鼻塞式同步間歇指令通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺透明膜病的臨床療效

符梅竹，郭少麗，王丹

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海口 570102)

鼻塞式同步間歇指令通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療新生兒肺透明膜病的臨床療效

符梅竹，郭少麗，王丹

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，?？?570102)

目的探討鼻塞式同步間歇指令通氣(nSIMV)聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)(PS) 治療新生兒肺透明膜病(NHMD)的療效及對患兒呼吸功能的影響。方法選取NHMD患兒96例，隨機(jī)分為A、B組各48例。A組予以nSIMV聯(lián)合PS治療，B組予以與鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)聯(lián)合PS治療。比較兩組患兒治療前、治療3 d呼吸力學(xué)指標(biāo)靜態(tài)肺順應(yīng)性(Cstat)、吸氣峰流量(Insp Flow)、呼吸時間常數(shù)和血氣指標(biāo)pH、PaCO2、PaO2、SpO2變化，記錄兩組PS用量及呼吸機(jī)通氣時間、插管上機(jī)率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果與治療前比較，治療3 d兩組Cstat、Insp Flow、PaO2、SpO2均升高，PaCO2降低(P均<0.05)；治療3 d，A組Cstat、Insp Flow、PaO2、SpO2水平均高于B組，PaCO2低于B組(P均<0.05)。A組呼吸機(jī)通氣時間少于B組(P<0.05)。A、B組總有效率分別為93.75%、79.17%，插管上機(jī)率為14.58%、35.42%，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%、72.92%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論nSIMV聯(lián)合PS治療NHMD能顯著改善患兒呼吸力學(xué)和血氣指標(biāo)，臨床療效較好，可作為NHMD治療的首選方法。

新生兒肺透明膜??；肺表面活性物質(zhì)；豬磷脂注射液；鼻塞式同步間歇指令通氣；鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣

肺透明膜病(NHMD)多見于早產(chǎn)兒，其原因在于患兒肺表面活性物質(zhì)(PS)的合成和分泌不足或活性降低，與患兒肺泡上皮細(xì)胞功能障礙相關(guān)[1]。目前，NHMD的臨床治療多采用呼吸支持聯(lián)合PS，常用的呼吸支持模式為經(jīng)氣管插管的同步間歇指令通氣(SIMV)和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)。鼻塞式同步間歇指令通氣(nSIMV)模式同時具備了SIMV和nCPAP模式的優(yōu)點[2]，可減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，在理論上具有較好的呼吸支持效果。但是nSIMV應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)報道尚少。為此，本文對nSIMV聯(lián)合PS治療NHMD的效果進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2016年12月在本院兒科住院NHMD患兒96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用新生兒科學(xué)》(第4版)關(guān)于NHMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②血氣分析提示為呼吸衰竭；③初治患兒，未使用外源性PS替代治療，預(yù)計存活期>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾??；②伴有呼吸支持的禁忌癥；③嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全，先天性畸形，惡性腫瘤，急性感染，以及其他嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病或合并癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試患兒分為A、B組，每組48例。A組男27例、女21例，胎齡28～37(33.6±3.2)周，出生體質(zhì)量1.3～2.9(1.9±0.4) kg。B組男25例、女23例，胎齡29～38(34.1±3.0)周,出生體質(zhì)量1.2～3.1(2.0±0.4) kg。兩組患兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審議通過，所有研究對象的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A組采用nSIMV聯(lián)合PS治療。接通無創(chuàng)機(jī)械通氣雙鼻塞，使用具有SIMV模式、自動漏氣補(bǔ)償功能的德爾格Infinity C500呼吸機(jī)。初始參數(shù)設(shè)置為：呼吸頻率30～45次/min，吸氣峰壓15～20 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)4～7 cmH2O，氧流量6～8 L/min，吸入氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2) 0.2～0.5，根據(jù)血氧飽和度(SpO2)動態(tài)調(diào)節(jié)(維持SpO2在88%～93%為最佳狀態(tài)，不超過95%)。當(dāng)監(jiān)測參數(shù)恢復(fù)至FiO2<0.4，平均氣道壓<8 cmH2O，PEEP≤3 cmH2O時，即可撤機(jī)，改行鼻導(dǎo)管吸氧維持通氣。另配合呼吸機(jī)氣管插管給予PS替代治療，PS為豬磷脂注射液(固爾蘇)。氣管插管后將患兒氣道分泌物吸除干凈，采用INSURE技術(shù)經(jīng)氣道滴入固爾蘇100～200 mg/kg至氣管分叉部位；給藥4 h內(nèi)盡量避免吸痰操作，拔管后繼續(xù)使用nSIMV。B組予以nCPAP聯(lián)合PS治療。采用雙鼻塞方式，使用德爾格Infinity C500呼吸機(jī)。初始參數(shù)設(shè)置為：PEEP 4～6 cmH2O，氧流量 8～10 L/min，F(xiàn)iO20.2～0.4，動態(tài)調(diào)節(jié)SpO2，使其維持于88%～93%。當(dāng)FiO2<0.4，PEEP 2～3 cmH2O時可予以撤機(jī)，改行鼻導(dǎo)管吸氧治療。PS替代治療同A組。若患兒經(jīng)nSIMV或nCPAP治療后病情無顯著改善或繼續(xù)惡化，應(yīng)立即予以氣管插管行機(jī)械通氣[4,5]。

