四肢骨折術(shù)后切口感染灌洗結(jié)合封閉負壓引流療效

郭長青

四肢骨折術(shù)后切口感染灌洗結(jié)合封閉負壓引流療效

郭長青

目的針對四肢骨折術(shù)后切口感染的問題，采用灌洗結(jié)合封閉負壓引流技術(shù)與傳統(tǒng)灌洗引流技術(shù)兩種不同方法治療，探討兩種治療方法的臨床效果。方法選取2015-01至2016-01固安縣人民醫(yī)院四肢骨折術(shù)后感染48例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組,每組24例。治療組應(yīng)用灌洗結(jié)合封閉負壓引流技術(shù)治療，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)灌洗引流技術(shù)治療。 觀察兩組引流1、2周后引流液細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰及3個月內(nèi)感染復(fù)發(fā)的情況。觀察兩組抗菌素應(yīng)用時間、拔管時間、傷口愈合時間及住院時間情況，并觀察兩組術(shù)后6個月Neer評分情況。結(jié)果1、2周后治療組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組3個月內(nèi)感染復(fù)發(fā)1例(4.17%)，對照組3個月內(nèi)感染復(fù)發(fā)2例(8.33%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組抗菌素應(yīng)用時間、拔管時間、傷口愈合時間及住院時間均短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組總有效率為95.84%，對照組總有效率為75.00%，治療組療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組術(shù)后6個月Neer評分優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論灌洗結(jié)合封閉負壓引流技術(shù)對四肢骨折術(shù)后感染的控制、促進傷口愈合療效確切，改善Neer評分。

切口感染；封閉負壓技術(shù)；灌洗引流技術(shù)；療效分析

灌洗引流術(shù)是傳統(tǒng)的治療感染的技術(shù)，具有肯定的療效，曾廣泛用于治療深部組織的感染。在臨床工作中，不可避免地會出現(xiàn)四肢骨折術(shù)后切口及深層組織感染，尤其是鋼板內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染率更高，常造成內(nèi)固定物及骨外露，甚至發(fā)生骨髓炎，治療較為困難，經(jīng)久不愈，致使患肢傷殘。灌洗結(jié)合封閉負壓引流技術(shù)是一種改良的引流技術(shù),其原理與封閉式負壓吸引技術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD)相同，它能夠去除傷口的分泌物或壞死組織,促進肉芽組織生長，加速傷口愈合,多用于四肢及軀干軟組織的感染治療[1]。本研究選取2015-01至2016-01固安縣人民醫(yī)院四肢骨折術(shù)后感染48例，采用傳統(tǒng)與改良灌洗引流方法進行治療，探討灌洗結(jié)合封閉負壓引流技術(shù)對四肢骨折術(shù)后感染控制、促進傷口愈合的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇本院2015-01至2016-01骨科收治的四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～60歲；(2)四肢骨折均為接骨板內(nèi)固定術(shù)；(3)手術(shù)切口經(jīng)清創(chuàng)后皮膚能一期直接縫合；(4)愿意參與研究并遵囑隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病、血管疾病、皮膚疾病等基礎(chǔ)疾病患者；(2)排除營養(yǎng)不良及低蛋白血癥患者；(3)對術(shù)后感染存在醫(yī)療糾紛的患者。共入選48例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組24例。治療組男18例，女6例；年齡24～56歲，平均(34.32±8.28)歲；左側(cè)10例，右側(cè)14例；其中交通傷18例，高處墜落傷3例，其他3例；開放性骨折22例，閉合性骨折2例；脛腓骨骨折20例，股骨骨折4例，均為接骨板固定，發(fā)生感染時間為術(shù)后12～63 d，平均(28.32±6.05)d；感染部位：均為深部組織感染，骨髓炎2例；入院時查體：創(chuàng)口大小不等， 3.0 cm×2.0 cm～4.5 cm×8.5 cm；均有膿性分泌物，局部皮膚紅腫，均經(jīng)3周以上傷口換藥，創(chuàng)口仍不愈合或愈合后再次破潰、形成竇道而經(jīng)久不愈。X線片示2例骨質(zhì)破壞，10例可見骨或接骨板外露；其中16例取出接骨板更換外固定架，6例取出接骨板未固定，2例保留接骨板；病程1.5～6.5個月，平均(3.12±1.32)個月；術(shù)前細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：金葡菌12例，表皮葡萄球菌4例，腐生葡萄球菌4例，大腸桿菌4例。對照組男19例，女5例；年齡23～55歲，平均(33.28±8.48)歲；左側(cè)11例，右側(cè)13例；其中交通傷17例，高處墜落傷4例，其他3例；開放性骨折21例，閉合性骨折3例；脛腓骨骨折19例，股骨骨折5例，均為接骨板內(nèi)固定，發(fā)生感染時間為術(shù)后14～60 d，平均(27.18±9.00)d；感染部位：均為深部感染，骨髓炎2例；入院時查體：創(chuàng)口大小2.5 cm×2.4 cm～4.3 cm×8.4 cm；均有膿性分泌物，局部皮膚紅腫，均經(jīng)3周以上傷口換藥，創(chuàng)口仍不愈合或愈合后再次破潰、形成竇道而經(jīng)久不愈。X線片示2例骨質(zhì)破壞；9例可見骨質(zhì)及接骨板外露；其中16例取出接骨板更換外固定架，5例取出接骨板未固定，3例保留接骨板；病程1～7個月，平均(3.20±1.50)個月；術(shù)前細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：金葡菌13例，表皮葡萄球菌5例，腐生葡萄球菌3例，大腸桿菌2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后首先取創(chuàng)口分泌物做細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗，先應(yīng)用廣譜抗生素，待細菌培養(yǎng)后應(yīng)用敏感抗生素治療。根據(jù)傷口滲出情況及時換藥，積極完善血常規(guī)、紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等各項化驗。拍片了解骨折愈合等綜合情況，以決定對內(nèi)固定物的處理方案。盡早行清創(chuàng)手術(shù)治療。

