiveMedicine，Nanjing210029

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.002

2016-12-16；

2017-04-20

國家自然科學(xué)基金青年基金(81200439)；江蘇省“六大人才高峰”資助項(xiàng)目(2013-WSW-025)

黃存，女，安徽馬鞍山人，主治醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

，Email：jsivf111@126.com)