健康信念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)提高胃癌高危人群胃鏡依從性的效果研究

史玲玲 馬衛(wèi)平,2 陳靜 姚晚俠

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061;2.陜西省安康市中心醫(yī)院消化病科，陜西 安康 725000;3.廣東省深圳市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 5180200;4.西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710124)

健康信念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)提高胃癌高危人群胃鏡依從性的效果研究

史玲玲1馬衛(wèi)平1,2陳靜3姚晚俠4

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061;2.陜西省安康市中心醫(yī)院消化病科，陜西 安康 725000;3.廣東省深圳市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 5180200;4.西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710124)

目的探討健康信念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)對提高胃癌高危人群胃鏡檢查依從性的干預(yù)效果。方法隨機(jī)選取陜西省安康市和廣東省深圳市4個(gè)社區(qū)初篩已明確為胃癌高危且尚未完成胃鏡檢查的人群，將其隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組各280人。干預(yù)組接受以健康信念模式為指導(dǎo)的為期1年的護(hù)理干預(yù)，對照組按照常規(guī)胃癌篩查進(jìn)行健康教育。比較兩組人群對篩查、胃鏡和高危因素三個(gè)維度的認(rèn)知水平及在易感性、嚴(yán)重性、益處、障礙、自我效能五個(gè)維度方面的得分。結(jié)果干預(yù)后兩組人群對篩查、胃鏡和高危因素三個(gè)維度的認(rèn)知水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組的健康信念在易感性、嚴(yán)重性、益處、障礙、自我效能五個(gè)維度方面的得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；干預(yù)組完成胃鏡篩查率和胃癌陽性檢出率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論以健康信念模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)為胃癌高危人群樹立了健康信念，提高了胃鏡篩查的參與率和胃癌的陽性檢出率，值得推廣應(yīng)用。

健康信念； 篩查； 胃癌； 高危人群； 胃鏡

AbstractObjectiveTo study the effects of nursing intervention under the guidance of health belief on gastroscope compliance of gastric carcinoma high-risk population in order to provide the scientific basis for clinic.MethodsPeople who was clearly identified as gastric carcinoma high-risk population, but had not finished gastroscope, during preliminary screening in 4 communities in Ankang city of Shaanxi province and Shenzhen city of Guangdong province were selected and randomly divided into intervention group and control group, 280 people in each group. People in control group was simply received regular propaganda and education about gastric carcinoma screening, people in intervention group was received nursing intervention with guidance of the health belief model for a year.ResultsAfter intervention, there were significant differences between two groups on cognitive levels in respect of three dimensions including screening, gastroscope and high-risk factors respectively(P<0.05).for five dimensions of health belief including susceptibility, ponderance, benefits, barriers and self-efficacy, scores of the intervened group were significantly higher than those of the control group respectively(P<0.05). The number of subjects, who finished gastroscope screening, in the intervened group was significantly higher than that of the control group(P<0.05).ConclusionThe nursing intervention under the guidance of health belief can help gastric carcinoma at high-risk population to establish health belief, enhance participation rates of gastroscope screening. and had important significance to positive rates of early gastric carcinoma.

KeywordsHealth belief； Screening; Gastric carcinoma; High-risk population； Gastroscope

