乳腺癌術后上肢淋巴水腫的檢查與評估研究進展①

王鶴瑋，賈杰,2

乳腺癌術后上肢淋巴水腫的檢查與評估研究進展①

王鶴瑋1，賈杰1,2

繼發(fā)性上肢淋巴水腫是乳腺癌術后最常見的并發(fā)癥之一。診斷和評估上肢淋巴水腫，詳細的病史詢問和體格檢查是基礎，各種客觀、精準的測量也不可或缺。目前廣泛應用的淋巴水腫客觀檢查包括圍度和體積測量法、針對體液狀態(tài)的生物電阻抗分析，以及各類淋巴系統(tǒng)成像技術。

乳腺癌；淋巴水腫；評估；測量；綜述

乳腺癌嚴重威脅著現(xiàn)代女性的健康[1-2]。隨著早期篩查、手術改良和術后放化療的完善，乳腺癌患者術后5年生存率已達90%[3]；與此同時，手術和放化療帶來的各類并發(fā)癥愈發(fā)突顯，是影響患者生活質量的重要因素。

繼發(fā)性上肢淋巴水腫是乳腺癌術后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率超過20%[4]。漸進性腫脹的肢體會導致患者日?；顒永щy、疲乏無力、外觀受損、焦慮抑郁等，淋巴水腫帶來的各類問題成為妨礙患者回歸家庭和社會的重要因素[5]。淋巴水腫后期治療難度明顯增大，及時篩查和診斷淋巴水腫尤為重要。

目前，國內(nèi)乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫的早期篩查并不規(guī)范，診斷標準也不明確，患者首次就診淋巴水腫時，常常腫脹已進展到中后期，錯過了最佳干預時機。本文對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的檢查與評估進展進行綜述。

1 淋巴水腫分期

了解乳腺癌術后上肢淋巴水腫的分期，是明確其嚴重程度的基礎?？茖W公認的分期是臨床治療和康復的參考，統(tǒng)一的分期標準也是科研工作結果可比性的前提[6]。目前，淋巴水腫的分期大多建立在臨床癥狀和體格檢查結果上，其中最經(jīng)典的分期標準是國際淋巴協(xié)會淋巴水腫分期[7]。此外，根據(jù)淋巴水腫的病理生理特征或一些水腫相關測量值，也有其他分類標準被提出[8]。

1.1 國際淋巴協(xié)會淋巴水腫分期標準

國際淋巴協(xié)會淋巴水腫分期標準將淋巴水腫分成4個階段[7]。

0級：潛伏期或亞臨床階段。在該階段，由于手術或放化療，乳腺癌患者的淋巴系統(tǒng)功能已經(jīng)受到損傷，但測量患者患側肢體的體積并沒有發(fā)生異常，也沒有明顯的臨床癥狀出現(xiàn)。該階段可以持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。研究表明，使用生物電阻抗分析設備可以在淋巴水腫臨床癥狀出現(xiàn)之前，發(fā)現(xiàn)水腫的跡象，從而為臨床治療爭取寶貴時間[9]。

Ⅰ級：富含蛋白的淋巴液在結締組織中積聚，可以看到明顯的肢體腫脹，若抬高肢體，腫脹可以暫時消退。在該期有可能會有凹陷性水腫(pitting征)。如果此時積極展開治療，往往可以控制淋巴水腫的進展，取得更好的預后[10]。

Ⅱ級：上抬肢體時腫脹不會消退，組織開始纖維化，導致肢體變硬；隨著脂肪和纖維堆積，pitting征逐漸消失。該期最大的特點就是肢體組織的變化，此時需要進行強化綜合消腫治療才有可能延緩癥狀[11]。

Ⅲ級：該階段最典型特征是淋巴滯留性象皮腫，此時脂肪沉積和組織纖維化更加嚴重，按壓不會出現(xiàn)pitting征，皮膚由于營養(yǎng)異常出現(xiàn)色素沉著，皮膚上可能會出現(xiàn)疣狀增生，感染愈加頻發(fā)。在該階段，強化物理消腫治療雖也可以緩解癥狀，但是很難恢復到發(fā)病前的形態(tài)[12]，有時會選擇手術以減小嚴重腫大的肢體[13]。

