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    留置針動脈穿刺對動靜脈內(nèi)瘺閉塞溶栓的療效觀察與護(hù)理

    2017-10-16 10:09:09紀(jì)
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2017年18期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)瘺尿激酶動靜脈

    紀(jì) 娜

    留置針動脈穿刺對動靜脈內(nèi)瘺閉塞溶栓的療效觀察與護(hù)理

    紀(jì) 娜

    目的:探討留置針穿刺對動靜脈內(nèi)瘺閉塞溶栓的療效及護(hù)理。方法:選擇我院2014年1月~2017年2月動靜脈內(nèi)瘺閉塞患者61例,隨機(jī)分為治療組31例和對照組30例。治療組用5號BD公司生產(chǎn)的靜脈留置針在內(nèi)瘺血栓的動脈側(cè)距血栓1.5~2.0 cm處向心方向穿刺進(jìn)針,使用尿激酶30萬U +生理鹽水50 ml稀釋,將藥液用輸液泵以40~60 ml/h速度緩慢注入內(nèi)瘺血管進(jìn)行局部溶栓治療,輔助以血栓局部反復(fù)按壓;對照組在頭靜脈穿刺處進(jìn)行尿激酶30萬U加生理鹽水100 ml靜脈滴注。觀察兩組患者的溶栓成功率。結(jié)果:治療組溶栓成功率為77.42%高于對照組溶栓成功率53.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:動脈穿刺尿激酶溶栓治療早期內(nèi)瘺閉塞,溶栓及按壓過程穿刺針位置穩(wěn)定,創(chuàng)傷小,不良反應(yīng)少,且操作簡單方便,溶栓效果顯著, 值得推廣使用。

    留置針;動靜脈內(nèi)瘺;閉塞;溶栓;護(hù)理

    維持性血液透析是治療終末期腎病維持其生命的主要方法,動靜脈內(nèi)瘺因其血流量充足,使用時間長,感染率低,被稱為維持性血液透析患者的生命線。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1],在進(jìn)行血液透析治療的患者中,有30%~40%的患者可出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺閉塞。動靜脈內(nèi)瘺1年通暢率僅為60%,大多數(shù)動靜脈瘺由于內(nèi)膜增生,進(jìn)而血栓形成而失敗[2]。血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺閉塞最常見的原因[3]。本院血液凈化中心應(yīng)用留置針動脈穿刺治療尿激酶動靜脈內(nèi)瘺閉塞取得良好效果 ,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2014年1月~2017年2月在本院接受透析治療的61例發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者, 男32例,女29例。平均年齡(51.26±14.4)歲。原發(fā)病:糖尿病16例,高血壓病14例,慢性腎炎13例,多囊腎10例,腎外傷2例,腎病綜合征6例。隨機(jī)將患者分為對照組和治療組,其中治療組31例,內(nèi)瘺平均使用年限(3.94±3.14)年;內(nèi)瘺平均閉塞時間(5.87±6.66)h;平均內(nèi)瘺血流量(305.48±16.29)ml/min;平均家庭血壓(147.22±13.25/84.35±13.06)mmHg(1 mmHg=0.133kPa),平均下機(jī)血壓(125.64±14.40/73.64±9.68)mmHg;平均超濾量(2880.64±576.43)ml。對照組30例,內(nèi)瘺平均使用年限(3.80±2.45)年;內(nèi)瘺平均閉塞時間(6.70±4.82)h;平均內(nèi)瘺血流量(297.00±18.03)ml/min;平均家庭血壓(143.93±13.13/81.93±11.84)mmHg,平均下機(jī)血壓(124.50±10.83/77.33±7.90)mmHg;平均超濾量(2826.66±653.33)ml。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 評估內(nèi)容 評估動靜脈內(nèi)瘺閉塞的時間、血栓形成的部位,患者有無高血壓、出血傾向,向患者及家屬告知相關(guān)風(fēng)險,簽訂溶栓同意書后才可進(jìn)行溶栓治療。動靜脈內(nèi)瘺閉塞的判斷多靠局部觸診無震顫及聽診無雜音,臨床可行彩色多普勒證實(shí),外科手術(shù)亦證實(shí)血栓形成是導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺閉塞的主要原因[4]。內(nèi)瘺閉塞的判斷[5]:(1)觸摸內(nèi)瘺處搏動減弱或消失。(2)局部聽診雜音消失。(3)內(nèi)瘺處紅腫疼痛明顯(血栓堵塞部位近心端可見血管塌陷,或B超排除多處血栓)。(4)透析時血流量不足甚至消失。

