16例腦內多發(fā)結核瘤的臨床分析

黨 靜， 陳繼華

16例腦內多發(fā)結核瘤的臨床分析

黨 靜， 陳繼華

目的提高腦內多發(fā)結核瘤的診斷和治療水平。方法回顧分析我院收治的16例腦內多發(fā)結核瘤患者的臨床表現(xiàn)、腰穿腦脊液結果、影像學表現(xiàn)及治療效果。結果多數(shù)患者以發(fā)熱、頭痛起病，意識障礙2例，癲癇發(fā)作1例，眼外肌麻痹7例，偏癱3例，腦膜刺激征6例，合并血行播散型肺結核1例，腰穿壓力升高13例，蛋白升高12例，氯化物降低10例，糖降低8例，腦脊液常規(guī)白細胞升高9例，細胞學混合細胞反應4例，淋巴-單核細胞反應3例。頭部MRI示顱內多發(fā)結節(jié)灶，增強可見均勻閉環(huán)強化，可見典型“靶征”。16例患者均行四聯(lián)規(guī)范抗結核治療，治愈15例，死亡1例。結論綜合分析患者臨床表現(xiàn)、腦脊液結果和影像學表現(xiàn)基本可明確診斷，抗結核治療有效可進一步確診。

結核瘤； 腦； 診斷； 治療

Abstract：ObjectiveTo improve the level of diagnosis and treatment of multiple intracerebral tuberculomas.MethodsSixteen cases admintted in our hospital and subsequently proved multiple intracerebral tuberculomas were retrospectively analyzed，including their clinical characteristics，cerebrospinal fluid and radiography results，and treatment effect.ResultsThe onset of the disease mostly consisted of fever and headache. Clinical presentations included disturbance of consciousness(2/16)，convulsion(1/16)，ophthalmoplegia(7/16)，hemiparesis(3/16)and mild meningeal signs(6/16). One of those cases followed by blood type disseminated pulmonary tuberculosis. CSF revealed the increased intracranial pressure(13/16)，elvated protein(12/16)，decreased chlorine(10/16) and glucose(8/16)，elevated WBC count(9/16)，combined cell reaction(4/16) and lymphocyte-monocyte reaction(3/16). Cranial MRI showed multiple nodules，enhanced after contrast injection. Some cases showed typical target sign on T2WI. After standard treatment with antituberculosis drugs，15 cases were recovered and one died.ConclusionAnalyzing the clinical feature，results of CSF and cranial MRI can diagnose multiple intracerebral tuberculomas，and the effective treatment of antituberculosis drugs can support the diagnosis more.

Keywords： Tuberculoma； Intracranial； Diagnosis； Treatment

腦內多發(fā)結核瘤是一種少見的顱內占位性病變，臨床表現(xiàn)不典型，獲得有確診意義的病理學和病原學證據(jù)比較困難[1]，誤診率高。本研究回顧了2006年1月～2015年6月我院診治的16例腦內多發(fā)結核瘤，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例患者均系本院住院患者，男性9例，女性7例，年齡21～55歲，合并肺結核1例。急性起病5例，亞急性起病11例。病程0.5 y至1 y不等。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛13例，體溫波動于38～39 ℃間，全身性強直發(fā)作1例，昏睡和淺昏迷各1例，動眼神經(jīng)麻痹3例，外展神經(jīng)麻痹4例，偏癱和錐體束征3例，腦膜刺激征6例。

1.3 腦脊液檢查 16例患者均行腰穿腦脊液檢查，顱壓升高13例(200～360) mmH2O，蛋白升高(480～1056) mg/dl 12例，氯化物降低(97～108) mml/L 10例，糖降低(1.7～2.1) mmol/L 8例，腦脊液常規(guī)白細胞升高(7×106～45×106)/L 9例，細胞學混合細胞反應4例，淋巴-單核細胞反應3例，結核抗體均陰性。

1.4 影像學結果 頭部MRI示顱內多發(fā)結節(jié)，病灶多發(fā)，腦干、小腦、額葉、頂葉、顳葉、枕葉及腦室旁白質等均可累及。病灶中心表現(xiàn)為T1WI等或低信號，T2WI等、低或高信號，可見灶周水腫，壓水像示高信號。增強均可見均勻閉環(huán)強化(見圖1、圖2)。

1.5 診斷、治療及預后 16例患者均經(jīng)臨床診斷(根據(jù)：既往結核病史或者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外活動性結核感染的證據(jù)，腦脊液和神經(jīng)影像學支持，抗結核治療有效)；均行規(guī)范抗結核治療，其中，淺昏迷、癲癇發(fā)作合并血行播散型肺結核患者因病情重、就診晚、拒絕手術，死亡。余患者治愈。

2 結 果

16例患者均采用規(guī)范抗結核藥物治療，除1例病情嚴重死亡外，余患者病灶多可在5 m內縮小，1 y內明顯減少或消失，臨床癥狀體征均逐漸好轉至正常。隨訪2 y未見復發(fā)。