1.2.2 材料 配套的具有分子閥門功能的生物半透性薄膜﹙或手術(shù)貼膜﹚,負壓吸引源，配套的接頭及管子，市售雙層管塑料手術(shù)吸引器頭及輸血器等。

1.2.3 方法 (1)治療組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位或仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，清創(chuàng)及擴創(chuàng)：常規(guī)徹底清創(chuàng)，直至創(chuàng)面有少量滲血為止，碘仿液浸泡20 min以上，然后用過氧化氫、0.9%氯化鈉注射液、碘仿反復(fù)沖洗，第一次清創(chuàng)一般不取出接骨板，紗布填塞﹙也可用VSD代替紗布﹚，包扎回病房。根據(jù)傷口滲液情況，1～2 d傷口換藥1次﹙應(yīng)用VSD的按其使用流程操作﹚，必要時再次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面肉芽生長良好，無明顯壞死組織及大量滲液，安裝自制封閉負壓吸引灌洗裝置，將輸血器管末端相應(yīng)長度剪多個側(cè)孔以做為進水管，將市售雙層管塑料手術(shù)吸引器頭剪取相應(yīng)長度并分別留有側(cè)孔做為出水管，經(jīng)皮膚隧道將進水管及出水管放于傷口內(nèi)，進水管處于高位，出水管位于低位，分別將兩管與皮膚固定，注意將皮膚隧道口縫緊，然后緊密縫合傷口，用0.9%氯化鈉注射液沖洗傷口，出水管接吸引器，檢查傷口無漏液、沖洗裝置通暢，傷口僅用少量紗布覆蓋，再用生物半透薄膜覆蓋傷口﹙或手術(shù)貼膜﹚，使其密閉，用雙止血鉗夾閉負壓吸引管，維持負壓吸引狀態(tài)，回病房(圖1)。(2)對照組：采用治療組同樣方法清創(chuàng)處理傷口，縫合傷口的指標(biāo)相同。傷口達到縫合標(biāo)準(zhǔn)后，安裝傳統(tǒng)灌洗裝置，將輸血器管末端相應(yīng)長度剪多個側(cè)孔為進水及出水管，經(jīng)皮膚隧道將進水管及出水管放于傷口內(nèi)，進水管處于高位，出水管位于低位，分別將兩管與皮膚固定，注意將皮膚隧道口縫緊，然后緊密縫合傷口，用0.9%氯化鈉注射液沖洗傷口，出水管接吸引器，檢查傷口無漏液、沖洗裝置通暢，傷口僅用少量紗布覆蓋，用生物半透薄膜覆蓋傷口﹙或手術(shù)貼膜﹚，使其密閉，回病房。

圖1 改良封閉負壓灌洗引流裝置

A.改良封閉負壓灌洗引流裝置(a、b出水管；c為進水管)；B.患者使用示意圖(右管為進水管，左管為出水管)