    1.3 溶栓方法 溶栓前保持患者臥床,內(nèi)瘺側(cè)手臂保溫。治療組:首先給予靜脈推注低分子肝素4000 U,然后確定穿刺部位(血栓形成處上方1~2 cm處),皮膚消毒,用5號BD公司生產(chǎn)的靜脈留置針穿刺,先將靜脈留置針用生理鹽水預(yù)充,連接5 ml注射器,摸到動脈搏動點(diǎn)后,右手持針45°向心方向穿刺,見血液跳動后將注射角度放低,將軟管進(jìn)入血管后退出針芯。固定好留置針后將尿激酶30萬U +生理鹽50 ml連接,用微量泵以40~60 ml/h的速度泵入,將藥液緩慢注入內(nèi)瘺血管進(jìn)行局部溶栓治療,注入后用手指輕柔按壓血栓形成處,并加以熱毛巾熱敷[6],促進(jìn)血栓的溶解。在肘部結(jié)扎止血帶,力度以壓閉頭靜脈為適宜。內(nèi)瘺吻合口上方3~5 cm處內(nèi)瘺血管線上(通常為頭靜脈)使用14號內(nèi)瘺針進(jìn)行穿刺,穿刺方向?yàn)橄蛭呛峡诜较?,穿刺成功后連接5 ml注射器每5 min抽回血1次,將回抽血液打在無菌盤內(nèi)的干燥紗布上,觀察有無血栓。必要時可再重復(fù)一次尿激酶的泵入,計(jì)量同上。對照組采用普通7號靜脈針于頭靜脈穿刺,其余同治療組。

    1.4 觀察指標(biāo) 內(nèi)瘺溶通標(biāo)準(zhǔn)[7]:內(nèi)瘺可聞及雜音,觸診觸及震顫,或超聲見內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過,溶栓后至少可以完成1 次透析,血流量200~250 ml/min 以上。內(nèi)瘺溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:(1)在治療結(jié)束后對內(nèi)瘺進(jìn)行檢查,未聞及血管雜音。(2)內(nèi)瘺處可聞及血管雜音,血管超聲有連續(xù)的血流通過,但透析時內(nèi)瘺血流量在150 ml/min 以下,以上兩種情況均為內(nèi)瘺溶栓失敗。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料的比較采用確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié) 果(表1)

    表1 兩組患者溶栓效果比較(例)

    3 討 論

    內(nèi)瘺血栓導(dǎo)致閉塞,盡早溶栓是治療的關(guān)鍵。通常選擇橈動脈穿刺能使藥液順著血流方向?qū)⑺幰焊嗟氐竭_(dá)血栓形成的地方,更好地溶解血栓,從而提高溶栓效果。以往的方法是采用普通鋼針穿刺,易穿破血管,失敗率高,而采用靜脈留置針穿刺[9],具有操作簡單、套管柔軟、套管在靜脈內(nèi)留置時間長且不易穿破血管等優(yōu)點(diǎn)使得穿刺成功率提高,針對老年患者更是擁有獨(dú)特的優(yōu)勢。尿激酶能作用于纖維蛋白溶解系統(tǒng),不僅能催化裂解纖維酶原成纖溶酶,還能降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原和凝血因子等,對新形成的血栓起效快,效果好[10],其藥物半衰期短,24 h作用基本消失。尿激酶溶栓的常見并發(fā)癥為局部出血, 肺梗死、腦梗死及嚴(yán)重出血較少見。我科使用留置針穿刺橈動脈溶栓,溶栓效果優(yōu)于對照組(P<0.05),認(rèn)為治療組療效更好,無并發(fā)癥出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)[11],每天應(yīng)用尿激酶溶栓不能超過100萬U ,而我科采用的溶栓方法使用的尿激酶不超過60萬U,說明劑量是安全的。期間注意安慰患者,向患者講解以往的成功病例,緩解患者的緊張、焦慮情緒,可以樹立患者溶栓成功的信心,緩解血管痙攣。了解患者的內(nèi)瘺栓塞時間,詢問患者既往病史,有無出血及出血傾向,檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間,注意血壓變化,以防由于低血壓再次造成內(nèi)瘺的閉塞。

