納甲法選穴針刺治療腦卒中下肢痙攣偏癱的臨床觀察

方麗娜,任鈺,劉歡,那爾布力·巴合提別克,周鈺

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830000)

納甲法選穴針刺治療腦卒中下肢痙攣偏癱的臨床觀察

方麗娜,任鈺,劉歡,那爾布力·巴合提別克,周鈺

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830000)

目的 觀察周銘心教授研創(chuàng)的子午流注納甲法取穴卡選穴針刺對腦卒中下肢痙攣偏癱的改善情況。方法 將84例腦卒中下肢痙攣偏癱的患者采用隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組和空白組,每組28例?？瞻捉M采用單純的康復治療;對照組在康復基礎(chǔ)上加用普通針刺;治療組在對照組基礎(chǔ)上采用子午流注納甲法選穴針刺。觀察3組治療前后Ashworth痙攣評定等級、Barthel指數(shù)及簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分變化。結(jié)果 3組治療前后簡化 Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。3組治療后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),治療組優(yōu)于對照組和空白組(P＜0.01),對照組與空白組比較,無顯著差異(P＞0.05)。3組治療前后Barthel指數(shù)評分、Ashworth肌痙攣評定比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。3組治療后Barthel指數(shù)評分、Ashworth肌痙攣評定比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),治療組療效最優(yōu)(P＜0.01,P＜0.05)。結(jié)論 子午流注納甲法選穴針刺配合普通針刺和康復治療對改善肌張力、提升下肢運動功能和生活質(zhì)量療效肯定,此子午流注選穴卡操作運用簡便,準確率高,可供臨床醫(yī)者拓展和運用。

針刺療法;頭針;子午流注納甲法;偏癱;肌痙攣;腦卒中;中風后遺癥

腦卒中長期以來伴隨著發(fā)病率、致殘率、死亡率高的“三高”特點,且近些年來發(fā)病年齡越來越小,急性期后出現(xiàn)肢體痙攣狀態(tài)的患者＞50%[1],表現(xiàn)為持續(xù)性高肌張力、大關(guān)節(jié)的攣縮和運動模塊異常及Barthel指數(shù)明顯下降,造成功能喪失甚至殘疾,失去自我和生活信心,給患者本人和家庭造成極大痛苦。如何改善和抑制痙攣狀態(tài)一直是醫(yī)學界所要解決的難點和重點。因此本研究基于周銘心教授研創(chuàng)的子午流注取穴卡,觀察運用納甲法按時取穴法針刺是否更能體現(xiàn)抗痙攣療效,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年9月至2016年5月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復科、針灸推拿科、神經(jīng)內(nèi)科門診和病房的90例腦卒中痙攣偏癱患者,采用隨機數(shù)字表法將其分為 3組,治療組、對照組及空白組,病例之比為1:1:1。研究過程中治療組和空白組因未能堅持治療各排除2例,對照組中排除未能堅持治療患者1例,病情變化放棄1例,最后每組28例。3組患者性別、年齡、病程等一般情況比較無顯著差異(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]。

西醫(yī)診斷依據(jù) 1986年中華醫(yī)學會全國腦血管病學術(shù)會議第3次修改的標準,經(jīng)臨床和CT、MRI確診無誤者。

1.3 納入標準

①符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準;②急性期經(jīng)西醫(yī)處理,生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定同意接受治療的患者并簽署知情同意書;③癱瘓一側(cè)上肢肌張力升高,腱反射亢進,符合 Ashworth痙攣評定Ⅰ～Ⅲ級;④近期無服用肌張力松弛劑。

1.4 排除標準

①不符合診斷標準和納入標準者;②腦卒中急性期或病程＞2年,伴有嚴重糖尿病、心臟病、高血壓、肝腎功能不全、腫瘤、合并高燒及精神障礙等不易治療的患者;③年齡在 80歲以上;④發(fā)病后病情未平穩(wěn)的患者;⑤肌張力＞Ⅲ級以上者;⑥因各種原因自動放棄者及治療過程中記錄不完整者。

2 治療方法

2.1 空白組

采用單純康復治療。康復治療依照普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材《康復醫(yī)學》[3]運動治療與物理因子治療。①持續(xù)被動牽伸。每日進行關(guān)節(jié)活動及被動牽伸,緩慢穩(wěn)定達到全范圍。②拮抗肌訓練。早期可控的痙攣級的患者下肢處于伸展位,髖關(guān)節(jié)外展、屈曲,膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)伸展。③痙攣肌肉群的肌力拉伸。給予抑制性手法和肌肉牽張降低肌張力。④下肢站立,髖關(guān)節(jié)站立的靜態(tài)牽伸、平衡功能。⑤物理因子治療,如蠟療、電刺激等。⑥必要時佩戴矯形支具,如膝分離器、踝關(guān)節(jié)矯形器等。

