剪切波彈性成像評(píng)估孕婦宮頸在早產(chǎn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值

王麗，彭軟，符小艷，馮少燕，張敏，覃伶伶

(1.海南省人民醫(yī)院超聲科，海南海口570311；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東廣州510080)

剪切波彈性成像評(píng)估孕婦宮頸在早產(chǎn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值

王麗1，彭軟2，符小艷1，馮少燕1，張敏1，覃伶伶1

(1.海南省人民醫(yī)院超聲科，海南?？?70311；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東廣州510080)

目的應(yīng)用剪切波彈性成像技術(shù)(SWE)評(píng)估孕婦宮頸在其早產(chǎn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2015年1月至2016年10月在我院行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦187例，分為無(wú)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)組(對(duì)照組)和出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)需住院組(病例組)。兩組中所有孕婦依孕周分為早孕亞組、中孕亞組和晚孕亞組。應(yīng)用SWE測(cè)量宮頸剪切波速度(SWS)，進(jìn)行操作者間和操作者內(nèi)一致性檢驗(yàn)，分析對(duì)照組和病例組、不同孕周亞組SWS的差異及對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)。結(jié)果病例組78例，10例妊娠結(jié)局為早產(chǎn)；對(duì)照組109例，4例妊娠結(jié)局為早產(chǎn)。操作者間和和操作者內(nèi)SWS的變異分別0.1 m/s和0.15 m/s。對(duì)照組中早孕亞組(＜14周，24例孕婦)、中孕亞組(14～28周，31例孕婦)和晚孕亞組(29～37周，54例孕婦)平均SWS分別為(1.8±0.2)m/s、(1.6±0.1)m/s和(1.4±0.2)m/s，早孕亞組、中孕亞組分別與晚孕亞組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與病例組孕周匹配的對(duì)照組孕婦為29例，兩組宮頸平均SWS分別為(1.3±0.1)m/s、(1.5±0.15)m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。病例組妊娠結(jié)局為早產(chǎn)和足月分娩孕婦宮頸平均SWS分別為(1.3±0.1)m/s和(1.5±0.15)m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。結(jié)論宮頸剪切波彈性成像所獲得的剪切波速度測(cè)量具有較好的可重復(fù)性，可作為預(yù)測(cè)孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的手段之一。

剪切波；彈性成像；宮頸；早產(chǎn)

早產(chǎn)是引起新生兒死亡的主要原因之一，早產(chǎn)兒即使存活，其罹患缺血缺氧性腦病、呼吸系統(tǒng)疾病等的風(fēng)險(xiǎn)亦很高。既往研究報(bào)道采用經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度從而評(píng)估其早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，但傳統(tǒng)的超聲檢查僅可測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，無(wú)法評(píng)估宮頸的力學(xué)性能。靜態(tài)彈性成像是由操作者在檢查過(guò)程中施加一定程度的壓力然后評(píng)估研究對(duì)象的相對(duì)硬度。Hernandez-Andrade等[3]曾用該方法評(píng)估孕婦宮頸硬度。但是靜態(tài)彈性成像過(guò)程中檢查者施加的壓力不同可能會(huì)影響檢查結(jié)果。本研究擬應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)(shear wave elastography，SWE)檢查分析孕婦宮頸并比較分析測(cè)量結(jié)果在不同組和不同亞組的差異，從而評(píng)估剪切波彈性成像技術(shù)對(duì)預(yù)測(cè)孕婦早產(chǎn)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2015年1月至2016年10月在我院行產(chǎn)前普通超聲檢查和彈性超聲檢查的187例孕婦為觀(guān)察對(duì)象。年齡21～42歲，中位數(shù)年齡31歲。將孕婦分為兩組：無(wú)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)組(對(duì)照組)和出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)需住院組(病例組)。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院行超聲檢查，分娩孕周小于37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪(fǎng)。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院行超聲檢查，分娩孕周≥37周[4]。孕婦若出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)表現(xiàn)需住院治療，其臨床表現(xiàn)包括子宮收縮和宮頸長(zhǎng)度縮短。住院孕婦給予子宮收縮拮抗劑和促胎肺成熟治療。兩組中所有病例依孕周分為早孕亞組、中孕亞組和晚孕亞組。所有孕婦超聲檢查前進(jìn)行詳細(xì)告知并簽署知情同意書(shū)。

