影響雙額腦挫傷臨床惡化及預(yù)后的危險(xiǎn)因素

張 華，王 秀，楊岸超，徐 瓏，李京生

影響雙額腦挫傷臨床惡化及預(yù)后的危險(xiǎn)因素

張 華，王 秀，楊岸超，徐 瓏，李京生

目的探討影響雙額腦挫傷臨床癥狀惡化和預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性研究2011-03到2013-03醫(yī)院收治的雙額腦挫裂傷患者，收集并分析患者年齡、性別、受傷機(jī)制，入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)、影像學(xué)表現(xiàn)等臨床信息，分析影響臨床癥狀惡化出現(xiàn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素；并對患者進(jìn)行傷后1年隨訪，格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale, GOS)評價(jià)臨床預(yù)后并分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果入組患者共112例，17例出現(xiàn)臨床惡化，預(yù)后不良者(GOS分級，Ⅰ～Ⅱ級)15例，預(yù)后良好者(GOS分級，Ⅲ～Ⅴ級)95例。患者性別(P=0.0039)、GCS評分(P=0.0063)、環(huán)池閉塞(P=0.0426)、血腫體積(P<0.0001)與臨床癥狀惡化顯著相關(guān)，年齡(P=0.0004)、GCS評分(P=0.0424)、鞍上池閉塞(P=0.0047)、血腫體積(P<0.0001)、SAH(P=0.0145)顯著影響患者臨床預(yù)后。結(jié)論GCS評分及影像學(xué)表現(xiàn)是影響雙額腦挫傷患者預(yù)后和臨床癥狀惡化的重要評價(jià)指標(biāo)。

顱腦創(chuàng)傷；雙額腦挫裂傷；臨床癥狀惡化；預(yù)后

雙額腦挫裂傷是常見且臨床表現(xiàn)獨(dú)特的顱腦創(chuàng)傷類型，常由對沖性損傷所致，多與其他顱腦損傷合并，也可單獨(dú)出現(xiàn)[1-3]。其中重型損傷的受傷機(jī)制多為車禍、高處墜落，輕-中型損傷多為摔倒或擊打。對于重型損傷患者，手術(shù)去骨瓣減壓效果肯定[4,5]。額葉腦挫傷患者早期癥狀輕微，臨床表現(xiàn)為精神癥狀或僅有輕度意識障礙，所以常常被臨床醫(yī)師忽視。但是，部分患者在非手術(shù)治療過程中突然發(fā)生病情惡化而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。本研究回顧性分析2011-03至2013-03我院收治的112例雙額腦挫傷患者的臨床資料及預(yù)后，分析出現(xiàn)臨床惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素及影響臨床預(yù)后的相關(guān)因素，以期對臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

1 對象與方法

1.1 對象 收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦外傷患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 雙額腦挫裂傷，體積≥10 cm3；(2) 如合并硬膜外血腫、硬膜下血腫、其他部位腦挫裂傷，體積應(yīng)<10 cm3；(3) 入院時無瞳孔擴(kuò)大及光反射遲鈍或消失；(4)入院患者有詳細(xì)的GCS評分及頭顱CT影像資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡<18歲；(2) 合并嚴(yán)重復(fù)合傷，如嚴(yán)重骨折、嚴(yán)重腹腔臟器損傷等需相關(guān)手術(shù)的患者。

