1例反復發(fā)生室速植入ICD患者的護理

董凌玲　吳潔

室性心動過速，簡稱室速（VT），是臨床常見的心血管系統(tǒng)急癥之一，是一種起源于心室，具有自發(fā)性連續(xù)3個或3個以上并且頻率>100次/min的期前收縮而組成的心律。本科室2015年9月收治1例反復發(fā)作室速植入行埋藏式自動除顫復律器（ICD）的患者，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者，男性，67歲，因無明顯誘因下出現(xiàn)心悸，伴胸悶、氣喘，感肢體乏力，查心電圖：室性心動過速，急診予以利多卡因、電復律、可達龍等治療后心律轉復為房顫心律，擬“室性心動過速；風濕性心臟??；心房顫動；心功能Ⅱ級；風濕聯(lián)合瓣膜病（二尖瓣）、主動脈瓣置換術后”于2015年9月22日收住入院，患者既往有“風濕性心臟病”30余年，1996年行“主動脈瓣置換術”、2006年行“二尖瓣置換術”，有房顫病史，平素口服地高辛、華法林、倍他樂克、卡托普利等藥物，有“腦梗死”病史，未留有后遺癥，有“青霉素、頭孢、左氧”藥物過敏史，入院時患者神志清楚，T 36.5 ℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 132/85 mmHg，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側0.5 cm，心率97次/min，律不齊，脈搏短絀，心電圖：陣發(fā)性室性心動過速，電軸左偏，乳酸脫氫酶1019 U/L，CKMB 24 U/L，凝血功能PT 22.2 s，INR 1.97，APTT 48.8 s，D-D聚體0.61 μg/ml，TSH 9.78，尿常規(guī)示隱血（++），紅細胞48.0/μl，白細胞10.0/μl，胸部CT示慢性支氣管炎表現(xiàn)，右肺下葉鈣化灶，心影增大；肝臟多發(fā)囊腫可能，左腎結石。超聲心動圖示二尖瓣及主動脈瓣位機械瓣置換術后，機械瓣功能正常。9月26日晨患者出現(xiàn)心悸、意識模糊，心電監(jiān)測示室速，予電除顫后心律轉復為房顫心律，并予利多卡因、艾司洛爾藥物治療。動態(tài)心電圖：心房顫動，室性逸搏，最長R-R 1712 ms，頻發(fā)室性早搏時呈三聯(lián)律、室早成對。復查乳酸脫氫酶897 U/L，CKMB 18 U/L，鉀3.51 mmol/L，INR 2.36。9月29日、10月3日患者再次發(fā)生室速，予電復律后轉復為竇性心律。10月6日行埋藏式自動除顫復律器（ICD）植入術，術后T 37 ℃， P 76次/min，R 18次/min， BP 130/70 mmHg，10月8日患者突發(fā)心悸、頭暈，感知ICD放電，程控顯示室顫心律，ICD自動除顫一次，查體P60次/min，R 18次/min，BP 120/62 mmHg，醫(yī)囑予胺碘酮泵入，加用倍他樂克、貝那普利口服，10月10日患者病情平穩(wěn)，停用胺碘酮，鉀4.46 mmol/L，INR 1.22，10月18日INR 2.20，乳酸脫氫酶343 U/L患者出院。

2護理

2.1合理安置患者

病房當班護士接到急診收治患者電話后，應意識到患者病情的兇險，準備好搶救室的病床，搶救室內(nèi)備有搶救車、除顫儀、心電監(jiān)護儀，安放中心供氧裝置，告知醫(yī)生?；颊叩竭_病房后，急診護士和病房護士詳細交接，病房護士做初步處置，通知醫(yī)生。

2.2做好搶救準備

除顫儀、心電監(jiān)護儀等各種儀器隨時處于備用狀態(tài)，蓄電池充滿電，護士應熟練掌握儀器的使用，搶救車內(nèi)藥物、各種搶救物品的放置，各種藥品的作用、劑量及使用注意事項。搶救車作封條管理，每周定人檢查，每次使用后要及時補充用后的物品、藥品，以便隨時拿取。

2.3著重病情觀察

有效、及時的病情觀察可加大搶救的成功率。該患者發(fā)室速前均有心悸、頭暈等癥狀，護理人員要引起重視，要正確識別心電監(jiān)測預警信號：長Q-T期間、異常J波、ST抬高呈R波、T波異常高尖或電交替、U波明顯增高或倒置，立即通知醫(yī)生，一旦出現(xiàn)室速或室顫，應立即除顫。該患者共除顫五次，能量為200 J，除顫后要注意觀察有無電擊而導致的各種心律失常、栓塞、局部皮膚灼傷、肺水腫等并發(fā)癥。要有效的控制室速的發(fā)生，還要預防各種誘因，如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂，尤其是電解質(zhì)紊亂，當血鉀濃度<3.0 mmol/L，易發(fā)生室速或室顫。文獻報道有患者甚至血鉀濃度不能<4.0 mmol/L，否則易發(fā)生室顫[1]。因此，要加強血鉀濃度的監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)囑使用排鉀、保鉀利尿劑，保持血鉀濃度的平衡，并鼓勵患者進食含鉀豐富的食物，維持血鉀濃度在4.0～5.0 mmol/L。