2.2 對照組

采用普通針刺配合康復治療。普通針刺依照普通高等院校中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《針灸學》[4]國際標準。頭針選取頂顳前斜線上1/5、頂顳后斜線上1/5及頂旁1線。體針選取環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太沖、曲泉、太溪,補虛瀉實,每次留針30 min,10 d為1個療程。針刺時間在子午流注納甲法選穴時間以外進行?？祻椭委熗瞻捉M。

2.3 治療組

圖1 子午流注取穴卡

在對照組的基礎(chǔ)上采用子午流注納甲法選穴針刺。根據(jù)周銘心教授研創(chuàng)的子午流注取穴卡[5],采用納甲法按時取穴法,其選穴范圍為“五輸穴”。詳見圖1。肝在體主“筋”、在化為“生”,屬陰中之陰。肝陰不足、氣血虛弱,無以濡養(yǎng)筋脈,而至筋骨肌肉拘急攣縮。肝在五行屬木,腎在五行屬水,脾在五行屬土,根據(jù)水生木,木克土的五行特性,中風痙攣偏癱與肝脾腎密切相關(guān),依據(jù)相生相克的中醫(yī)理論,故選脾經(jīng)和腎經(jīng),兩經(jīng)在納甲法表中分別于巳時和酉時循行。在“日干歷表”中,根據(jù)針刺當天的年、月、日算出當日的日干,在納甲法表左側(cè)選擇當日日干對應(yīng)的脾經(jīng)和腎經(jīng)上的五輸穴(即當日的開穴穴位),于巳時和酉時進行針刺,時間以新疆時間為準。如“日干歷表”中算出當天日干為“已日”,那么橫軸標位對應(yīng)巳時9:00-11:00脾經(jīng)循行的開穴為隱白穴,酉時 17:00-19:00腎經(jīng)循行的開穴為太溪穴,在這個特定時間進行針刺,必要時采用合日互用開穴法,保證每天脾經(jīng)、腎經(jīng)均有開穴穴位。每日1次,留針30 min,其間行針2～3次,針刺穴位均以補法為主。普通針刺在納甲法選穴后進行?？祻椭委熗瞻捉M。

3組均10 d為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分表

下肢共19項,最高總積分34分,分數(shù)越高運動功能越好。

3.1.2 Barthel指數(shù)

觀察治療前后患者生活自理能力。

3.1.3 改良的Ashworth痙攣評定量表

改良的Ashworth痙攣等級分0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級,等級越高肌痙攣越高,等級越小肌痙攣越低,分別等對0、1、1.5、2、3、4數(shù)字做秩和檢驗。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗;計量資料用均數(shù)±標準差表示,采用單因素方差分析檢驗統(tǒng)計,LSD兩兩比較;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較

3組患者治療前簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。3組治療前后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。3組治療后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后治療組與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);治療組與空白組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);對照組與空白組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明納甲法選穴加常規(guī)針刺配合康復療效最優(yōu),而常規(guī)針刺配合康復與單純康復療效無顯著差異。詳見表2。

表2 3組治療前后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較(±s,分)

表2 3組治療前后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01;與空白組比較3)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 28 12.88±1.81 23.57±1.621)2)3)對照組 28 13.11±2.21 20.57±2.631)空白組 28 12.45±1.91 21.53±1.691)P值 - 0.568 0.000

3.3.2 3組治療前后Barthel指數(shù)評分比較

3組患者治療前Barthel指數(shù)評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。3組治療前后Barthel指數(shù)評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。3組治療后Barthel指數(shù)評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后治療組與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組與空白組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);對照組與空白組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后Barthel指數(shù)評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后Barthel指數(shù)評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05;與空白組比較4)P＜0.01,5)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 28 50.00±4.91 61.79±6.691)3)4)對照組 28 48.93±6.43 57.68±6.161)5)空白組 28 49.29±5.39 53.75±7.532)P值 - 0.768 0.00

3.3.3 3組治療前后Ashworth肌痙攣評定比較

表4 3組治療前后Ashworth肌痙攣評定比較 [M(Q)]