惡性腫瘤已成為嚴(yán)重影響人類健康的疾病，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)GLOBOCAN 2012(IARC)估計(jì)，胃癌占全球惡性腫瘤發(fā)病的第5位、死亡第3位，其中超過70%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家[1]。2012年全球胃癌新發(fā)病例95.2萬，中國占42.5%[2-4]；同期全球死于胃癌病例72.3萬，中國占44.9%[5-7]。胃癌的發(fā)生是一個(gè)從異形增生到腫瘤的漸進(jìn)性過程，胃癌的預(yù)后與診斷的早晚密切相關(guān)[8-11]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷可使癌癥的5年生存率達(dá)到90%以上[12]。胃鏡是確診早期胃癌最主要的檢查手段,也是胃癌篩查工作中對高危人群的重要篩查手段。目前，高危人群的胃鏡依從性較低,一直是篩查工作的難點(diǎn)，直接制約著早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率，影響篩查成效,影響治愈率。鑒此，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院以健康信念模式(Health belief model，HBM)為理論框架，設(shè)計(jì)并實(shí)施促進(jìn)胃癌高危人群胃鏡篩查依從性的健康教育干預(yù)方案，有效提高了胃癌高危人群胃鏡篩查依從性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用隨機(jī)抽樣法，選取2016年3月31日前陜西省安康市和廣東省深圳市4個(gè)社區(qū)初篩已明確為胃癌高危且尚未完成胃鏡檢查的人群，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組各280人。干預(yù)組平均年齡(46.65±4.25)歲；對照組平均年齡(46.52±3.66)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)知情同意并簽署知情同意書。(2)符合胃癌高危人群納入標(biāo)準(zhǔn)的40歲以上人群。(3)無精神及認(rèn)知障礙且有一定的漢語閱讀及語言交流能力。(4)可提供聯(lián)系到本人的有效聯(lián)系電話或者微信號碼且1年內(nèi)沒有搬家計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)本人有癌癥史者。(2)既往有內(nèi)外科急癥者。(3)既往有胃鏡檢查史者。兩組人群在年齡、文化程度、性別、胃腸道等消化系統(tǒng)疾病既往史、不良生活事件史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組人群一般資料比較，見表1。

表1 兩組人群一般資料比較 例

注：*指近2年來胃痛累計(jì)持續(xù)超過3個(gè)月，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在1周以上；△指近2年來返酸每年2個(gè)月以上；◆指必須發(fā)生在近20年內(nèi)，并在事件發(fā)生后對調(diào)查對象造成較大精神創(chuàng)傷或痛苦。

1.2方法

1.2.1研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，問卷均運(yùn)用德爾菲法經(jīng)7名專家3輪審核、修改、評定，最終確定。主要包括：(1)研究對象基本情況調(diào)查表。(2)胃癌相關(guān)認(rèn)知調(diào)查表：包括胃癌篩查認(rèn)知、胃鏡相關(guān)認(rèn)知、胃癌高危因素認(rèn)知三個(gè)維度；該問卷的可信度較高Cronbach’sα系數(shù)為0.831。(3)胃癌篩查信念量表：包括5個(gè)維度18個(gè)條目。其中感知易感性2條、感知嚴(yán)重性4條、感知益處3條、感知障礙3條、自我效能6條。采用Likert 5級評分，“非常同意”計(jì)5分，“同意”計(jì)4分，“中立”計(jì)3分，“不同意”計(jì)2分，“非常不同意”計(jì)1分，得分用總分計(jì)算。該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.836。

1.2.2干預(yù)方法 對照組接受常規(guī)的胃癌健康教育，包括發(fā)放傳單、電話隨訪。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受為期1年的護(hù)理干預(yù)，定期和高危人群互動(dòng)，主要內(nèi)容包括:(1)每季度集中集體授課一次。(2)參觀內(nèi)鏡中心進(jìn)行情景脫敏。(3)電話或微信個(gè)體指導(dǎo)答疑。(4)每2個(gè)月電話或微信隨訪一次。四種干預(yù)方法相互作用，互為補(bǔ)充，運(yùn)用群體教育、情景脫敏、個(gè)體指導(dǎo)、障礙排除等多項(xiàng)干預(yù)手段，對教育方法、教育時(shí)機(jī)、教育內(nèi)容進(jìn)行了針對性的補(bǔ)充，有效促進(jìn)了胃癌高危人群胃鏡篩查的依從性。

1.2.3干預(yù)內(nèi)容

1.2.3.1易感性及嚴(yán)重性干預(yù) 介紹胃癌的相關(guān)知識、明確高危因素與胃癌的相關(guān)性。明確胃癌早期發(fā)現(xiàn)與晚期確診在治療方案、5年生存率、醫(yī)療費(fèi)用、子女的照顧負(fù)擔(dān)等方面的巨大差異，明確胃癌早診率對患者身心及家庭的重要意義。

