微創(chuàng)小切口冠脈旁路移植的臨床應(yīng)用

陳興澎,胡 杰

洛陽市中心醫(yī)院 心外科，河南 洛陽 471000

微創(chuàng)小切口冠脈旁路移植的臨床應(yīng)用

陳興澎,胡 杰

洛陽市中心醫(yī)院 心外科，河南 洛陽 471000

〔目的〕 比較微創(chuàng)小切口冠脈旁路移植對(duì)比常規(guī)正中切口旁路移植的優(yōu)劣勢(shì)?！卜椒ā?選取2016年1月至12月在我院接受冠脈旁路移植(前降支病變)40例，按隨機(jī)數(shù)字表分為微創(chuàng)組(D組)和常規(guī)組(C組)，每組各20例，D組實(shí)施左前胸小切口非停跳乳內(nèi)動(dòng)脈搭前降支，而C組實(shí)施正中切口非停跳乳內(nèi)動(dòng)脈搭前降支。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間，術(shù)后疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)及住院天數(shù)等。〔結(jié)果〕 D組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院天數(shù)短于C組(P<0.05)，術(shù)后6 h及12 h VAS評(píng)分大于C組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥出血、感染:D組少于C組。〔結(jié)論〕微創(chuàng)小切口旁路移植能夠縮短患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)，減少并發(fā)癥，但術(shù)后疼痛加重。

微創(chuàng);冠脈搭橋;應(yīng)用

Abstract: 〔Objective〕To compare the advantages and disadvantages of minimally invasive coronary artery bypass grafting compared with conventional median incision bypass grafting.〔Methods〕40 patients underwent coronary artery bypass grafting (anterior descending artery) in our hospital from January to December 2016 were selected and randomly divided into minimally invasive group (D group) and control group (C group), 20 cases in each group. The anastomosis of anterior descending branch and internal mammary artery through the left chest small incision under beating state were taken in D group, while the anastomosis of anterior descending branch and internal mammary artery through median sternotomy under beating state were taken in C group. The operation time, extubation time, postoperative pain score (VAS score) and the hospitalization days were compared between the two groups. 〔Results〕The operation time, extubation time and hospitalization days in group D were shorter than those in group C (P<0.05), the VAS score of postoperative 6 h and 12 h were higher than those of group C (P<0.05). the complications of bleeding and infection were lower in the D group.〔Conclusion〕Minimally invasive small incision bypass grafting can shorten the operation time, hospitalization days and reduce complications, but the postoperative pain aggravated.

Keywords: minimally invasive; coronary artery bypass grafting; application

隨著我國人口老齡化，冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)日益升高的趨勢(shì)，臨床上采用體外循環(huán)下冠脈旁路移植，但體外循環(huán)極易引起患者全身炎癥反應(yīng)，死亡率高[1]。而非體外循環(huán)冠脈旁路移植能夠避免體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的炎癥反應(yīng)[2]，隨著心臟?？破餍岛颓荤R技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)冠脈旁路移植成為可能。其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，越來越多的患者接受這種手術(shù)方式，我院從2016年1月至12月共完成微創(chuàng)冠脈旁路移植20例，與同期正中切口常規(guī)前降支旁路移植進(jìn)行比較，應(yīng)用體會(huì)如下。

1 材料與方法

1.1 資料

選擇2016年1月-2016年12月期間在我院行冠脈旁路移植術(shù)患者(僅前降支嚴(yán)重病變)40例進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn):

(1)均符合冠脈旁路移植術(shù)的指征；(2)ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)；(3)年齡35～65歲，體質(zhì)48～-65 kg；(4)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)，且所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心力衰竭者；(2)肝腎功能異常者；(3)肺功能異常者；(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)組(D組)和對(duì)照組(C組)各20例，兩組在體重、年齡、心功能等有可比性。如表1。

表1 一般資料

①表示與C組相比，P<0.05

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)，體外循環(huán)機(jī)備用。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，D組采用雙腔氣管內(nèi)插管，直視微創(chuàng)手術(shù)采用左胸部前外側(cè)切口，經(jīng)第5肋間進(jìn)左側(cè)胸腔，應(yīng)用微創(chuàng)專用乳內(nèi)動(dòng)脈開胸器牽開胸壁，在直視下游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，肝素化后應(yīng)用美敦力心表固定器局部固定心表，行左乳內(nèi)動(dòng)脈到前降支吻合。C組常規(guī)胸骨正中切口，氣管插管，取乳內(nèi)動(dòng)脈，根據(jù)患者冠脈情況，橋接于前降支。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，均有同一麻醉醫(yī)師按患者體重配置，主要藥物為舒芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間，術(shù)后疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等。VAS評(píng)分：0～10分,0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并 影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者體重、年齡、射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前合并癥等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間：D組短于C組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者住院天數(shù)和術(shù)后6 h、12 h、24 h疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)比較