1.2.4 術(shù)后處理 (1)治療組：安裝負壓沖洗裝置后，每天用生理鹽水2000～3000 ml沖洗，開始要快速沖洗，1～2 min后改為正常滴速，每8 h將進水管關(guān)閉，出水管接負壓吸引3～5 min，負壓125～450 mmHg，然后恢復(fù)正常沖洗，每間隔2～4 h快速沖洗2～3 min，防止管道堵塞。沖洗引流液為淡黃色或清亮透明，無血凝塊及組織碎屑；體溫正常3 d以上，查血常規(guī)白細胞正常，細菌培養(yǎng)陰性，拔進水管并緊密縫合進水管皮膚孔，出水管接負壓吸引源連續(xù)吸引，負壓調(diào)整至125～150 mmHg，直至24 h引流量少于10 ml拔出水管，2～3周傷口拆線。(2)對照組:安裝沖洗裝置后每天用0.9%氯化鈉注射液3000 ml，每間隔2～4 h要快速沖洗2～3 min，防止管道堵塞。拔管標(biāo)準(zhǔn)同治療組，首先拔出進水管并緊密縫合進水管皮膚孔，24 h引流量少于10 ml拔出出水管，2～3周傷口拆線。

兩組治療期間，注意觀察傷口敷料情況，及時更換敷料及生物半透膜。據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療。術(shù)后第2天開始患肢肌肉等長收縮功能鍛煉，同時進行相關(guān)關(guān)節(jié)的屈伸功能活動。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組引流液細菌培養(yǎng)情況，兩組抗菌素應(yīng)用時間、拔管時間、傷口愈合時間及術(shù)后3個月感染復(fù)發(fā)情況，并觀察兩組術(shù)后6個月Neer評分情況，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，總分包括疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分[2]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈:傷口Ⅱ期縫合后在2～3周拆線，完全愈合,無需再換藥治療； (2)顯效: 傷口Ⅱ期縫合后，分泌物減少，切口皮膚間斷愈合狀態(tài)，拆線后，傷口仍有少量分泌物及少許傷口不愈合，經(jīng)短期換藥愈合；(3)無效: 傷口Ⅱ期縫合后，創(chuàng)面感染無改善，分泌物增加，皮膚組織壞死,拆線后，切口裂開，仍有大量分泌物，經(jīng)短期換藥仍不愈合[4，5]。

2 結(jié) 果

2.1 引流1、2周后細菌培養(yǎng)比較 治療組1、2周后創(chuàng)面細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。治療組3個月內(nèi)感染復(fù)發(fā)僅為1例，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 四肢骨折術(shù)后感染兩組引流1、2周后引流液細菌培養(yǎng)及3個月內(nèi)感染復(fù)發(fā)情況比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 治療情況比較 治療組抗生素應(yīng)用時間、傷口愈合時間、拔管時間及住院時間明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 四肢骨折術(shù)后感染兩組抗生素應(yīng)用時間、傷口愈合時間、拔管時間及住院時間情況比較 (d；

注：與對照組比較，①P<0.05

2.3 療效比較 治療組總有效率為95.83%，對照組總有效率為75.00%，治療組療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 四肢骨折術(shù)后感染兩組療效比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

2.4 6個月Neer評分比較 治療組術(shù)后6個月Neer評分優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 四肢骨折術(shù)后感染兩組術(shù)后6個月Neer評分情況比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的治療是骨科治療過程中比較棘手的問題之一,也是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥,對其治療,以擴創(chuàng)、清創(chuàng)、引流是最基本的治療措施,早期治療方法是通過換藥對傷口內(nèi)壞死組織、分泌物、膿液等進行清創(chuàng),但對于傷口較大、較深的病例,常規(guī)換藥治療難以治愈，而且住院時間較長、換藥的頻次及患者的痛苦較大，往往需要其他進一步治療措施。持續(xù)灌洗療法是治療深部組織感染的傳統(tǒng)的方法，但此方法不能及時有效的清除壞死組織，具有肉芽組織生長緩慢，引流有限不徹底，引流管易于堵塞，沖洗引流時間較長等缺點，一般需3周以上的沖洗，引流區(qū)與外界呈開放或半開放狀態(tài)時間長增加再感染機會[6]。