1.2.3.2健康行為的益處和感知障礙干預(yù) 使干預(yù)組人群能夠識別生活中的不健康行為，規(guī)避高危因素，建立健康的飲食習(xí)慣及生活方式。組織胃癌高危人群參觀醫(yī)院的內(nèi)鏡中心，了解胃鏡檢查的環(huán)境、設(shè)備、檢查準(zhǔn)備及配合，提供無痛胃鏡服務(wù)，克服胃鏡感知的障礙，達(dá)到“脫敏治療”的目的。

機(jī)關(guān)的工作看起來似乎忙碌，其實(shí)不，忙碌只是大家做出的。阿東去后不多久，就明白其中道道。但阿東自思自己年輕，不管事情有無用處，但凡交給他的，也都努力去做好。他沒有其他任何外力可以襄助，他只有自己加倍努力。人說機(jī)關(guān)的人都被會(huì)議和事務(wù)磨礪得十分冷漠，這話不假。但同辦公室的人日日相處，倒也還是十分和諧。尤其剛上班的阿東，少不更事，又沒有任何條件與人相爭，所有的地位、級別都與他無干。因此，無論明里暗里，大家待他還算不錯(cuò)。

1.2.3.3自我效能干預(yù) 努力創(chuàng)造支持性環(huán)境，通過電話及微信平臺使組內(nèi)成員之間相互支持、督促、鼓勵(lì)，共同分享彼此的經(jīng)驗(yàn)。使其感到有信心、有能力通過努力執(zhí)行健康行為，建立自我效能感。

1.2.3資料收集 干預(yù)前共發(fā)放問卷560份，回收有效問卷560份，有效回收率為100%。干預(yù)1年后再次發(fā)放問卷556份，回收有效問556份，有效回收率為100%。干預(yù)組和對照組各有2名人員失訪，樣本流失率為0.71%。以2017年3月31日為限采集兩組高危人群胃鏡實(shí)施率。

1.3評價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前后兩組胃癌相關(guān)知識認(rèn)知得分情況；干預(yù)前后兩組胃癌健康信念得分情況；1年后兩組胃鏡篩查實(shí)施率及胃癌的檢出率情況。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組人群胃癌相關(guān)認(rèn)知水平比較 見表2。

表2 干預(yù)前后兩組人群胃癌相關(guān)認(rèn)知水平比較 分

注：干預(yù)后，兩組患者均有2名人員失訪。

由表2可見，干預(yù)組在健康信念指導(dǎo)下，其胃癌相關(guān)認(rèn)知水平得分高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2干預(yù)前后兩組人群健康信念得分比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組人群健康信念得分比較 分

注：干預(yù)后，兩組患者均有2名人員失訪。

2.3干預(yù)后兩組人群胃鏡篩查率及胃癌檢出率的比較 見表4。

表4 干預(yù)后兩組人群胃鏡篩查率及胃癌檢出率的比較 例(%)

