會(huì)陰側(cè)切初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆底功能和盆底器官脫垂觀察

胡孟彩，鄭雪芹，趙冰，陳璐璐，樊榮，高雅

( 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州450052)

會(huì)陰側(cè)切初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆底功能和盆底器官脫垂觀察

胡孟彩，鄭雪芹，趙冰，陳璐璐，樊榮，高雅

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州450052)

目的觀察會(huì)陰側(cè)切初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆底功能和盆底器官脫垂情況。方法選取2015年1月～2016年12月順產(chǎn)分娩并于產(chǎn)后6～8周復(fù)查的初產(chǎn)婦1 351例，其中接受會(huì)陰側(cè)切的593例為觀察組，未行會(huì)陰側(cè)切的758例為對(duì)照組。復(fù)查時(shí)均行盆底功能檢查，檢測(cè)內(nèi)容包括盆底肌肌力、盆底動(dòng)態(tài)壓、 盆底肌疲勞度；采用盆腔器官脫垂定量分度法統(tǒng)計(jì)陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂發(fā)生情況。結(jié)果產(chǎn)后6～8周觀察組Ⅰ類肌肌力異常585例(98.65%)、Ⅱ類肌肌力異常585例(98.65%)、盆底動(dòng)態(tài)壓力異常538例(90.71%)、Ⅰ類肌疲勞度異常400例(67.45%)、Ⅱ類肌疲勞度異常399例(67.27%)，對(duì)照組分別為753例(99.34%)、752例(99.20%)、680例(89.67%)、537例(70.83%)、534例(70.51%)。兩組Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動(dòng)態(tài)壓力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度異常率相比P均>0.05。兩組Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動(dòng)態(tài)壓力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度異常率相比P均>0.05。觀察組發(fā)生陰道前壁膨出557例(93.93%)、陰道后壁膨出 402例(67.79%)、子宮脫垂233例(39.29%)，對(duì)照組分別為719例(94.85%)、477例(62.93%)、314例(41.42%)。校正母親年齡、分娩時(shí)胎兒體質(zhì)量、孕周、頭圍、第二產(chǎn)程長(zhǎng)度、縮宮素使用率和裂傷率后，Logistic回歸分析結(jié)果顯示會(huì)陰側(cè)切是Ⅰ類肌疲勞度異常的保護(hù)性因素(P<0.05)，但與Ⅱ類肌疲勞度、Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動(dòng)態(tài)壓力異常及陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂無(wú)相關(guān)性(P均>0.05)。結(jié)論與未行會(huì)陰側(cè)切者相比，會(huì)陰側(cè)切初產(chǎn)婦產(chǎn)生6～8周盆底Ⅰ類肌疲勞度異常率較低，但其他盆底功能指標(biāo)和盆底器官脫垂情況無(wú)差異。

會(huì)陰側(cè)切；盆底?。慌璧坠δ?；陰道前壁膨出；陰道后壁膨出；子宮脫垂；初產(chǎn)婦；陰道分娩

盆底肌肉如一張“吊網(wǎng)”，作為盆底的支持組織將尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸等臟器緊緊吊住，進(jìn)而維持盆底器官于正常位置以便其行使功能。一旦這張“吊網(wǎng)”力量不足，“吊網(wǎng)”內(nèi)器官無(wú)法維持于正常位置，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的盆底功能障礙。一般認(rèn)為，會(huì)陰側(cè)切可以預(yù)防陰道分娩過(guò)程中會(huì)陰過(guò)度損傷，保護(hù)盆底肌肉，減少盆低肌松弛，且容易修補(bǔ)和愈合[1]，但近年來(lái)研究中發(fā)現(xiàn)會(huì)陰側(cè)切對(duì)盆底功能的影響存在很大的爭(zhēng)議，部分研究認(rèn)為會(huì)陰側(cè)切不能降低盆底功能損傷率和盆底功能障礙性疾病發(fā)生率[2～4]。本研究比較了接受會(huì)陰側(cè)切和未接受會(huì)陰側(cè)切的陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周的盆底功能和盆底器官脫垂發(fā)生情況，旨在明確會(huì)陰側(cè)切對(duì)陰道分娩初產(chǎn)婦盆底功能和盆底器官脫垂的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年12月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院陰道分娩并于產(chǎn)后6～8周來(lái)我院盆底篩查中心復(fù)查的1 351例初產(chǎn)婦。入選標(biāo)準(zhǔn)：①初孕、初產(chǎn)、單胎、頭位順產(chǎn)婦；②復(fù)查時(shí)惡露干凈；③排除妊娠；④既往無(wú)泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史及泌尿生殖畸形、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。納入本研究的1 351名產(chǎn)婦年齡18～40(27.59±3.10)歲，孕前BMI(20.84±2.99)kg/m2。593例(43.9%)采用了會(huì)陰側(cè)切,為觀察組，其余758例(56.1%)為對(duì)照組。母嬰一般情況中觀察組母親年齡、分娩時(shí)胎兒體質(zhì)量、孕周、頭圍、第二產(chǎn)程長(zhǎng)度、縮宮素使用率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，裂傷率低于對(duì)照組(P<0.05)。