近年來，對VSD治療感染及軟組織缺損的報道較多，療效良好，具有很多優(yōu)點[7-14]。但筆者在應(yīng)用VSD裝置時發(fā)現(xiàn)：(1)因深部感染傷口內(nèi)形狀不規(guī)則，區(qū)域廣泛，致使VSD裝置對傷口的吸引仍有小的盲區(qū)；(2)深部感染傷口隨經(jīng)多次VSD裝置治療，仍會有滲液及分泌物形成，造成傷口的延遲或不愈合；(3)VSD裝置價格較貴，需行多次手術(shù)治療，在農(nóng)村許多患者因經(jīng)濟條件不能承受而放棄治療。鑒于以上情況，本研究結(jié)合傳統(tǒng)沖洗療法及現(xiàn)代VSD技術(shù)原理，自制和創(chuàng)造了上述封閉負壓灌洗引流術(shù)治療四肢骨折術(shù)后深部組織感染。本治療方法具有以下特點：(1)利用封閉負壓引流技術(shù)將引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液及時地引流出體外，促進肉芽組織的生長及皮膚愈合；(2)利用沖洗療法，對Ⅱ期縫合后的傷口內(nèi)沖洗，稀釋菌群濃度，將傷口內(nèi)分泌及時清除，保傷口的愈合；(3) 雙層管塑料手術(shù)吸引器頭作為出水管并輔以負壓吸引，能及時吸出分泌物，而且可以防止引流管堵塞；(4)取材方便，價格低，縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用；(5)可以隨時向沖洗液內(nèi)加入外用抗菌、抑菌及殺菌藥物，如碘仿液、洗必泰液等[15，16]。本研究結(jié)果表明，采用灌洗結(jié)合封閉負壓引流技術(shù)1、2周后治療組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組骨折愈合時間、肉芽組織生長時間及住院時間均短于對照組。治療組總有效率為95.84%，對照組總有效率為75.00%，治療組療效優(yōu)于對照組，治療組術(shù)后6個月Neer評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明灌洗結(jié)合封閉負壓引流技術(shù)對四肢骨折術(shù)后患者控制感染、促進傷口愈合療效確切，但該方法仍有清創(chuàng)次數(shù)多、護理繁瑣等不足，需進一步改進。

筆者認為，在操作過程中需注意：(1) 應(yīng)徹底、多次清創(chuàng)，改良封閉負壓灌洗引流不能替代清創(chuàng)操作；(2)出水管吸引壓力不要太大，控制在125～450 mmHg；(3) 必須使用帶有側(cè)孔的雙層管塑料手術(shù)吸引器頭，做為出水管，防止因負壓吸引堵塞管道；(4)拔除出水管時要用止血鉗夾住管子，關(guān)閉負壓，旋轉(zhuǎn)拔管，防止斷管；(5)此方法不適用于髓內(nèi)針骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，因其髓腔及軟組織感染范圍廣泛，往往需要擴髓、萬古霉素鏈等綜合方法治療。

綜上所述，灌洗結(jié)合封閉負壓引流技術(shù)其操作簡便,易于掌握、費用低廉、療效肯定，是治療四肢骨折術(shù)后深部組織感染一種新的治療方法。但本研究選取病例數(shù)目較少，下一步將擴大樣本進行更深入的臨床研究。

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(2017-01-09收稿 2017-06-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Efficacyofirrigationcombinedwithclosednegativepressuredrainageandtraditionallavagedrainageinthetreatmentofincisioninfectionsafterlimbfracturesurgery

GUO Changqing.

Department of Orthopedics, People’s Hospital of Gu’an County,Gu’an 065500,China

ObjectiveTo compare the clinical effect of lavage combined with closed negative pressure drainage and that of traditional irrigation drainage.MethodsForty-eight patients with postoperative infections after surgery of limb fractures who were treated between January 2015 and January 2016 at Gu’an County People’s Hospital were selected, who were equally divided into two groups using the random number table method. Patients in the treatment group were treated with lavage combined with closed negative pressure drainage while the control group was treated with traditional lavage and drainage. The culture-negative rate1 and 2 weeks after drainage and the recurrence of infections within 3 months were observed in both groups. The duration of use of antibiotics, extubation time, wound healing time and hospital stay of the two groups were compared. The Neer score was observed 6 months after operation.ResultsAfter the first and second week, the negative rate of bacterial culture in the treatment group was higher than that in the control group with statistically significant difference (P<0.05).There was one case of recurrence in the treatment group (4.17%) and two cases in the control group (8.33%) within three months. No statistically significant difference was found between the two groups. The antibiotic dose duration, extubation time, healing time and hospital stay of the treatment group were shorter than those of the control group, with statistically significant difference (P<0.05). The Neer score of the treatment group 6 months after operation was better than that of the control group, and the difference was statistically significant between the two groups (P<0.05).ConclusionsIrrigation combined with closed negative pressure drainage technology can facilitate the control of infections after fracture of limbs, promote wound healing and improve the Neer score.

infection of incision, closed negative pressure technology, irrigation drainage technology, curative effect analysis

R687.3

廊坊市科技支撐計劃項目(2016013048)

郭長青，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

065500,河北省固安縣人民醫(yī)院骨科