軟斑病4例臨床病理及誤漏診分析

趙園園 徐恩偉

軟斑病4例臨床病理及誤漏診分析

趙園園 徐恩偉

目的：提高對軟斑病（malakoplakia）的發(fā)病機制、臨床病理學特征的認識及診療水平，避免誤診、漏診。方法：收集山西省腫瘤醫(yī)院2007年3月至2017年3月診斷為軟斑病4例患者的臨床資料，觀察其組織病理學形態(tài)，行免疫組織化學及特殊染色。4例患者平均發(fā)病年齡為63（56～76）歲。其中男性2例、女性2例，發(fā)生于膀胱2例、雙側輸尿管1例、右側盆腔1例。1例有糖尿病史患者合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，另3例無特殊疾病史。結果：4例患者的病變組織學形態(tài)均顯示大量片狀分布的組織細胞、同心圓狀排列的嗜堿性Michaelis-Gutmann（M-G）小體、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤。免疫組織化學法顯示組織細胞PGM-1及CD68陽性。鈣、鐵染色及PAS染色中M-G小體均陽性。結論：軟斑病是一種罕見肉芽腫性病變，可在多個器官形成瘤樣結節(jié)。多累及泌尿生殖系統(tǒng)，但在身體各器官均可發(fā)生。無特異性的臨床表現(xiàn)，影像學多表現(xiàn)為占位性病變，因此極易被臨床誤診為惡性病變。確診主要依靠病理診斷，因其罕見性致使病理工作者易漏診，其中特殊染色方法對診斷具有較大的幫助。

軟斑病 Michaelis-Gutmann小體 特殊染色

AbstractObjective:To analyze the pathogenesis,clinicopathological characteristics,diagnosis,and treatment of the malakoplakia for the purpose of avoiding misdiagnosis and missed diagnosis.Methods:Clinicopathological features of four malakoplakia patients admitted to the Shanxi Cancer Hospital from March 2007 to March 2017 were studied by light microscopy,immunohistochemistry,and specific stain technology,combining with a review of literature.Results:The onset age of the 4 patients(two males and two females)ranged 56-76 years(median:63 years).Two patients had malakoplakia in bladder;one patient had malakoplakia in bilateral ureters;and one case had malakoplakia in right pelvic.One patient has a history of systematic lupus erythematosis and diabetes.Malakoplakia is characterized by the accumulation of foam cells and concentrically-layered basophilic inclusions called Michaelis-Gutmann(M-G)bodies.The foam cells were positive for CD68 and PGM-1 by immunohistochemistry,indicating its derivation from the histocyte.M-G bodies were positive for periodic acid-Schiff reaction,iron,and calcium by specific staining technology.Conclusion:Malakoplakia is a rare inflammatory condition and a common urinary tract disease,but it may involve any organ with non-specific symptoms and can form tumor-like nodules that clinically simulate malignancy in various organs.Clinicopathological features can be used as diagnostic markers in malakoplakia diagnosis through specific stain technology.

Keywords:malakoplakia,Michaelis-Gutmann bodies,specific stain

軟斑病（malakoplakia）［1］是一種罕見的慢性肉芽腫性病變，以組織細胞的聚集及Michaelis-Gutmann（M-G）小體為特征。該病是由Michaelis和Gutmann在1902年首先報道，1年后von-Hansemann將這種病變命名為“軟斑病”。該病最常見于泌尿道，近年來在胃腸道、生殖道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、肺臟、骨及皮膚等部位陸續(xù)有文獻報道［2-3］。本研究回顧性復習近10年來發(fā)生于不同部位的軟斑病4例，探討其發(fā)病機制、臨床及病理學特征，并行文獻復習以提高對該病的認識。分析其誤診、漏診的原因，并探討減少和避免誤診、漏診的方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集山西省腫瘤醫(yī)院2007年3月至2017年3月4例軟斑病患者的臨床病理資料，由2位病理醫(yī)師復習切片。其中男性2例、女性2例，年齡56～76歲。2例發(fā)生于膀胱，臨床表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)感染癥狀；1例發(fā)生于雙側輸尿管末端，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱及雙腎積水，實驗室檢查結果顯示尿素及肌酐輕度升高，血鉀水平降低；1例發(fā)生于右側盆腔，臨床表現(xiàn)右腹股溝區(qū)包塊，該患者同時患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡及糖尿病。