1.2 兩組患者盆底功能檢查方法 采用廣州杉山公司PHENIXU8 盆底功能檢測(cè)治療儀表示，檢測(cè)內(nèi)容包括：①盆底肌肌力：包括Ⅰ類肌肌力和Ⅱ類肌肌力，分0～5級(jí)，2級(jí)以下為肌力異常。②盆底動(dòng)態(tài)壓。80～150 mmHg為正常，其余為異常。③盆底肌疲勞度:包括Ⅰ類肌疲勞度和Ⅱ類肌疲勞度。正常為0，負(fù)值為異常。

1.3 兩組患者盆底器官脫垂情況觀察方法 由同一醫(yī)師采用盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)[7]記錄兩組患者陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用Logistic回歸分析校正母親年齡、分娩時(shí)胎兒體質(zhì)量、孕周、頭圍、第二產(chǎn)程長(zhǎng)度、縮宮素使用率和裂傷率后計(jì)算會(huì)陰側(cè)切與盆底功能、盆底器官脫垂的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后盆底功能的比較 產(chǎn)后6～8周觀察組Ⅰ類肌肌力異常585例(98.65%)、Ⅱ類肌肌力異常585例(98.65%)、盆底動(dòng)態(tài)壓力異常538例(90.71%)、Ⅰ類肌疲勞度異常400例(67.45%)、Ⅱ類肌疲勞度異常399例(67.27%)，對(duì)照組分別為753例(99.34%)、752例(99.20%)、680例(89.67%)、537例(70.83%)、534例(70.51%)。兩組Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動(dòng)態(tài)壓力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度異常率相比P均>0.05。兩組Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動(dòng)態(tài)壓力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度異常率相比P均>0.05。用Logistic回歸分析校正母親年齡、分娩時(shí)胎兒體質(zhì)量、孕周、頭圍、第二產(chǎn)程長(zhǎng)度、縮宮素使用率和裂傷率計(jì)算會(huì)陰側(cè)切和I類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動(dòng)態(tài)壓力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度異常的相關(guān)性，結(jié)果見(jiàn)表1。會(huì)陰側(cè)切是Ⅰ類肌疲勞度異常的保護(hù)性因素(P<0.05)，但與Ⅱ類肌疲勞度、Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動(dòng)態(tài)壓力異常無(wú)相關(guān)性(P均>0.05)。

表1 會(huì)陰側(cè)切和盆底功能指標(biāo)相關(guān)性的Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 兩組產(chǎn)后盆底器官脫垂情況比較 產(chǎn)后6～8周觀察組發(fā)生陰道前壁膨出557例(93.93%)、陰道后壁膨出 402例(67.79%)、子宮脫垂233例(39.29%)，對(duì)照組分別為719例(94.85%)、477例(62.93%)、314例(41.42%)。兩組陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂發(fā)生率相比P均>0.05。用Logistic回歸分析校正母親年齡、分娩時(shí)胎兒體質(zhì)量、孕周、頭圍、第二產(chǎn)程長(zhǎng)度、縮宮素使用率和裂傷率計(jì)算會(huì)陰側(cè)切和陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂的相關(guān)性，結(jié)果見(jiàn)表2。會(huì)陰側(cè)切和陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂均無(wú)相關(guān)性(P均>0.05)。