1.2 方法 對于符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者，收集并分析患者的如下臨床數(shù)據(jù)：(1)年齡；(2)性別；(3)受傷機(jī)制；(4)入院時GCS；(5)影像學(xué)表現(xiàn)，CT 血腫體積、硬膜下血腫(subdural hematoma, SDH)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)、額角角度，腦池受壓及中線移位等；(6)臨床癥狀惡化信息。臨床表現(xiàn)惡化是指患者臨床表現(xiàn)出現(xiàn)明顯加重，GCS降低>4分，或在顱內(nèi)壓監(jiān)測的情況下出現(xiàn)難治性顱內(nèi)壓增高(采用脫水、鎮(zhèn)靜、麻痹、過度通氣等方法后患者顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示持續(xù)大于20 mmHg)。血腫體積以多田公式V=ABC/2計(jì)算；基底池閉塞以CT中腦層面基底池三支中一支閉塞為準(zhǔn)；中線移位以室間孔層面透明隔移位距離為準(zhǔn)。主要分析出現(xiàn)臨床惡化和影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1.3 預(yù)后隨訪及指標(biāo) 于傷后1年開始對患者進(jìn)行電話隨訪或門診復(fù)查，行格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)分級：(1)Ⅴ級，恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；(2)Ⅳ級，輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；(3)Ⅲ級，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；(4)Ⅱ級，植物生存；(5)Ⅰ級，死亡。研究中將GOS評分Ⅰ～Ⅱ級為預(yù)后不良，Ⅲ～Ⅴ級為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 112例中，男84例，女28例；年齡18～86歲，平均(48.5±16.75)歲。致傷原因：摔倒41例，打擊18例，高處墜落17例，車禍29例，其他7例。入院GCS 13～15分64例，9～12分29例，3～8分19例。首次CT測量：病變體積小于25 cm3有 49例，25～50 cm3有39例，大于 50 cm3有24例；基底池閉塞25例，中線移位22例，SAH43例， SDH 35例，額角角度(104.24±10.41)°，17例出現(xiàn)臨床惡化(圖1)。預(yù)后按GOS分級，其中Ⅰ級13例，Ⅱ級2例，Ⅲ級8例，Ⅳ級17例，Ⅴ級70例，失訪2例。預(yù)后不良者15例，預(yù)后良好者95例。

圖1 雙額腦挫裂傷患者CT圖像

2.2 臨床癥狀惡化的危險(xiǎn)因素 患者性別(P=0.0039)、入院時GCS評分(P=0.0063)、環(huán)池閉塞(P=0.0426)、血腫體積(P=0.0001)與臨床癥狀惡化顯著相關(guān)，而受傷機(jī)制、鞍上池閉塞、中心移位、SAH、SDH、受傷年齡及額角角度與臨床惡化無顯著相關(guān)(表1)。

表1 影響雙額腦挫傷預(yù)后臨床癥狀惡化的危險(xiǎn)因素分析 (n；

2.3 臨床預(yù)后的相關(guān)因素分析 患者年齡(P=0.0004)、GCS評分(P=0.0424)、鞍上池閉塞(P=0.0047)、血腫體積(P<0.0001)、SAH(P=0.0145)和臨床惡化(P=0.0001)與預(yù)后相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 影響雙額腦挫傷預(yù)后的相關(guān)因素分析 (n；

3 討 論

雙額腦挫裂傷是急性顱腦損傷的特殊類型，存在意識障礙相對輕、臨床病情與CT表現(xiàn)不一致，可能與額部空間相對大、額葉對占位病變的耐受性強(qiáng)、累及非功能區(qū)等因素有關(guān)，從而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕而CT表現(xiàn)重的特殊情況，并且相同CT表現(xiàn)的患者中少數(shù)出現(xiàn)臨床遲發(fā)性惡化。

在影響患者臨床預(yù)后的相關(guān)因素中，年齡、GCS評分、鞍上池閉塞(P=0.0047)、血腫體積、SAH和臨床惡化與預(yù)后存在密切相關(guān)性。其中較為年輕患者預(yù)后較好，這與年輕患者心肺功能好、對顱腦損傷耐受能力強(qiáng)等有關(guān)。血腫體積是引起腦疝的重要危險(xiǎn)因素，因此對于腦內(nèi)血腫患者治療應(yīng)趨于積極、警惕腦疝的發(fā)生。GCS評分是判斷臨床病情和疾病預(yù)后的經(jīng)典手段，對于昏迷患者住院期間的管理非常重要。雙額腦挫裂傷的病理生理過程是動態(tài)進(jìn)展的，所以對雙額腦挫傷的分級評分也需根據(jù)臨床變化及復(fù)查CT及時更正，通常CT占位性病變多在傷后3～5 d達(dá)高峰，而臨床病情惡化與影像學(xué)表現(xiàn)可能同步，也可能延遲于影像學(xué)變化。時刻警惕臨床癥狀的惡化對于提高患者的臨床預(yù)后有著重要意義。