作者單位：山西省腫瘤醫(yī)院病理科（太原市030013）

1.2 方法

所有組織標本均經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)切片行HE染色。免疫組織化學染色標記采用En Vi?sion法。一抗AE1/AE3、CD68、PGM-1、LCA和Ki-67等購自北京中杉金橋生物技術有限公司，DAB顯色。

2 結果

2.1 巨檢

4例初次送檢組織均為穿刺及活檢標本，其中1例再行雙側輸尿管部分切除，雙側輸尿管黏膜各見一個大小約2.0 cm×0.5 cm×0.3 cm及2.0 cm×0.8 cm×0.5 cm的斑塊，切面灰黃，質略脆。

2.2 鏡檢

斑塊內見呈片狀分布的組織細胞，胞漿豐富，嗜酸性顆粒狀，同時可見同心圓狀排列的嗜堿性M-G小體，及淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞浸潤（圖1）。

圖1 光鏡下軟斑病的同心圓狀排列的M-G小體 （H&E×400）Figure 1 Concentric-layered M-G bodies in malakoplakia observed by light microscope(H&E×400)

2.3 免疫表型及特殊染色

免疫組織化學染色顯示泡沫細胞PGM-1及CD68陽性，AE1/AE3、LCA陰性。M-G小體PAS染色呈紫紅色，鈣染色呈黑色，鐵染色呈淡藍色（圖2、3）。

圖2 過碘酸-Schiff染色法檢測軟斑病中的M-G小體 （PAS染色×400）Figure 2 Periodic acid-Schiff reaction showed the M-G bodies in malakoplakia（pas×400）

圖3 鈣鹽染色法檢測軟斑病中M-G小體 （von kossa硝酸銀法×100）Figure 3 Calcium staining showed the M-G bodies in malakoplakia(von kossa×100)

3 討論

軟斑病可發(fā)生于人體幾乎所有器官，發(fā)病機制尚不明確，目前認為與長期、慢性細菌感染有關。最常發(fā)生于泌尿生殖道，致病菌多為吉姆薩陰性的大腸埃希菌。宿主多伴有各種免疫缺陷或巨噬細胞功能缺陷，不完善的防御機制使得這類人群易受細菌感染，功能缺陷的巨噬細胞在吞噬細菌后并不能將其完全消化吸收，從而導致細菌降解產(chǎn)物的聚集，再逐漸被礦化，最終導致細胞內鈣、鐵沉積，形成特征性的M-G小體。在臨床上逐漸表現(xiàn)為斑點、斑塊及結節(jié)。另一個重要的假說［4］認為，在酗酒、營養(yǎng)不良、移植術后、服用類固醇及細胞毒性藥物、惡性腫瘤及慢性疾病等人群中，由于免疫調控系統(tǒng)的缺陷將會損害單核細胞的吞噬功能和溶酶體的水解功能，也容易并發(fā)軟斑病。本組中1例患者同時患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡及糖尿病。