表2 會(huì)陰側(cè)切和盆底器官脫垂相關(guān)性的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

會(huì)陰側(cè)切是為了使胎兒順利娩出而采取的一種手術(shù)方式，濫用情況比較嚴(yán)重，臺(tái)灣地區(qū)的側(cè)切率甚至達(dá)到了100%，且發(fā)展中國(guó)家的側(cè)切率高于發(fā)達(dá)國(guó)家[8]。Yang等[9]研究表明國(guó)內(nèi)的側(cè)切率高達(dá)65%-95%。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為會(huì)陰側(cè)切術(shù)可以保護(hù)盆底肌，避免盆底肌松弛，但越來(lái)越多證據(jù)表明側(cè)切對(duì)盆底肌功能無(wú)保護(hù)作用[2～4]，反而增加了會(huì)陰水腫、感染、性交障礙等并發(fā)癥。近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)家倡導(dǎo)有指征的行使側(cè)切術(shù)[9]，降低側(cè)切率。本研究采用會(huì)陰側(cè)切的觀察組和未采用會(huì)陰側(cè)切的對(duì)照組母親年齡、分娩時(shí)胎兒體質(zhì)量、孕周、頭圍、第二產(chǎn)程長(zhǎng)度、裂傷率及縮宮素使用情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮到側(cè)切需要滿足一定的指征的情況下才可實(shí)施，所以這些因素會(huì)和側(cè)切有一定的相關(guān)性，但本研究重點(diǎn)不在于這些因素，而在于會(huì)陰側(cè)切對(duì)盆底功能及盆底器官脫垂的影響，但這些差異會(huì)影響結(jié)果評(píng)價(jià)，因此用Logistic回歸分析校正了這些混雜因素。

本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后早期盆底功能異常率極高且觀察組與對(duì)照組間盆底功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這相關(guān)研究[11,12]結(jié)果一致，另外研究表明會(huì)陰側(cè)切不能完全保護(hù)盆底功能，只對(duì)I類肌疲勞度有保護(hù)功能，這與Hilde等[3]的觀點(diǎn)不完全一致。Hilde等[3]認(rèn)為側(cè)切對(duì)盆底功能無(wú)保護(hù)功能，主要原因可能是國(guó)內(nèi)外檢測(cè)盆底功能指標(biāo)有差異所致。李海英等[10]認(rèn)為會(huì)陰側(cè)切對(duì)盆底功能的損傷較重，本研究結(jié)果也與之不符，可能與兩個(gè)研究樣本量的差異有關(guān)。本研究結(jié)果顯示會(huì)陰側(cè)切沒(méi)有降低盆底器官脫垂的發(fā)生率。本研究結(jié)論同最初認(rèn)為的側(cè)切可以保護(hù)盆底肌肉，減少盆低肌松弛[1]的觀點(diǎn)不一致，可能與早期檢測(cè)方案落后，病例數(shù)較少有關(guān)。

本研究?jī)?yōu)勢(shì)的研究對(duì)象為初孕初產(chǎn)婦，避免了既往妊娠、分娩對(duì)結(jié)果的影響，且本研究通過(guò)Logistic回歸分析校正了兩組間具有差異的影響因素，使結(jié)果更加可靠。綜上所述，陰道分娩會(huì)不同程度的影響盆底肌功能，會(huì)陰側(cè)切不能完全保護(hù)盆底肌、對(duì)盆底器官脫垂的發(fā)生率無(wú)影響。因此，我們應(yīng)該結(jié)合會(huì)陰情況，嚴(yán)格掌握會(huì)陰切開(kāi)指征，避免指征外、不必要的會(huì)陰側(cè)切，且應(yīng)該延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步明確側(cè)切對(duì)盆底功能及盆底器官脫垂的影響。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.35.017

R711.5

B

1002-266X(2017)35-0053-03

2017-05-24)

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81300469)。