1.2 超聲儀器及檢查方法采用法國(guó)AixPlorer型全數(shù)字化彩色多普勒超聲波診斷儀(SE12-3，Supersonic Imagine，Aix-en-Provence，F(xiàn)rance)，選用腔內(nèi)超聲探頭，探頭頻率為7 MHz。彈性成像與常規(guī)超聲檢查安排在同一次進(jìn)行。囑孕婦平靜呼吸，需排空膀胱，使用一次性鋪巾置于被檢查者臀部下方，孕婦取膀胱截石位并暴露外陰部。先行常規(guī)超聲檢查，常規(guī)超聲檢查時(shí)同時(shí)測(cè)量宮頸長(zhǎng)度。選取宮頸下段進(jìn)行實(shí)時(shí)剪切波彈性成像，感興趣區(qū)域(ROI)設(shè)定為8 mm，因?qū)m頸下段更靠近探頭，故我們選取宮頸下段進(jìn)行彈性測(cè)量及分析。常規(guī)超聲檢查和實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢查均采用宮頸矢狀切面。操作者將探頭置入陰道內(nèi)，超聲檢查過(guò)程中保持探頭剛剛接觸宮頸外口且注意勿使宮頸變形，此時(shí)啟動(dòng)超聲儀器SWE模式，待超聲圖像穩(wěn)定后停幀并存儲(chǔ)圖像，以不同顏色編碼表示不同組織的彈性大小，從藍(lán)色到紅色表示組織硬度依次增加，從“軟”到“硬”。每個(gè)病例獲取三張彈性圖像。組內(nèi)重復(fù)性檢驗(yàn)的方法：對(duì)同一孕婦，同一操作者置入三次探頭，每次置入探頭均重新選取感興趣區(qū)域。組間重復(fù)性檢驗(yàn)方法：對(duì)同一孕婦，由兩個(gè)操作者分別進(jìn)行檢查，每個(gè)操作者均獲取三張彈性圖像并進(jìn)行測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料本研究共納入187例單胎妊娠孕婦，其中病例組78例，因其出現(xiàn)子宮收縮或傳統(tǒng)的腔內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短，追蹤妊娠結(jié)局，10例(12.8%，10/78)妊娠結(jié)局為早產(chǎn)，而對(duì)照組中4例(3.7%，4/109)妊娠結(jié)局為早產(chǎn)。

2.2 重復(fù)性檢驗(yàn)操作者間重復(fù)性檢驗(yàn)：研究期間我們選取不同孕期的8例孕婦在其彈性超聲檢查時(shí)進(jìn)行不同操作者間的重復(fù)性檢驗(yàn)。操作者間宮頸剪切波速度(SWS)的變異為0.1 m/s。操作者內(nèi)重復(fù)性檢驗(yàn)：研究期間我們選取不同孕期的15例孕婦在其彈性超聲檢查時(shí)進(jìn)行不同操作者內(nèi)的重復(fù)性檢驗(yàn)。選取的15例病例其操作者組內(nèi)SWS的變異為0.15 m/s。

2.3 剪切波彈性成像測(cè)量結(jié)果

2.3.1 對(duì)照組不同孕期的宮頸剪切波速度結(jié)果對(duì)照組中剪切波彈性的測(cè)量值剪切波速度在不同孕期有一定差異，孕周越小其SWS越大，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組不同孕周亞組孕婦其宮頸剪切波速度的測(cè)量值(x-±s)

2.3.2 病例組不同孕期的宮頸剪切波速度結(jié)果病例組和對(duì)照組按照不同孕期進(jìn)行亞組分析比較，結(jié)果顯示在中孕期亞組和晚孕期亞組，病例組孕婦宮頸SWS與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別是t=7.88、P=0.013和t=6.31、P=0.04)，見(jiàn)表2。

表2 病例組不同孕周亞組孕婦其宮頸剪切波速度的測(cè)量值(x-±s)

2.3.3 病例組和對(duì)照組宮頸剪切波速度測(cè)量結(jié)果的比較病例組和對(duì)照組其宮頸SWS的比較詳見(jiàn)表3，圖1為先兆流產(chǎn)病例其宮頸剪切波速度的測(cè)量結(jié)果。

表3 病例組與對(duì)照組SWS的比較

圖1 應(yīng)用剪切波彈性成像測(cè)量病例組某一孕婦在孕28+4周時(shí)其宮頸的剪切波速度，其測(cè)量值是1.4 m/s，該孕婦在35+4周早產(chǎn)

2.3.4 病例組妊娠結(jié)局不同孕婦其宮頸剪切波速度測(cè)量結(jié)果的比較病例組中妊娠結(jié)局為早產(chǎn)和足月分娩兩組孕婦宮頸SWS的比較結(jié)果，見(jiàn)表4。

表4 病例組妊娠結(jié)局為早產(chǎn)和足月分娩兩組孕婦宮頸剪切波速度的比較

3 討論

與子宮相比，宮頸肌纖維的發(fā)育程度是相對(duì)較差的。宮頸肌層是由包括成纖維細(xì)胞、富含膠原纖維的細(xì)胞外基質(zhì)、水和蛋白聚糖所組成。在妊娠晚期，宮頸成熟是一個(gè)主動(dòng)的過(guò)程，與宮縮無(wú)關(guān)。宮頸成熟后會(huì)其質(zhì)地會(huì)變軟且順應(yīng)性更強(qiáng)，故在宮縮時(shí)宮頸會(huì)擴(kuò)張。妊娠晚期宮頸變軟是由生物化學(xué)和結(jié)構(gòu)改變聯(lián)合作用的一個(gè)復(fù)雜過(guò)程[5]。宮頸成熟的過(guò)程中，宮頸膠原纖維的排列方向開(kāi)始發(fā)生變化，同時(shí)宮頸組織內(nèi)水和蛋白聚糖含量增加，出現(xiàn)先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)表現(xiàn)的孕婦其宮頸會(huì)發(fā)生類(lèi)似變化。