由表4可見，干預(yù)組人群的胃鏡篩查率高于對照組，其胃癌檢出率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1健康信念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)可提高胃癌高危人群相關(guān)認(rèn)知水平 “知信行”中認(rèn)知是行動(dòng)的基礎(chǔ)，因此要改善胃癌篩查行為，首先應(yīng)將相關(guān)的知識傳授給目標(biāo)人群?！爸判小苯】到逃J(rèn)為通過有計(jì)劃、有組織的教育活動(dòng)，能使人們對健康行為有正確的認(rèn)知[13]。本研究采用為期1年的健康信念模式進(jìn)行健康教育干預(yù)，前后進(jìn)行的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示干預(yù)后胃癌篩查認(rèn)知、胃鏡篩查認(rèn)知、高危因素認(rèn)知得分均有所提高，與干預(yù)前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組只在篩查初期進(jìn)行了篩查有關(guān)的宣教推動(dòng)工作，隨著時(shí)間的推移，其胃癌相關(guān)認(rèn)知及胃鏡相關(guān)認(rèn)知呈衰減趨勢，本研究也顯示干預(yù)組胃鏡認(rèn)知得分明顯升高為(14.55±3.41)分，而對照組則隨著時(shí)間的推移分值有所下降為(12.13±3.41)分。知識的不足會(huì)導(dǎo)致行為的缺失或錯(cuò)誤，這種認(rèn)知狀態(tài)必然會(huì)影響到胃癌高危人群胃鏡檢查行為的實(shí)施。另一方面，網(wǎng)絡(luò)媒介的不斷拓展也使居民可以通過各種渠道獲取大量保健及養(yǎng)生咨詢。同樣，信息的良莠不齊也充斥其中，加之社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員資源嚴(yán)重不足，相關(guān)知識的系統(tǒng)性、專業(yè)性、科學(xué)性、權(quán)威性都會(huì)給篩查工作帶來非專業(yè)的影響。本次健康教育干預(yù)啟用了具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡專業(yè)的?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)，精心設(shè)計(jì)了胃癌篩查、胃癌高危、胃鏡治療、健康生活指導(dǎo)四個(gè)板塊的健教干預(yù)課程，干預(yù)其間通過微信、電話隨時(shí)獲得相關(guān)?？谱稍?，彌補(bǔ)了胃癌高危人群胃鏡檢查前的健康教育空白，取得了良好的干預(yù)效果，也使專科護(hù)士服務(wù)范圍從醫(yī)院拓展到社區(qū)。

3.2健康信念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)可提高胃癌高危人群的健康信念 健康信念模式是指用社會(huì)心理學(xué)方法從人們健康信念形成的角度解釋影響人們健康行為的重要理論模式，是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康行為的關(guān)鍵[14]，是可能改善人群依從性的一個(gè)重要的可干預(yù)目標(biāo)。HBM同時(shí)是一種經(jīng)典的健康行為學(xué)理論，被廣泛應(yīng)用于健康行為的研究[15]。 (1)干預(yù)組人群在干預(yù)后“感知易感性”“感知益處”得分提高，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過易感性教育，使每一個(gè)高危個(gè)體找到自身的高危因素，如飲食習(xí)慣、不良飲食結(jié)構(gòu)等，引導(dǎo)其結(jié)合自身因素對自身風(fēng)險(xiǎn)作出科學(xué)合理的評估，提高易感性。告知胃癌高危，人群胃鏡治療是直觀而有效的病灶檢出技術(shù)，早發(fā)現(xiàn)、早治療對于胃癌的預(yù)后起關(guān)鍵性的作用。促使胃癌高危人群對胃鏡的價(jià)值予以肯定，接納下一步的胃鏡篩查工作。(2)感知障礙是胃癌篩查行為落實(shí)的重要預(yù)測因子，有學(xué)者[13]認(rèn)為它是健康信念模式4個(gè)變量中最強(qiáng)的。得分越高感知健康行為的障礙越少，采取健康行為的可能性愈大。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組人群對胃鏡感知在障礙明顯降低，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中，通過組織胃癌高危人群參觀內(nèi)鏡中心的方式消除其因環(huán)境、設(shè)備而產(chǎn)生的恐懼心理，達(dá)到“脫敏治療”的目的。同時(shí)向仍有顧慮的人群推薦無痛內(nèi)鏡的治療手段，介紹完成無痛內(nèi)鏡的患者與參觀者進(jìn)行交流，將不同形態(tài)的胃部病變的鏡下截圖展現(xiàn)給參觀者，在參觀者中引起了不小的震動(dòng)。同時(shí)，對因工作忙，沒時(shí)間等各種主觀原因尚未進(jìn)行胃鏡篩查的人群不斷提示、督導(dǎo)。以上措施在降低感知障礙方面起到了非常好的效果，值得推廣。(3)自我效能提高。自我效能是指個(gè)體對自己能夠進(jìn)行某一行為的實(shí)施能力的推測或判斷。一般來說，個(gè)體自我效能越強(qiáng)，對行為堅(jiān)持的正向影響作用也越大。本研究結(jié)果顯示，采用健康信念模式指導(dǎo)的健康教育，干預(yù)后胃鏡篩查行為的自我效能得分顯著高于對照組(P<0.05)。在干預(yù)中，工作人員通過微信、隨訪等手段與高危人群保持不間斷的溝通，不斷強(qiáng)化“我能戰(zhàn)勝自身的不良行為”“我能通過自身努力讓胃癌遠(yuǎn)離我”“定期胃鏡檢查能夠讓我遠(yuǎn)離胃癌”等信念。專業(yè)人員的支持系統(tǒng)最終使更多的高危人群能夠完成胃鏡篩查。結(jié)果顯示，干預(yù)組胃癌高危人群執(zhí)行胃鏡篩查的實(shí)施率為17.27%，對照組為7.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，效果明顯。