3組患者治療前Ashworth肌痙攣評定比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。3組治療前后Ashworth肌痙攣評定比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。3組治療后Ashworth肌痙攣評定比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后治療組與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組與空白組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);對照組與空白組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

4 討論

腦卒中俗稱“中風”,中風一病源于《內(nèi)經(jīng)》,其有“大厥”“薄厥”“偏枯”等病名。腦卒中急性期后的痙攣性偏癱狀態(tài)極不利于肢體的功能恢復,雖然痙攣在站立和轉(zhuǎn)移方面有一定幫助,或使部分患者的靜脈回流增加而改善水腫,但是一旦痙攣模式出現(xiàn)或耽誤治療極易造成患者持續(xù)永久的高肌張力和關(guān)節(jié)攣縮。腦卒中屬中醫(yī)學“中風”的范疇,根據(jù)中醫(yī)辨證分型可分為肝陽暴亢、氣血虧虛和痰濁內(nèi)阻型,病機由于氣虛運血無力,而致脈絡(luò)瘀滯不通;陰血虧虛則陰不制陽,肝風動越,肝陽上亢;肝旺氣機郁結(jié),克伐脾土,痰濁內(nèi)生,均不外乎與肝脾腎三臟的密切聯(lián)系。

子午流注針法是運用時間、節(jié)氣與生物體的相互聯(lián)系為指導的一種特殊針法[6],以“天人相應(yīng)”的整體觀為理論基礎(chǔ),把1 d 24 h分為十二個時辰對應(yīng)十二地支,與十二臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血首尾相銜周而復始、不停地循環(huán)流注,這種氣血運行及五輸穴的開合相結(jié)合,臟腑經(jīng)絡(luò)氣血盛衰有時間節(jié)奏、時相特性。實際上這與生物鐘的理論頗為相似,人體的基礎(chǔ)代謝、細胞分裂速度、經(jīng)絡(luò)電勢等幾乎所有生理功能都具有晝夜節(jié)律變化[7-8],子午流注擇時選穴屬于時間治療,是“因時制宜”這一治則的應(yīng)用[9-10]。

子午流注納甲法選穴范圍為分布于肘膝關(guān)節(jié)以下的井、滎、輸、經(jīng)、合“五輸穴”,《素問·痿論》:“……各補其滎而通其俞,調(diào)其虛實,和其順逆,筋、脈、骨、肉各以其時受月,則病已矣?！币馐钦{(diào)補各經(jīng)的滎穴,疏通各經(jīng)的輸穴,以調(diào)機體之虛實和氣血之逆順;無論筋脈肉骨的病變,只要在輸穴所合之臟當旺的時間進行治療,病就會痊愈[11]?！峨y經(jīng)》把五輸穴與五行屬性相結(jié)合,應(yīng)用五行相生相克理論詮釋了五輸穴的臨床用法。子午流注納甲法的核心是將干支配屬五輸穴,以五輸穴所連屬的經(jīng)脈分五行陰陽,再借助陰陽五行相生與相克原理來取穴[12]。本研究選擇納甲法按時取穴,其治療時間選擇在巳時、酉時,這兩個時辰屬脾、腎經(jīng)主時,在日干歷表中算出當天的日干,對應(yīng)脾經(jīng)、腎經(jīng)上的五輸穴,于巳時和酉時給予針刺治療更能提高療效。依據(jù)肝在五體主“筋”,在五化為“生”的五行理論特性,以及肝腎同源即“精血同源”的臟腑理論基礎(chǔ),氣血衰弱不能濡養(yǎng)經(jīng)脈,至肢體拘急不舒、攣縮不用,以滋水涵木,補腎(精)養(yǎng)肝(血)為治法,結(jié)合子午流注氣血運行、臟腑經(jīng)絡(luò)氣血盛衰開合有時間節(jié)奏、時相特性的特點,運用納甲法按時取穴方法來達到補腎養(yǎng)肝柔筋抗痙攣的目的。另一方面,肝陰不足無以制約肝陽,而致肝陽上亢,(肝)木乘(脾)土,克伐脾土,中焦脾胃虛弱,痰濁內(nèi)生,臟腑經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯,脾又主四肢肌肉,而致攣縮,因此補脾氣以達到陰平陽秘的狀態(tài)。因此本研究納甲法中選擇脾經(jīng)和腎經(jīng)循行時間所開的五輸穴進行針刺。研究結(jié)果顯示,通過比較3組治療后簡化 Fugl-Meyer下肢運動功能評分、Ashworth肌痙攣等級和 Barthel指數(shù)評分發(fā)現(xiàn),子午流注納甲法加普通針刺配合康復治療改善下肢痙攣療效最優(yōu),且對照組與空白組之間亦有差異,對照組和空白組治療后 Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較無顯著差異(P＞0.05),對照組治療后 Barthel指數(shù)評分和Ashworth肌痙攣等級優(yōu)于空白組(P＜0.01)。