2.4熟知藥物使用

該患者電除顫后使用胺碘酮、β受體阻滯劑控制心室率，胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥物，通過延長心肌細胞動作電位時程，減慢心房、心室內(nèi)的傳導，增加冠脈血流，減少心肌耗氧，維持心肌輸出量，是治療快速心律失常的首選藥物之一，β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)用，可明顯提高患者的生存率，顯著改善預后。使用過程中為保證藥效，使用泵嚴格控制藥物劑量、速度，并單獨靜脈通道，加強觀察患者的心率、心律、血壓，注意觀察有無慢性心律失常、低血壓的發(fā)生。該患者既往有風心病、房顫病史，并發(fā)體循環(huán)栓塞是慢性房顫極為重要的并發(fā)癥，應重視和堅持抗凝治療，使INR維持在2～3，并注意觀察患者有無出血現(xiàn)象。

2.5加強手術護理

ICD可作為不可逆原因的持續(xù)性多形性室速/室顫的初始治療[2]。10月6日患者行ICD植入術，術前護理人員做好術前宣教，講解手術相關知識，解除患者思想顧慮，查看手術皮膚情況，備皮，保持局部清潔，術前抗生素按時使用，保證靜脈通道的暢通。術后持續(xù)心電監(jiān)測，觀察患者的心律、心率、血壓等，打開心電監(jiān)測儀中心率設置中的起搏開關，注意患者的自身心電信號和起搏信號，并關注患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)室速/室顫，加強傷口的觀察，觀察手術切口有無滲血、紅、腫，患側肢體有無腫脹，協(xié)助肢體功能鍛煉，防止出血、感染、電極脫位等并發(fā)癥。

2.6注重基礎護理

該患者自9月22日入院后一直臥床休息，因此防壓瘡、防肺部感染、床上的功能鍛煉顯得尤為重要，在告知患者臥床休息重要性的同時，也要做到定時翻身，床上肢體主動鍛煉，鼓勵患者在床上做力所能及的事情， 如吃飯、洗漱。術后病情平穩(wěn)后，逐步加強患者的自理能力，為下床做準備，防止患側肢體過度制動。

2.7關注患者心理

該患者生病多年，并且在1996年、2006年二次行瓣膜置換術，喪失勞動能力，經(jīng)濟負擔較重，患者及家屬都產(chǎn)生了焦慮的心理，患者在發(fā)生室速/室顫時，有心悸、頭暈等癥狀，伴有瀕死感，使得患者產(chǎn)生了恐懼心理，交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧增加易誘發(fā)室速/室顫，因此，派遣有工作經(jīng)驗、溝通能力強護理人員護理患者，需充分理解患者，關心安慰患者及家屬，給予心理支持、疏導，穩(wěn)定情緒，降低室速/室顫發(fā)生的可能性，同時使用鎮(zhèn)靜劑，減輕患者的應激反應。

3討論

室性心動過速是一種比較兇險的心律失常，需要及時醫(yī)治，心室率≤100次/min的非持續(xù)或持續(xù)（>30 s或需急救措施的）室速會造成嚴重的后果，需認真對待[3]。醫(yī)護人員應掌握室速/室顫的相關知識[4]，早期識別并及時干預，可大大提高搶救的成功率。ICD作為室速的治療方法之一，已普遍用于臨床，做好患者術前、術后的護理，可縮短患者的出院天數(shù)，重返正常的生活，改善生活質(zhì)量[5]。

參考文獻：

[1]杜子軍.陳漠水，吳淼.12例電風暴患者的處理體會[J].海南醫(yī)學，2011，22（3）：67.

[2]曹克將.室性心律失常專家共識要點講讀[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2016，12（23）：26-27.

[3]唐閩.室性心律失常專家共識要點解讀[J].家庭醫(yī)學，2016（10）：12-13.

[4]曹東來，李暢，王義龍，等.埋藏式心臟復律除顫器植入患者室性心動過速電風暴的臨床特點[J].上海交通大學學報，2016，36（12）：243-247.

[5]胡燕，田巨龍.QT間期延長時起搏觸發(fā)尖端扭轉室性心動過速一例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26（6）：560-560.編輯/李樺endprint