1.2 其他淋巴水腫分級標準

基于上肢臂圍或上肢體積測量的乳腺癌術后上肢淋巴水腫分級標準，在臨床和科研上也廣泛使用[8]。美國物理治療協(xié)會根據(jù)腫脹肢體和健側肢體的圍度差進行分級[14]：＜3 cm屬輕度淋巴水腫，3～5 cm屬中度水腫，＞5 cm屬重度水腫。采用這種分級方法也存在局限，因為絕對圍度差忽略了個體之間的基礎差異。每個人的體質量、身形不一樣，同樣的圍度差對于原本手臂較粗的人，可能低估其實際腫脹程度。

還有研究根據(jù)淋巴系統(tǒng)本身的功能進行分級，如采用熒光染色淋巴造影或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等，根據(jù)顯像結果進行分級[15-16]。這種分級方法操作復雜，可能有創(chuàng)，對檢驗人員的讀片能力要求也很高，尚處于探索階段。

2 淋巴水腫的主觀檢查與評定

詳細的病史詢問結合徹底的體格檢查，對于淋巴水腫的診斷和嚴重程度評估非常必要。針對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的患者，需要詢問的病史通常包括患者的年齡、體質量、一般健康狀況，乳腺癌的發(fā)病時間、部位、分型，手術方式、術后放化療，淋巴水腫出現(xiàn)時間、水腫進展過程、淋巴水腫的臨床表現(xiàn)等[17]。其中淋巴水腫的癥狀評價對于水腫的診斷可以提供重要的信息[18]。考慮到淋巴水腫可能和其他的疾病導致的水腫相混淆，某些特征性的檢查很有意義[19]。

2.1 癥狀評價

乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者最顯著的癥狀是手術側肢體腫脹。普通的淋巴水腫通常無痛，但乳腺癌術后患者的水腫側可能伴發(fā)神經(jīng)損傷、炎癥或腫瘤壓迫，因此會出現(xiàn)疼痛[20]。此外，如果淋巴水腫進展過于迅速，軟組織被過分牽拉，也會產(chǎn)生疼痛[21]。隨著淋巴水腫的進展，患側肢體沉重、疲勞感增強、皮膚色素沉著、運動功能減弱、皮膚感覺異常等一系列癥狀都有可能發(fā)生。

2001年，Norman設計電話問卷調(diào)查淋巴水腫患者的嚴重程度，詢問患者近3個月內(nèi)雙側手、前臂、上臂的差別[22]。若無差異計0分；如果只有患者本人能注意到的輕微水腫計1分；若患者熟悉的人日常也能注意到水腫，則為中等嚴重，計2分；如果陌生人在日常也能注意到，則為嚴重水腫，計3分。0分為陰性，1～3分為輕度淋巴水腫，≥4分為中/重度淋巴水腫。原版問卷在不同物理治療師中有較好的一致性，加權Kappa值為0.76，靈敏度為0.86～0.92，特異度為0.90。中文版也有不錯的信效度，但判定效果弱于原始量表[23]。

Armer等[24]設計的淋巴水腫和乳腺癌問卷(Lymphedema and Breast Cancer Questionnaire,LBCQ)可以評估淋巴水腫的癥狀嚴重程度。該問卷共有58個項目，前30個項目針對淋巴水腫的主觀癥狀，其中19項被用作上肢癥狀統(tǒng)計分析；后28個項目涵蓋患者的基本人口統(tǒng)計學情況、乳腺腫瘤治療史、淋巴水腫治療情況等。此問卷19項癥狀評定部分的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.785，重測信度為0.98[25]。