3.3健康信念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)胃癌高危人群胃鏡篩查依從性，并提高胃癌的檢出率 既往的胃癌篩查工作多在篩查開始前集中人力、資源，對全部篩查對象進(jìn)行健康教育及動(dòng)員，鮮見對高危人群進(jìn)行進(jìn)一步的追蹤干預(yù)[16-18]。因?yàn)榻逃臅r(shí)機(jī)集中在初篩階段，居民對教育內(nèi)容的理解和配合也會(huì)停留在初篩早期的問卷上。但胃癌早期診斷的依據(jù)是胃鏡檢查，胃鏡檢查無論從技術(shù)性、風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性都較其它檢查更難于使居民接受，而此階段的干預(yù)在我國卻是少見。本研究將既往篩查初期一次性全面健康教育的工作模式進(jìn)行了有效改進(jìn)，摸索出高危人群二次健康教育與持續(xù)追蹤相結(jié)合的干預(yù)模式，以健康信念模式為理論依據(jù)，以高危人群為研究對象，充分利用?？谱o(hù)士的衛(wèi)生資源，運(yùn)用群體教育、情景脫敏、個(gè)體指導(dǎo)、障礙排除等多項(xiàng)干預(yù)手段，對教育方法、教育時(shí)機(jī)、教育內(nèi)容進(jìn)行了針對性的補(bǔ)充，取得了良好的效果，胃癌的檢出率明顯增加。

總之，胃癌篩查工作是一項(xiàng)龐大的篩查項(xiàng)目，按照其實(shí)施計(jì)劃2016年度以西安市60歲以上人群作為普篩對象，使本研究項(xiàng)目的調(diào)查人群年齡分布具有一定的局限性。本研究有別于常規(guī)胃癌篩查中以普查人群為教育對象的方法，將早癌檢出率更高的高危人群作為健康教育對象，對教育內(nèi)容、教育時(shí)機(jī)進(jìn)行了有益的改進(jìn)，有效提高了胃癌高危人群胃鏡篩查的依從性。

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Researchoneffectsofnursinginterventionundertheguidanceofhealthbeliefongastroscopecomplianceofgastriccarcinomahigh-riskpopulation

Shi Lingling1,Ma Weiping1，2, Yao Wanxia3, Chen Jing4

( 1.TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalCollegeofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an,Shaanxi710061； 2.DigestiveDepartmentofAnkangCityCenterHospital,Ankang,Shaanxi72500； 3.MedicalCollegeofXi'anPeihuaUniversity,Xi'an,Shaanxi710125; 4.OperatingRoomofShenzhenCityPeople'sHospital,Shenzhen,Guangdong518020)

R473.57,R472.9，R735.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.003

2017-05-20)

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號:2014KW26)

史玲玲(1968-)，女，陜西西安，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：臨床護(hù)理與護(hù)理管理工作

姚晚俠，E-mail：yaowanxia@163.com