    內(nèi)瘺血栓的部位一般在動靜脈吻合口處,穿刺部位選在內(nèi)瘺的動脈側(cè),并靠近血栓的近心端,在動脈側(cè)可觸及似脈搏的搏動。嚴(yán)格無菌操作下,由技術(shù)熟練的護(hù)士穿刺,盡量一針穿刺成功,以免刺破血管導(dǎo)致皮下血腫的發(fā)生。應(yīng)用尿激酶時, 少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng), 要隨時注意其有無惡心、嘔吐等消化道癥狀。使用劑量較大時, 少數(shù)患者可能出現(xiàn)出血傾向, 應(yīng)隨時觀察患者有無皮膚黏膜出血、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等,癥狀嚴(yán)重時應(yīng)停止使用,給予對癥處理。根據(jù)內(nèi)瘺閉塞的原因做好相應(yīng)的護(hù)理:(1)有效預(yù)防低血壓。在溶栓的過程中,注意觀察患者血壓,以防因?yàn)榈脱獕涸俅我饍?nèi)瘺閉塞?;颊咴谕肝鲩g期應(yīng)控制飲水量,兩次透析間期體重增長不應(yīng)超過干體重的5%;對透析中反復(fù)出現(xiàn)低血壓的患者給予低溫可調(diào)鈉透析模式治療并囑其在透析后1~2 h內(nèi)進(jìn)食,因?yàn)橥肝龊? h進(jìn)食,血液重新分布會導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少而引起低血壓。常規(guī)間斷性左卡尼汀靜脈注射,以預(yù)防老年性低血壓。(2)抗凝對于高凝患者可以使用氯毗格雷,它是一種新型抑制血小板聚集的噻吩砒啶類藥物,它通過選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板受體結(jié)合,還能通過阻斷由ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增,抑制其他激動劑誘導(dǎo)血小板聚集,而發(fā)揮抗凝作用,另外其還有一定的抗炎作用,有助于減少血栓形成[12]。(3)健康教育。教會患者觸摸內(nèi)瘺的方法,一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺雜音減弱或消失,內(nèi)瘺處有刺痛感,提示有血栓形成,可口服糖水、測血壓,并及時到醫(yī)院就診。另外,在寒冷的冬天低溫導(dǎo)致體表血管收縮以維持體溫,可以導(dǎo)致肢體循環(huán)障礙,導(dǎo)致患者的內(nèi)瘺閉塞,因此患者應(yīng)注意保暖。

    總之,科學(xué)保護(hù)好動靜脈內(nèi)瘺是護(hù)理工作的重點(diǎn)所在,做好內(nèi)瘺閉塞相應(yīng)的預(yù)防,早期發(fā)現(xiàn),早期溶栓,提高動脈留置針穿刺的成功率,提高內(nèi)瘺閉塞的溶通率,保證血液透析的順利進(jìn)行,有效地提高患者的生存質(zhì)量。

    [1] 高海娥,王麗萍,肖秀麗.血液透析患者內(nèi)瘺閉塞發(fā)病原因及護(hù)理對策研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(17):2480-2481.

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    2017-05-22)

    (本文編輯 陳景景)

    230000 合肥市 安徽省合肥市濱湖醫(yī)院血透室

    紀(jì)娜:女,本科,護(hù)師

    10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.017

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