相對于客觀檢查項目，基于癥狀的淋巴水腫評定標準更多依靠患者的主觀陳述，客觀準確性稍顯不足。但癥狀評估可充分考慮患者的主觀感受，往往通過癥狀的詳細分析就可以在腫脹被測量出來之前，捕捉到水腫存在的早期信號，這對淋巴水腫的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預意義重大[26]。

2.2 淋巴水腫相關的特異性體征

乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者由于淋巴液在肢體皮膚下積聚，隨著時間的累積會發(fā)生纖維化、脂肪堆積或色素沉著等典型的組織學改變[27]，臨床出現(xiàn)特征性表現(xiàn)，對淋巴水腫的快速篩查有重要意義。

Stemmer征是普遍認可的淋巴水腫特異性體征：用拇指和示指捏起被試的手指或足趾根部皮膚，若可以提起皮膚，則Stemmer征為陰性；如難以捏起皮膚則為陽性[17]。Stemmer征的特異性較好，絕大多數(shù)情況下，如果Stemmer征陽性，淋巴水腫一定存在。但其敏感性較差，如患者的淋巴水腫不累及手指和腳趾而集中在軀干部，該檢查結果陰性[28]。

pitting征是另外一種常用的淋巴水腫篩查體征：用手指指腹持續(xù)用力按壓腫脹部位10 s左右，松開手指會在肢體留下暫時性凹陷，一般處于淋巴水腫Ⅰ級后期或Ⅱ級早期的患者會表現(xiàn)出pitting征[7]。但該檢查有不少缺陷，首先pitting征缺少標準化檢查規(guī)范。Sanderson比較不同淋巴水腫治療師臨床中對pitting征的應用，發(fā)現(xiàn)他們在按壓時間、按壓力度以及接觸面積上都有顯著差異[29]。此外，其他類型水腫，如心源性、腎源性水腫也可能會有pitting征，因此臨床應用時一定要詳細詢問患者的病史[21]。

3 淋巴水腫的客觀檢查

客觀的水腫評價可以給乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者帶來最直接明了的參考，從而為了解患者水腫嚴重程度、制定相應的治療計劃，以及了解治療的有效性提供最具體的評定數(shù)值。

淋巴水腫的測量、評定工具或設備可以分成三大類：①直接測量肢體的圍度或體積，在臨床中應用最廣，包括臂圍測量、水置換法以及精度更高的專業(yè)設備Perometer等[5-6,30]；②通過分析淋巴水腫肢體的體液成分，間接評價腫脹程度的生物電阻抗分析設備(bioimpedance spectroscopy,BIS)[9,31]；③淋巴水腫的影像類輔助檢查，包括同位素淋巴造影、近紅外熒光成像、MRI等[5,15,32]。由于測量方法和評價標準繁多，再加上不斷研發(fā)出來的新型評估設備和工具，使各研究之間缺少可比性；同時，研究的樣本量不一，采用前瞻性、回顧性或橫斷面研究，使研究結論紛繁冗亂[33]。本文僅對應用最廣泛的測量工具進行梳理。

3.1 圍度或體積測量法

3.1.1 臂圍測量法

臂圍測量法即用卷尺測量上臂不同點的周長，通過監(jiān)測特定解剖位點周長變化，或根據(jù)公式將周長換算成體積，了解淋巴水腫的發(fā)生發(fā)展狀況[5]。臂圍測量法的具體方法并不統(tǒng)一，主要在于設定的測量位點不同。如取五點測臂圍：手臂遠端尺骨莖突中點為測量起點，從該點開始往手臂近端每10 cm測量一次，一直測量到40 cm處。該5個測量點可以將肢體分成4個截圓錐體，然后用公式：

可以計算每段肢體的體積，其中C1和C2為測量段上下兩點的臂圍，h為測量段的長度即10 cm；整個肢體體積則為各段體積之和[8]。Sander等[34]研究發(fā)現(xiàn)，并非h選擇越小，肢體體積測量的精度越大，h=3 cm和h=9 cm時，測量的標準誤差幾乎一樣。結合國際臨床科研廣泛選用的標準[6,8]，推薦10 cm為每段肢體長度。