腦卒中后痙攣性偏癱在目前臨床治療中較為棘手,近些年眾多醫(yī)家將針刺結(jié)合藥物、結(jié)合康復和中藥熏洗及電針、溫灸、恢刺、透刺等療法[13-16],運用于現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)研究腦卒中痙攣性癱瘓后遺癥,各自獨具優(yōu)勢,都體現(xiàn)出綜合治療療效的最大化,可由于子午流注納甲法推算開穴的復雜性,影響了其在臨床中的應(yīng)用。而本章選用周銘心教授研創(chuàng)的子午流注取穴卡,對比以往所用的子午流注操作更簡便易懂,有其自身的推算規(guī)律,可隨時隨用,卡中有多種子午流注方法供臨床使用,可運用到針灸治療的各個方面。而子午流注為中醫(yī)一個具有特色的診療手段,可對臨床治療相互補充,本研究的目的也是為治療中風后痙攣性偏癱尋求一種新的方法,同時也為驗證此卡的臨床療效。由于偏癱痙攣模式在臨床治療中易反復,不易糾正,又因本次研究的樣本量較少,后續(xù)研究將繼續(xù)加大樣本量,延長治療療程,對每個療程治療后進行觀察,研究子午流注治療對偏癱痙攣模式介入時間點的影響,以及相同穴位在擇時針刺和非擇時針刺之間的療效對比。

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Clinical Observation of Acupuncture at Acupoints Selected byNa JiaMethod for Lower-limb Spastic Hemiplegia after Cerebral Stroke

FANG Li-na,REN Yu,LIU Huan,Naerbuli Bahetibieke,ZHOU Yu.The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi830000,China

Objective To observe the effect of acupuncture at acupoints selected byZi Wu Liu Zhu Na Jiapoint-selection card invented by professor ZHOU Ming-xin method (midnight-noon ebb-flow) in improving lower-limb spastic hemiplegia after cerebral stroke. Method Eighty-four patients with lower-limb spastic hemiplegia after cerebral stroke were randomized into a treatment group, a control group, and a blank group by using random number table method, 28 cases in each group. The blank group was only given rehabilitation; the control group was treated with ordinary acupuncture in addition to rehabilitation; the treatment group was intervened by acupuncture at acupoints selected byZi Wu Liu Zhu Na Jiamethod in addition to the intervention given to the control group. The Ashworth Scale,Activities of Daily Living (ADL) in Barthel Index (BI) and simplified Fugl-Meyer Assessment (FMA) of lower-limb function were observed before and after the intervention. Result After the treatment, the simplified FMA scores were changed significantly in the three groups (P＜0.01). After the treatment, the between-group differences in comparing the simplified FMA score were statistically significant (P＜0.01), and the treatment group was superior to both the control group and blank group (P＜0.01), while the difference between the control group and blank group was statistically insignificant (P＞0.05). The ADL from BI and Ashworth scores were significantly changed after thetreatment in the three groups (P＜0.01,P＜0.05). After the treatment, the between-group differences in comparing the ADL score and Ashworth grading were statistically significant (P＜0.01), and the therapeutic efficacy was the best in the treatment group (P＜0.01,P＜0.05). Conclusion Acupuncture at acupoints selected byZi Wu Liu Zhu Na Jiamethod plus ordinary acupuncture and rehabilitation is effective in improving muscular tension, enhancing lower-limb motor function and the quality of life; theZi Wu Liu Zhupoint-selection card is easy-to-operate and has a high accuracy,thus suitable for application and promotion in clinic.

Acupuncture therapy; Scalp acupuncture;Zi Wu Liu Zhu Na Jiamethod; Hemiplegia; Muscle spasm;Cerebral stroke; Post-stroke syndrome

R246.6

A

2017-01-08

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1053

1005-0957(2017)09-1053-05

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院自然科學基金項目(2014ZRQN04);新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金醫(yī)學聯(lián)合基金項目(2015211C082)

方麗娜(1982—),女,主治醫(yī)師,Email:2943153072@qq.com

周鈺(1972—),女,副主任醫(yī)師,碩士,Email:349532885@qq.com