D組住院天數(shù)短于C組(P<0.05)；VAS評(píng)分：D組在術(shù)后6 h、12 h大于C組(P<0.05)。如表2。

表2 兩組患者住院及VAS評(píng)分

①表示與C組相比，P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后1天D組引流量(82.6±13.8)ml，C組引流量(186.3±25.1)ml，D組少于C組(P<0.05)；術(shù)后C組出現(xiàn)兩例胸骨愈合不良，一例肺不張低氧血癥；D組無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者都痊愈出院。

3 討論

由于傳統(tǒng)的胸骨正中切口冠脈旁路移植，切口大，對(duì)胸骨損傷大，容易導(dǎo)致術(shù)后胸骨感染、愈合不良等并發(fā)癥，患者往往懼怕行冠脈旁路移植術(shù)。微創(chuàng)外科在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用起始于 20 世紀(jì)90 年代中期[3]，第5肋間胸骨旁入路微創(chuàng)冠脈旁路移植由McGinn 等[4]開始運(yùn)用。微創(chuàng)直視冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)主要適用于患者左前降支或右冠狀動(dòng)脈狹窄單支病變。微創(chuàng)直視下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)采用左側(cè)肋間隙入路與傳統(tǒng)的胸骨正中入路相比，切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。

本研究選擇患者主要為前降支嚴(yán)重病變患者，適宜對(duì)兩組患者進(jìn)行全面的比較。經(jīng)左胸前外側(cè)小切口游離乳內(nèi)動(dòng)脈暴露比較困難，需要特殊胸壁撐開器，同時(shí)手術(shù)操作仔細(xì)，以免損傷入內(nèi)動(dòng)脈是手術(shù)失敗。但經(jīng)左側(cè)胸前外側(cè)小切口冠脈旁路移植，其優(yōu)勢(shì)比較明顯：①避免體外循環(huán)應(yīng)用對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，減少了體外循環(huán)導(dǎo)致的彌漫性器官炎性反應(yīng)和機(jī)體的凝血功能紊亂等；②左胸小切口手術(shù)避免了操作中有可能對(duì)主動(dòng)脈帶來的突發(fā)損傷而危及生命的情況[5-6]；③左胸小切口手術(shù)降低了體外循環(huán)及輸血費(fèi)用，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間及費(fèi)用均明顯下降；④能夠有效避免胸骨愈合不良等并發(fā)癥，降低死亡率[7]；⑤縮短了手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，手術(shù)切口小，損傷小，易于患者接受。本研究中，微創(chuàng)組(D組)在手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后引流量及住院天數(shù)跟C組相比都有明顯的優(yōu)勢(shì)，但患者術(shù)后6h、12h的VAS評(píng)分明顯高于C組，可能是由于特殊的胸壁撐開器械對(duì)胸部肋間神經(jīng)牽拉損傷，導(dǎo)致術(shù)后肋間神經(jīng)水腫，產(chǎn)生術(shù)后的疼痛過敏。D組部分患者經(jīng)過肋間神經(jīng)阻滯或加注納布啡(阿片受體激動(dòng)拮抗藥)后疼痛緩解，這是臨床需要注意和改進(jìn)的問題。

同時(shí)經(jīng)左側(cè)前胸小切口冠脈旁路移植術(shù)也有自身的缺點(diǎn)：術(shù)野不容易暴露，乳內(nèi)動(dòng)脈存在損傷和剝?nèi)∈〉目赡埽瑢?duì)術(shù)者要求高，只適合于前降支病變的患者。因此其應(yīng)用范圍有所限制。但今后隨著胸腔鏡和3D技術(shù)的發(fā)展和引進(jìn)，能夠?yàn)樾g(shù)者創(chuàng)造良好的立體血管吻合視野，加以更加專業(yè)的心臟固定器材的使用，使胸腔鏡下冠脈旁路移植成為可能，能夠?qū)崿F(xiàn)多支病變的微創(chuàng)冠脈旁路移植。

總之，微創(chuàng)冠脈旁路移植切口小，術(shù)后恢復(fù)快，住院天數(shù)短，利于患者，值得推廣，但術(shù)后疼痛加重，要引起臨床重視。

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[責(zé)任編輯李麥產(chǎn)]

Clinicalapplicationofminimallyinvasivecoronaryarterybypassgrafting

CHEN Xingpeng, HU Jie

Luoyang Central Hospital affiliated to Zhengzhou University, Luoyang 471000, China

R655

A

1672-7606(2017)03-0205-03

2017-05-20

陳興澎(1973-)，男，山東泰安人，副主任醫(yī)師，研究方向：心臟外科。