基于臂圍的淋巴水腫診斷閾值也有很多，如腫脹側比健側在任意測量點臂圍大2 cm或3 cm[33,35]，或患側總臂圍比健側大5 cm或5%[36-37]，或腫脹側體積比健側大125 ml或200 ml[33]，或患側體積比健側體積大10%～20%[33,37,38-39]。被廣泛認可的上肢淋巴水腫診斷標準閾值為，腫脹上肢體積較健側大200 ml[33]。

3.1.2 水置換法

水置換法測量肢體體積被認為是測定淋巴水腫腫脹程度的金標準[35]。水置換法有兩種。①在特定大小鋼桶內(nèi)放一定量水，將肢體放入桶內(nèi)一定長度，根據(jù)水面高度變化推算肢體體積：ΔV=r2h。r為桶的內(nèi)徑，h為水面高度變化值[40]。②在容器中放滿水，將肢體放入容器后直接測量溢出水的容積，或稱重后換算成體積[19]。為保證測量準確性，應采取措施確保每次測量時肢體浸入的長度一致，并重復測量，取平均值。

水置換法不需要昂貴的測量設備，但存在一定局限性。水置換法需要的容器較大且笨重，測量時間較長，不適合快速篩查；水置換法測量的是腫脹肢體總體積，如果患者局部腫脹，往往難以有針對性地進行評定；水置換法雖然被稱作“金標準”，但研究表明，其測量誤差約25 ml，相對于臂圍和Perometer在精度上并沒有優(yōu)勢[34,41]。

3.1.3 Perometer

Perometer是一種非侵入性光電器械，利用紅外識別技術定量測量肢體體積[30,42]。Perometer有一個可移動的框架，緩慢、勻速水平穿過患者前伸的上肢，框架四周有平行的紅外線發(fā)射裝置和接收裝置，可通過分析被肢體擋住的紅外線模擬出肢體橫截面形狀，進而得到肢體體積。測量時要求被測者保持特定姿勢：上肢水平前伸，肩關節(jié)90°，手掌朝下。

相比于臂圍測量法和水置換法，Perometer測量腫脹肢體省時高效，誤差也較小。掃描時，整個肢體的圍度都可以被均勻記錄，因此可以定位肢體任何特定腫脹位置[43]。該設備的平均測量誤差為8.9 ml，可以比較精確地反映肢體實際腫脹程度[44]。然而該設備價格比較昂貴，還未獲得我國生產(chǎn)銷售和臨床應用許可，尚未在國內(nèi)臨床科研中應用[5]。

3.2 BIS

BIS通過測量人體對電流的阻礙作用，推測人體組織成分。在淋巴水腫的評估和監(jiān)測應用方面，BIS可以利用人體微弱的電流，測量軀干或肢體細胞外液的量，從而判斷患者是否存在淋巴水腫以及水腫的程度[45]。腫脹肢體的生物電阻抗與肢體長度成正比，與肢體細胞外液的量成反比。BIS對人體施加微電流的頻率為5～1000 kHz，相對安全，受試者不會感覺到電流刺激。從微觀角度看，眾多細胞就像無數(shù)小電容，高頻交流電流更容易通過細胞；而低頻交流電更傾向于沿細胞外液傳導?？梢哉J為，0 Hz交流電會完全沿細胞外液傳導，此時測得的電阻抗就是包括淋巴液在內(nèi)的細胞外液的電阻抗[19]。但0 Hz的交流電就是直流電，對人體有傷害，因此在5～1000 kHz范圍內(nèi)測量多組值，通過曲線擬合間接測出細胞外液電阻抗，從而了解淋巴水腫的程度[46]。BIS測量完成后，給出患側R0和健側R0的比值，臨床淋巴水腫的診斷閾值為大樣本健康人群平均值加2個或3個標準差[47-49]。