1.3 臨床指標(biāo)觀察及檢測 觀察兩組治療前、治療3 d后呼吸力學(xué)指標(biāo)變化，包括靜態(tài)肺順應(yīng)性(Cstat )、吸氣峰流量(Insp Flow)、呼吸時間常數(shù)(RCexp)。使用i-STAT1 300型血氣分析儀(美國)檢測患兒治療前、治療3 d后的血氣指標(biāo)，包括pH、PaCO2、PaO2、SpO2。記錄兩組患兒固爾蘇用量及呼吸機(jī)通氣時間。記錄兩組插管上機(jī)的患兒例數(shù)，以及患兒有無死亡、氣漏、鼻黏膜糜爛、肺出血、縱隔或皮下氣腫、氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥。

1.4 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：治療12 h后，患兒呻吟消失，呼吸平穩(wěn)，電解質(zhì)、酸堿水平處于平衡狀態(tài)，胸部X線顯示雙肺紋理非常清楚，血氣指標(biāo)正常；②有效：治療12 h后，呻吟消失，呼吸比較平穩(wěn)，胸部X線檢查提示異常陰影有所改善，血氣指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；③無效：治療12 h后，患兒癥狀改善不明顯，甚至繼續(xù)加重。以顯效、有效例數(shù)統(tǒng)計總有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)變化 治療前兩組Cstat、Insp Flow、RCexp比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療3 d，兩組Cstat、Insp Flow均較治療前升高(P均<0.05)，且A組Cstat、Insp Flow水平均高于B組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、治療3 d后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，bP<0.05；與B組同一時點比較，cP<0.05。

2.2 兩組治療前后血氣指標(biāo)變化 治療前兩組pH、PaCO2、PaO2、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療3 d與治療前比較，兩組PaCO2均降低，PaO2、SpO2均升高(P均<0.05)；且A組PaCO2低于B組，PaO2、SpO2均高于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后血氣指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，bP<0.05；與B組同一時點比較，cP<0.05。

2.3 兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況 治療過程A組固爾蘇用量(146.05±26.17)mg/kg、呼吸機(jī)通氣時間(33.60±11.56)h，B組固爾蘇用量(150.02±22.35)mg/kg、呼吸機(jī)通氣時間(49.56±13.29)h。A組呼吸機(jī)通氣時間短于B組(P<0.05)，兩組固爾蘇用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組顯效28例、有效17例、無效3例，總有效率為93.75%；B組顯效18例、有效20例、無效10例，總有效率為79.17%；A組總有效率高于B組(P<0.05)。A組插管上機(jī)7例(發(fā)生率14.58%)，發(fā)生氣漏、VAP、氣胸等并發(fā)癥16例(發(fā)生率33.33%)；B組插管上機(jī)17例(發(fā)生率35.42%)，發(fā)生氣漏、VAP、氣胸等并發(fā)癥35例(發(fā)生率72.92%)。兩組插管上機(jī)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異 (P均<0.05)。