在雙額腦挫傷患者中存在部分遲發(fā)性惡化的患者，出現(xiàn)遲發(fā)性惡化將提高致殘率及致死率[6,7]，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，112例中有17例出現(xiàn)臨床遲發(fā)性惡化，其中12例進(jìn)行外科手術(shù)治療。Eric和Randall[8]研究提示清醒的雙額腦挫裂傷患者有出現(xiàn)遲發(fā)性惡化的傾向，影像學(xué)所示的挫傷及水腫等占位病變與惡化并無明顯相關(guān)性，并推薦在遲發(fā)性惡化出現(xiàn)后，應(yīng)采取及時的雙額去骨瓣減壓手術(shù)治療方式，從而減少致殘率及病死率。本研究結(jié)果顯示，患者性別、入院時GCS評分、環(huán)池閉塞、血腫體積與臨床癥狀惡化顯著相關(guān)。血腫體積可能與臨床腦疝的發(fā)生密切相關(guān)，環(huán)池閉塞提示腦內(nèi)水腫嚴(yán)重、腦干不同程度受壓，要高度警惕臨床癥狀惡化的出現(xiàn)。

遲發(fā)性惡化是繼發(fā)性損傷的結(jié)果，腦挫裂傷-腦水腫-局部壓力升高-灌注壓降低-腦組織缺血-腦水腫，形成惡性循環(huán)。遲發(fā)性惡化的病理生理基礎(chǔ)考慮為中心疝的形成，為雙側(cè)幕上病變導(dǎo)致間腦漸進(jìn)性向小腦幕切跡移位。中心疝形成過程較鉤回疝緩慢，并具有腦疝早期影響意識小的特點(diǎn)，但中心疝一旦形成，則臨床病情急劇惡化，病死率高達(dá)60%[9]。中心疝分為四期，間腦期損傷的可逆性是手術(shù)干預(yù)及提高預(yù)后的基礎(chǔ)[5]。

對于雙額腦挫裂傷的患者，密切觀察病情、及時處理惡化是改善患者預(yù)后的基礎(chǔ)。顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)監(jiān)測應(yīng)用于顱腦損傷已被多項(xiàng)研究證明其客觀有效性，并作為指南推薦。根據(jù)指南推薦，GCS 3～8分的患者，如有影像學(xué)異常(血腫、挫裂傷、水腫、環(huán)池閉塞)建議ICP監(jiān)測，如影像學(xué)正常，合并低血壓(≤90 mmHg)、年齡40歲以上、單側(cè)或雙側(cè)強(qiáng)迫體位，也建議ICP監(jiān)測[10]。Liang等[11]對雙額腦挫裂傷患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測研究，結(jié)果表明運(yùn)用顱內(nèi)壓監(jiān)測可有效縮短手術(shù)組患者住院時間、ICU時間及高滲性脫水強(qiáng)度，并與良好預(yù)后相關(guān)。文獻(xiàn)[12]提出ICP>25 mmHg即有手術(shù)指征。對于GCS大于8分的患者，尤其是所謂“talk and die”的雙額腦挫傷患者，往往入院時清楚或躁動，運(yùn)用ICP監(jiān)測存在顧慮，文獻(xiàn)[13]研究表明，對于這類患者ICP監(jiān)測變化早于臨床惡化，從而有效干預(yù)而提高預(yù)后。亦有文獻(xiàn)報(bào)道在惡化發(fā)生時，ICP監(jiān)測并沒有起到提示作用。

綜上所述，GCS評分以及影像學(xué)表現(xiàn)是判斷雙額腦挫傷患者預(yù)后和臨床癥狀惡化的重要評價(jià)指標(biāo)。因此，在診治雙額腦挫傷患者過程中，需特別關(guān)注GCS評分高但影像學(xué)表現(xiàn)重的患者，警惕臨床癥狀惡化的發(fā)生，積極的ICP監(jiān)測以及去骨瓣減壓手術(shù)有望改善預(yù)后。

[1] 張繼武,程金鳳,苑國華,等. 進(jìn)展型額葉腦挫裂傷開顱手術(shù)救治體會[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2014,11(19):675-676.