BIS操作簡單，只需在肢體特定解剖位點貼上電極片，按設備提示接上導線即可快速測量，每次測量只需耗時數(shù)分鐘。研究表明，BIS的敏感性非常好，可以先于其他各類淋巴水腫篩查手段檢測出早期淋巴水腫[31]。但也有局限性，如不能明確水腫的確切部位和肢體外形，對孕婦或安裝有心臟起搏器的患者禁忌使用[45]。

3.3 影像類輔助檢查

3.3.1 淋巴閃爍顯像

淋巴閃爍顯像又稱同位素淋巴造影或淋巴核素造影，是近半個世紀來應用最廣泛的淋巴系統(tǒng)成像檢查技術[50]。毛細淋巴管是淋巴引流的起始部分，特點是可以通透毛細血管無法通過的大分子物質。因此只要將分子量大于37,000或顆粒直徑大于4～5 nm的淋巴顯像劑，通過手背第2、3指蹼注射到皮膚內(nèi)，即可顯示引流淋巴結、淋巴管的形態(tài)、分布及功能狀態(tài)。采用γ射線照相機探測淋巴管和淋巴結中結合的放射核素，探測儀可將γ射線轉變成光閃而成像。目前應用的淋巴顯像劑主要是99mTc右旋糖苷，用量一般為37～74 MBq[50-51]。

正常情況下，注射顯像劑2～3 h后，造影劑被功能良好的淋巴管輸送到區(qū)域淋巴結并顯影。乳腺癌術后上肢淋巴水腫早期表現(xiàn)為淋巴擴張、多條側支淋巴管顯影，后期則表現(xiàn)為大片造影劑滯留在手和前臂[19]。

淋巴造影的優(yōu)點是無創(chuàng)、安全、易重復，但分辨率明顯不足，對淋巴管結構的顯像也不如新近發(fā)展的MR淋巴成像，因此只能提供淋巴系統(tǒng)結構功能的初步資料。

3.3.2 MR淋巴成像

作為傳統(tǒng)的多參數(shù)影像檢查，MRI用于淋巴水腫的診斷和評估的時間并不長。MR淋巴成像可分成非造影劑成像和造影劑成像。前者又稱淋巴管水成像，掃描時采用顯示靜止水為高信號的掃描參數(shù)，TSE序列，包括脂肪信號抑制快速SE、HASTE序列。此項檢查可用于淋巴管擴張增生性病變，也可以用于繼發(fā)性淋巴水腫，如乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療前檢查，可以知曉淋巴管斷端的位置，從而為手術定位。Liu等[53]利用非造影劑三維MRI掃描39例下肢淋巴水腫、腹壁皮膚淋巴溢或外生殖器淋巴水腫患者，獲得清晰的淋巴管影像，還顯示腫脹處滯留的淋巴液對于周圍組織和結構的影響。

近年研究發(fā)現(xiàn)[53]，采用順磁造影劑扎鋇葡胺皮下注射，可對淋巴系統(tǒng)進行實時動態(tài)觀察，所提供的高分辨圖像可以較清晰地反映淋巴管和淋巴結的結構和功能狀態(tài)，是很有潛力的淋巴水腫成像工具。

3.3.3 近紅外熒光成像

淋巴閃爍顯像、傳統(tǒng)的MR淋巴成像等只能靜態(tài)反映淋巴管的結構和功能，而Unno等[54]提出的近紅外熒光成像技術(near-infrared fluorescence,NIRF)可以動態(tài)、定量地觀測淋巴回流狀態(tài)，進行實時監(jiān)測。NIRF淋巴顯像技術利用熒光探針在特定波長的紅光激發(fā)下發(fā)出近紅外熒光，通過成像設備再現(xiàn)淋巴水腫肢體組織內(nèi)部的熒光分布。