軟斑病無特異臨床癥狀，通常表現(xiàn)為相應器官長期、慢性、反復的炎癥。影像學表現(xiàn)亦無特異性，在各臟器多表現(xiàn)為瘤樣結節(jié)［5］。目前，軟斑病的確診只能依靠病理診斷，但由于活檢及穿刺組織送檢量少，常缺乏典型病理特征，又因其罕見性使得在日常工作中極易被漏診。本研究中發(fā)生于雙側輸尿管的病例，活檢時僅見到炎性肉芽組織，后行雙側輸尿管病變切除術，術后標本經(jīng)仔細觀察后發(fā)現(xiàn)M-G小體，明確診斷軟斑病。另3例也被低年資初診醫(yī)師漏診。因此，對于免疫缺陷或長期慢性病患者，如不常見部位發(fā)生不常見的感染，同時影像學又提示為腫瘤性病變時，應考慮到軟斑病的可能。診斷依據(jù)主要是泡沫狀嗜酸性的組織細胞及嗜堿性的M-G小體。鑒別診斷包括黃色肉芽腫［6］、結核結節(jié)、Wegners肉芽腫、原發(fā)及轉移性惡性腫瘤等。

特殊染色是病理診斷中一種不可或缺的技術，該技術無需復雜的實驗條件以及昂貴的試劑，操作簡單、結果明確、節(jié)約時間且價格低廉，在免疫組織化學及分子檢測應用越來越頻繁的今天，仍然發(fā)揮著不可替代的作用。本研究4例標本的鏡下形態(tài)中，首先可見組織肉芽腫性病變，部分區(qū)域有少量壞死及嗜堿性小體，利用抗酸染色排除最為常見的結核桿菌感染，再用六氨銀染色除外真菌感染，最后應用PAS及鈣、鐵染色證實為M-G小體。由此可見，特殊染色對于軟斑病的診斷具有重要的作用，提供了一種以特殊染色為基礎的診斷思路。

有文獻［7］報道2例膀胱淋巴瘤合并軟斑病的病例，其中1例為黏膜相關結外邊緣區(qū)B細胞（MALT）淋巴瘤，另1例淋巴瘤組織學亞型未明確。目前已證實膀胱軟斑病與大腸埃希菌感染密切相關，胃MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌感染有關［8］。因此，推測大腸埃希菌感染可能是膀胱MALT淋巴瘤的病因之一，但這仍需進一步的研究證實。MALT淋巴瘤易與多種組織細胞病變共存，如組織細胞增多癥、噬紅細胞血癥、朗格漢斯組織細胞增多癥［9］等。軟斑病實質也是一種組織細胞功能缺陷性病變，很可能是作為機體對淋巴瘤的一種反應性改變而存在。另有文獻［10］報道了肺臟、腸道、膀胱等部位軟斑病合并結核的病例。因此在對軟斑病的病變取材時，一定要保證充分的取材及認真的病理學檢查，避免漏掉其他病變。

目前公認治療軟斑病的方法首先是長期、足量抗生素治療，抗生素應選用對組織細胞有較好的滲透性作用，如喹諾酮、利福平、大環(huán)內酯類與四環(huán)素類及其聯(lián)合應用。當患者出現(xiàn)抗炎治療無效，發(fā)生復發(fā)、穿孔等，需要局部切除感染部位。軟斑病通常被認為是一種自限性疾病，預后較好。但有泌尿道多發(fā)軟斑病導致急性腎功能衰竭，消化系統(tǒng)軟斑病導致胃腸道、膽囊急性穿孔的文獻報道［11-12］。本研究中病變累及雙側輸尿管的患者，就診時已表現(xiàn)出輕度的腎功能異常，因此提高對該病的認識水平，避免誤診及漏診，早診斷、早治療是避免并發(fā)癥的有效措施。

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（2017-05-12收稿）

（2017-06-22修回）

Analysis of clinicopathologic characteristics,misdiagnosis and missed diagnosis of 4 malakoplakia cases

Yuanyuan ZHAO,Enwei XU

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.17.529

Correspondence to:Enwei XU;E-mail:xewcn@qq.com

Department of Pathology,Shanxi Cancer Hospital,Taiyuan 030013,China

徐恩偉 xewcn@qq.com

趙園園 專業(yè)方向為腫瘤病理學。

E-mail：82894392@qq.com