[2] 孟慶虎,孟 華,丁 璇, 等. 持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在額葉挫裂傷患者治療中的作用[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2015, 1(2): 17-20.

[3] 陳克非,董吉榮,王玉海, 等. 雙額葉腦挫裂傷的治療策略及進(jìn)展惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(9):903-904.

[4] 陳麟聲,甄 云,胡少杰. 雙側(cè)額葉腦挫裂傷手術(shù)治療[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2015, 20 (6):262-263.

[5] 許信龍, 魏曉捷, 陳再豐, 等. 單側(cè)骨窗開顱大腦鐮切開治療非對稱性雙額葉腦挫裂傷及其對額葉功能的影響[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2012, 28(2): 162-163.

[6] Barthélemy E J, Melis M, Gordon E,etal. Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury: a systematic review[J]. World Neurosurg,2016，88:411-420.

[7] Statham P F, Johnston R A. Delayed deterioration in patients with traumatic frontal contusions[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1989,52:351-354.

[8] Eric C P, Randall M C. Talk and die revisited: bifrontal contusions and late deterioration[J]. J Trauma, 2011,71(6):1588-1592.

[9] Andrews B T, Pitts L H. Functional recovery after traumatic transtentorial herniation[J]. Neurosurgery, 1992,30(3): 462.

[10] Bullock M R, Chesnut R, Ghajar J,etal. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury[J]. Neurosurgery, 2006, 58 (3)：2-62.

[11] Liang G, Xuehai W, Jin H,etal. Intensive management and prognosis of 127 cases with traumatic bilateral frontal Contusions[J]. World Neurosurg ,2013,80(6):879-888.

[12] Jirong D, Xuejian C A, Biao W,etal. Intracranial pressure monitoring for special patterns of frontal lobe contusions[J]. Chin J Traumatol, 2010,13(1):51-54.

[13] Zhaofeng L, Bing L, Peng Q,etal. Surgical treatment of traumatic bifrontal contusions: when and how[J]. World Neurosurg， 2016，93(3):261-269.

(2017-05-11收稿 2017-06-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Riskfactorsforclinicaldeteriorationandpost-traumaticoutcomesinpatientswithbilateralfrontalcontusion

ZHANG Hua，WANG Xiu, YANG Anchao，XU Long, and LI Jingsheng.

Department of Neurosurgery，Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

ObjectiveTo investigate the risk factors of clinical deterioration and post-traumatic outcomes in patients with bilateral frontal contusion.MethodsRetrospective analysis was performed of the clinical data about patients with bilateral frontal contusion treated between March 2011 and March 2013. Clinical factors for analysis included age, gender, mechanisms of injury, Glasgow coma scale (GCS) and imaging information. Statistical analysis was performed to find the predictors of clinical deterioration. These patients were followed up for 1 year after injury.Glasgow outcome scale (GOS) was used to evaluate the clinical outcome and to analyze the factors that affected the prognosis of the patients.Results112 patients with bilateral frontal contusion were enrolled in this study and 17 of them suffered clinical deterioration. 95 patients achieved good outcomes (GOS,Ⅲ-Ⅴ) while 15 patients did not recover favorably. Gender(P=0.0039), GCS scores (P=0.0063), compression of basal cisterns(P=0.0426), hematoma volume (P<0.0001) were significantly correlated with clinical deterioration. Additionally, age (P=0.0004), GCS (P=0.0424), suprasellar cistern compression (P=0.0047), hematoma volume (P<0.0001), SAH(P=0.0145)and clinical deterioration (P<0.0001) were obviously correlated with post-traumatic outcomes.ConclusionsComprehensive evaluations of CGS and imaging performance are important for predicting clinical deterioration and post-traumatic prognosis.

traumatic brain injury；bilateral frontal contusions;clinical deterioration; outcome

醫(yī)學(xué)期刊常用字詞正誤對照表

R651.1

張 華，碩士研究生，主治醫(yī)師。

100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科

李京生，E-mail：ljs6000@163.com