NIRF采用吲哚菁綠作為顯像劑。吲哚菁綠是一種綠色熒光物質，早在1956年就被批準用于人體靜脈內(nèi)注射[5]。在評價上肢淋巴水腫患者時，通常在第2、4指蹼間、腕部掌面2處、前臂內(nèi)外側等6處皮內(nèi)注射吲哚菁綠。注射后15 min，患者佩戴激光防護眼鏡，進行肢體淋巴系統(tǒng)動態(tài)采集，從遠端至近端，每幀時間200 ms。正常肢體通常有規(guī)則的淋巴管狀結構，回流方向始終為向心性；淋巴管外沒有顯像劑滯留和毛細淋巴網(wǎng)影出現(xiàn)。乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者淋巴管外往往有顯像劑滯留，并出現(xiàn)極度彎曲的側支淋巴管及毛細淋巴網(wǎng)影；同時還有淋巴流速減慢、搏動頻率降低甚至反流現(xiàn)象[55]。

NIRF作為一種較新的淋巴顯像方法，具有諸多優(yōu)勢：極高的時間分辨率使實時動態(tài)監(jiān)測成為可能；可以測量淋巴流速和淋巴管搏動頻率；沒有放射性，顯像設備體積較小，成像系統(tǒng)價格低廉，易于推廣等。NIRF不僅可以顯示淋巴系統(tǒng)的解剖引流通路，還可以監(jiān)測其功能狀態(tài)。Tan等[32]就利用NIRF證實，徒手淋巴引流技術可以促進淋巴管的搏動頻率和流速增加，為淋巴引流手法的有效性提供了較為有力的證據(jù)。此外，NIRF因其良好的時間分辨率和敏感性，具備用于淋巴水腫早期篩查的潛力，有望在腫脹出現(xiàn)前監(jiān)測到水腫的跡象[56]。

4 總結和展望

隨著早期篩查的普及、手術技術和術后放化療的改良，乳腺癌患者存活率越來越高，已成為當代女性生存率最高的實體惡性瘤之一。淋巴水腫作為乳腺癌術后典型、難以治愈的并發(fā)癥，已成為影響乳腺癌幸存者生活質量的重要原因。乳腺癌術后上肢淋巴水腫需要早期發(fā)現(xiàn)和及時干預；而早期發(fā)現(xiàn)淋巴水腫、及時準確地評定淋巴水腫的嚴重程度，成為淋巴水腫治療的核心環(huán)節(jié)。

關于淋巴水腫的分期，目前大多數(shù)分級標準建立在癥狀評定和主觀檢查的基礎上，臨床使用方便，但缺乏客觀性，精度也不足。淋巴水腫的體檢在臨床上具有不可替代的重要性，但臨床工作中往往不夠被重視。如Stemmer征可以在數(shù)秒內(nèi)完成，卻可以鑒別淋巴水腫和其他類別的水腫等；pitting征陽性可將淋巴水腫分級限定在Ⅰ級后期或Ⅱ級早期。在各類淋巴水腫客觀測量工具中，臂圍測量法臨床應用最廣泛，但仍缺乏標準化測量步驟。水置換法由于步驟繁雜，雖然被稱為“金標準”，但臨床已逐漸棄用。Perometer國內(nèi)尚未引進，但精度非?？煽?，在歐美已被認作是淋巴水腫評定新的“金標準”。生物電阻抗分析憑借著良好的敏感性，成為早期淋巴水腫篩查的重要手段。影像學工具在淋巴水腫評定中的應用時間不長，但隨著影像學技術的進步，其應用價值必然越來越高。像淋巴閃爍顯像這樣的傳統(tǒng)影像工具，由于分辨率低等原因應用前景有局限；MR淋巴成像和近紅外熒光成像，在現(xiàn)階段雖然還停留在研究層次，但其可以動態(tài)觀測淋巴系統(tǒng)的結構和功能，表現(xiàn)出很好的潛力，相信隨著技術的成熟，一定會給臨床工作帶來更多有用的信息。

[1]Torre LA,Bray F,Siegel RL,et al.Global cancer statistics,2012[J].CACancer J Clin,2015,65(2):87-108.