A、B：頭部MRI的T1WI像，病灶中心呈等信號；C、D：T2WI像，中心呈低信號，灶周水腫明顯

圖1 腦內結核瘤病灶可見于腦干、小腦、大腦灰白質交界區(qū)等

F：Flair像，病灶呈高信號，水腫明顯；G、H：增強成像，可見閉環(huán)強化，呈靶征

圖2 E為T2WI矢狀位成像

3 討 論

腦內多發(fā)結核瘤是結核桿菌經(jīng)血行播散[2]或在腦脊液中沿皮質靜脈、小的穿通動脈深入腦實質或由于顱內休眠的結核灶復燃[3，4]發(fā)生炎性滲出反應，在T細胞免疫基礎上形成的結核肉芽腫。近年來隨著結核菌感染率的回升及自身免疫缺陷病的增加，腦內多發(fā)結核瘤病例增多，易與腦內轉移瘤、多發(fā)性硬化、腦膿腫、腦囊蟲病等混淆，而早期診斷、早期治療可明顯改善患者預后。本研究回顧分析了我院十年間收治的腦內多發(fā)結核瘤患者的臨床資料，總結特點如下：(1)任何年齡均可發(fā)病，本組病例青壯年多見；(2)合并顱外結核病者少見；(3)結核中毒癥狀不明顯；(4)多為亞急性起病，發(fā)熱伴頭痛起病多見，病灶部位不同臨床表現(xiàn)不同，無特異性；(5)腰穿顱壓多數(shù)升高，腦脊液蛋白輕至中度升高，氯化物及糖降低，前者降低更多見，細胞學多表現(xiàn)為白細胞增多，混合細胞反應或淋巴-單核細胞反應，結核抗體陰性；(6)頭部MRI示腦內多發(fā)占位病灶，可見于任何部位，可見典型的“靶征”；(7)診斷性抗結核治療有效，規(guī)范用藥預后好。由此可見，腦內結核瘤發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)無特異性，腰穿腦脊液檢查及頭部磁共振檢查對診斷具有重要意義。

腦內多發(fā)結核瘤的典型腦脊液生化檢查表現(xiàn)為蛋白含量增加，葡萄糖降低，氯化物含量降低或正常，白細胞增多，以單核或淋巴細胞為主。但腦脊液常規(guī)、生化及結核抗體方面檢查陽性率低、特異性差，而腦脊液細胞學異常特異性較高，對診斷具有重要意義[5]，早期呈現(xiàn)以嗜中性粒細胞為主的混合細胞反應，持續(xù)時間較長，慢性期主要表現(xiàn)為淋巴-單核細胞反應；除此之外，仍部分患者腦脊液細胞學檢查正常，僅表現(xiàn)為蛋白升高。此時，磁共振成為診斷結核瘤的必要方法之一。

頭部磁共振檢查對腦內多發(fā)結核瘤有重要的診斷價值，不同類型及不同階段的結核瘤的MRI表現(xiàn)不同。未成熟結核結節(jié)是結核瘤的初期表現(xiàn)，以炎性滲出為主，病灶內有豐富的炎性細胞而膠原纖維含量較少，囊壁尚未完全形成，T1WI呈低信號，T2WI為高信號，由于變態(tài)反應作用，結核瘤周圍水腫較重，增強后病灶呈均勻結節(jié)狀強化。成熟結核瘤中心為干酪樣壞死，初期為實性中心，T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，后實性中心慢慢液化成液性中心，T1WI呈低、等或混雜信號，T2WI呈典型的環(huán)靶征：中心區(qū)為高信號，其次為低信號，外層為高信號，最外層為低信號，環(huán)壁厚薄欠均勻。本研究頭部MRI示病灶中心T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，為成熟結核瘤實性中心階段，與文獻報道T2WI像多呈低信號相符[6]。陳舊期結核瘤中央可有鈣化，T1WI和T2WI均呈低信號。

腦活檢組織學檢查是確診腦內多發(fā)結核瘤的金標準，但結核瘤標本抗酸染色和結核菌培養(yǎng)的陽性率均較低[4]。臨床工作中，應綜合病史、臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查及頭部MRI表現(xiàn)進行分析，與腦囊蟲病、腦膿腫、腦轉移瘤等進行鑒別，提高診斷率，如高度懷疑腦內結核感染，可進行診斷性抗結核治療。本研究中4例患者通過診斷性抗結核治療確診，隨訪結果均為痊愈?？菇Y核藥物治療是腦內多發(fā)結核瘤的主要治療方法，早期診斷，早期治療，可收到較好效果。

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Clinicalanalysisofmultipleintracerebraltuberculomasof16cases

DANGJing，CHENJihua.

(ChenzhouNo. 1People’sHospital，Chenzhou423000，China)

1003-2754(2017)09-0811-02

2017-05-30；

2017-08-18

(郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科，湖南 郴州 423000)

黨 靜，E-mail：dangjing. med@163.com

R739.41

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