3 討論

隨著新生兒醫(yī)學(xué)診治技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的極低出生體質(zhì)量兒、超低出生體質(zhì)量兒能夠得到有效救治且得以存活。組織胚胎學(xué)研究表明，孕20～24周時生成板層小體，24周以后才開始生成PS，至30周時分泌量約為足月兒的1/10，35周時分泌量明顯增加[6]，因此早產(chǎn)兒PS生成不足。由于缺乏足夠的PS，胎兒娩出后，外界空氣與新生兒肺泡壁接觸面的張力升高，肺泡擴(kuò)張困難，且呈現(xiàn)萎縮的趨勢，由此出現(xiàn)進(jìn)行性呼氣性肺泡不張以及小葉不張，從而出現(xiàn)彌漫性肺不張，氧合作用較差，不能滿足機(jī)體的需要，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭，其病理特征主要表現(xiàn)為在肺泡壁延伸至終末細(xì)支氣管壁上出現(xiàn)嗜伊紅透明膜以及肺不張[7]。因此，對NHMD治療的核心措施是快速改善呼吸窘迫、糾正缺氧狀態(tài)，以及補(bǔ)充PS。本研究PS替代治療采用豬肺磷脂注射液的主要成分是磷脂，能夠充分?jǐn)U張肺泡，增加肺泡氧合程度，促使患兒呼吸功能恢復(fù)正常[8]。

nCPAP是臨床治療NHMD常用的無創(chuàng)通氣方式，在供氧的同時對能夠自主呼吸患兒的吸氣相和呼氣相都予以一定的正壓，以保持氣道始終呈現(xiàn)一定的擴(kuò)張狀態(tài)，可使功能殘氣量增加到健康足月新生兒的1/3～1/2[9]，改善肺順應(yīng)性；此外，nCPAP還能降低肺泡液體滲出量，避免肺萎縮，并減少肺內(nèi)分流，平衡通氣/灌流與通氣死腔之間的狀態(tài)，使通氣/血流比值和通氣氧合得到改善，有利于改善氧通氣并提高氧分壓，而且不需要進(jìn)行插管，避免或降低了對氣道(特別是喉部)的醫(yī)源性損傷。但是，nCPAP只適用于能夠進(jìn)行自主呼吸的患兒，且常出現(xiàn)呼吸暫?；蛞餋O2潴留，其操作過程對新生兒的鼻黏膜也具有較大損傷，因此需要依賴高呼出阻力閥門以維持正壓[10,11]。

本研究中，A組新生兒予以nSIMV增加了較高頻率的同步間歇正壓，與nCPAP比較適應(yīng)范圍更廣，能夠較好地適應(yīng)患兒的自主呼吸。當(dāng)患兒出現(xiàn)自主呼氣動作時，呼吸機(jī)同步將壓力降到PEEP，患兒此時呼氣比較容易，且能避免持續(xù)過度通氣，給患兒提供了比較恒定的吸氣峰壓、PEEP，從而避免肺泡萎縮，擴(kuò)張小氣道，降低呼吸作功[12]。且選用nSIMV模式時，具備自動漏氣補(bǔ)償功能的呼吸機(jī)可以更好地適用無創(chuàng)通氣[13]。研究證實，nSIMV方式在維持有效呼吸支持的同時，還能有效減少機(jī)械通氣的并發(fā)癥，尤其是VAP的發(fā)生[14]。本文結(jié)果顯示，nSIMV聯(lián)合PS治療NHMD能顯著改善患兒的呼吸力學(xué)和血氣指標(biāo)，迅速緩解或消除臨床癥狀，縮短呼吸機(jī)通氣時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的臨床療效和較高的安全性，可作為NHMD治療的首選方法。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.032

R722.19

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1002-266X(2017)33-0093-03

王丹(E-mail: 277657121@qq.com)

2017-06-07)