既往報(bào)道的研究曾嘗試分析宮頸成熟過(guò)程中其彈性變化，置入陰道探頭后應(yīng)用靜態(tài)彈性成像分析宮頸肌層組織的移位程度[6-8]。既往發(fā)表的研究得出結(jié)論認(rèn)為靜態(tài)彈性成像分析所獲得的結(jié)果與操作者所施加的壓力有關(guān)，因此無(wú)法用測(cè)量的絕對(duì)值來(lái)衡量宮頸彈性變化?？傮w來(lái)說(shuō)，靜態(tài)彈性成像因其測(cè)值與操作者施加的壓力有關(guān)，只能將測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)化后方能評(píng)估宮頸彈性變化。因此，采用靜態(tài)彈性成像方法的研究其結(jié)果在不同研究中無(wú)法對(duì)比，無(wú)法對(duì)孕婦提供良好的咨詢(xún)及指導(dǎo)后續(xù)臨床處理。

在本研究中，我們應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像測(cè)量宮頸組織的剪切波速度，該測(cè)量指標(biāo)與操作者施加壓力無(wú)關(guān)。我們研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期和妊娠中期的孕婦其宮頸剪切波速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Parra-Saavedra等[9]和Badir等[10]的研究結(jié)果不同，他們的研究主要觀(guān)察宮頸在早孕期的變化。研究結(jié)果差異的主要原因可能是早孕期宮頸剪切波速度的變化范圍比較大，其根本原因是妊娠早期宮頸組織中的膠原纖維重新排列。宮頸組織內(nèi)主要包含Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型膠原纖維，因此在子宮收縮時(shí)宮頸可以拉伸[11-12]。顯微鏡觀(guān)察發(fā)現(xiàn)在妊娠晚期時(shí)宮頸的膠原纖維排列紊亂而在妊娠早期膠原纖維則排列相對(duì)整齊。這就是不同孕期宮頸剪切波速度發(fā)生變化的原因。

更有趣的是，24～35周出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)組的病例中妊娠結(jié)局為早產(chǎn)的10例和68例足月分娩的孕婦比較其宮頸剪切波速度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前對(duì)于宮頸的研究中，唯一的定量方法是經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度。之前研究顯示宮頸長(zhǎng)度與其應(yīng)變率間存在微弱的相關(guān)性[13]。即使宮頸長(zhǎng)度正常，若其質(zhì)地較軟，依然存在早產(chǎn)的可能性。這說(shuō)明宮頸長(zhǎng)度和宮頸質(zhì)地是獨(dú)立的兩個(gè)不同的方面。宮頸長(zhǎng)度和宮頸質(zhì)地會(huì)在臨產(chǎn)前發(fā)生變化。為更好地預(yù)測(cè)早產(chǎn)，可測(cè)量這兩方面的指標(biāo)對(duì)宮頸進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究的不足之處在于，病例組近80%在24～35周出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)的孕婦并未真正早產(chǎn)，而對(duì)照組卻有4.3%最終表現(xiàn)為早產(chǎn)。出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)的孕婦要求住院臥床休息并給予抑制宮縮治療，以最大程度地延長(zhǎng)孕期。這也說(shuō)明我們需要尋找一個(gè)客觀(guān)的定量指標(biāo)有效地預(yù)測(cè)先兆早產(chǎn)，避免過(guò)度醫(yī)療。

剪切波彈性成像在技術(shù)上存在一定局限性。在我們的研究中，16%的病例因其無(wú)法進(jìn)行宮頸彈性成像而剔除本研究。在這些病例中，多是因?yàn)閷m頸剪切波速度嚴(yán)重失真。其原因可能在于兩個(gè)方面，一是晚孕期時(shí)胎動(dòng)會(huì)影響測(cè)量結(jié)果；二是相鄰的解剖結(jié)構(gòu)如膀胱等影響測(cè)量結(jié)果。

總之，我們研究得出應(yīng)用彈性成像測(cè)量宮頸剪切波速度具有可行性，出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)組與未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)組其宮頸剪切波速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。測(cè)量宮頸剪切波速度可識(shí)別具有先兆早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦。但是，尚需大樣本研究對(duì)整個(gè)孕期孕婦宮頸的剪切波速度進(jìn)行測(cè)量。

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R714.21

B

1003—6350（2017）18—3067—03

2017-06-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.046

海南省科技廳重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（社會(huì)發(fā)展）項(xiàng)目（編號(hào)：ZDYF2016106）

王麗。E-mail：xianer20@163.com