[2]Li T,Mello-Thoms C,Brennan PC.Descriptive epidemiology of breast cancer in China:incidence,mortality,survival and prevalence[J].Breast Cancer Res Treat,2016,159(3):395-406.

[3]Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics[J].CACancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[4]Armer JM,Stewart BR,Shook RP.30-month post-breast cancer treatment lymphoedema[J].J Lymphoedema,2009,4(1):14-18.

[5]Shaitelman SF,Cromwell KD,Rasmussen JC,et al.Recent progress in the treatment and prevention of cancer-related lymphedema[J].CACancer J Clin,2015,65(1):55-81.

[6]Czerniec SA,Ward LC,Refshauge KM,et al.Assessment of breast cancer-related arm lymphedema－comparison of physical measurement methods and self-report[J].Cancer Invest,2010,28(1):54-62.

[7]International Society of Lymphology.The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema:2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology[J].Lymphology,2013,46(1):1-11.

[8]Dylke ES,Yee J,Ward LC,et al.Normative volume difference between the dominant and nondominant upper limbs in healthy older women[J].Lymphat Res Biol,2012,10(4):182-188.

[9]Kilbreath SL,Dylke EC,Ward LC.Bioimpedance spectroscopy does have a valid and evidence-based role in detection and monitoring of lymphoedema[J].J Surg Oncol,2017,115(2):221-222.

[10]Shah C,Arthur DW,Wazer D,et al.The impact of early detection and intervention of breast cancer-related lymphedema:a systematic review[J].Cancer Med,2016,5(6):1154-1162.

[11]Vignes S,Blanchard M,Arrault M,et al.Intensive complete decongestive physiotherapy for cancer-related upper-limb lymphedema:11 days achieved greater volume reduction than 4[J].Gynecol Oncol,2013,131(1):127-130.

[12]Leard T,Barrett C.Successful management of severe unilateral lower extremity lymphedema in an outpatient setting[J].Phys Ther,2015,95(9):1295-1306.

[13]Leung N,Furniss D,Giele H.Modern surgical management of breast cancer therapy related upper limb and breast lymphoedema[J].Maturitas,2015,80(4):384-390.

[14]American Physical Therapy Association.Guide to Physical Therapist Practice.Second Edition.American Physical TherapyAssociation[J].Phys Ther,2001,81(1):9-746.

[15]Gardner GC,Nickerson JP,Watts R,et al.Quantitative and morphologic change associated with breast cancer-related lymphedema.Comparison of 3.0 T MRI to external measures[J].Lymphat Res Biol,2014,12(2):95-102.

[16]Mihara M,Hayashi Y,Hara H,et al.High-accuracy diagnosis and regional classification of lymphedema using indocyanine green fluorescent lymphography after gynecologic cancer treatment[J].Ann Plast Surg,2014,72(2):204-208.

[17]Foldi M.F?ldi's Textbook of Lymphology:For Physicians and Lymphedema Therapists[M].München:Elsevier GmbH,Urban&Fischer Verlag,2006.

[18]段艷芹,李惠萍.乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫的評估與預防進展[J].中華護理雜志,2010,45(11):1048-1050.

[19]Brorson AKGS.Lymphedema－Presentation,Diagnosis,and Treatment[M].London:Springer International Publishing,2015.

[20]Hamner JB,Fleming MD.Lymphedema therapy reduces the volume of edema and pain in patients with breast cancer[J].Ann Surg Oncol,2007,14(6):1904-1908.

[21]Byung-Boong Lee JBSG.Lymphedema－A Concise Compendium of Theory and Practice[M].London:Springer-Verlag,2011:599.

[22]Norman SA,Miller LT,Erikson HB,et al.Development and validation of a telephone questionnaire to characterize lymphedema in women treated for breast cancer[J].Phys Ther,2001,81(6):1192-1205.

[23]劉瑾,路潛,歐陽倩,等.Norman電話問卷用于乳腺癌術后淋巴水腫判斷效果的檢測[J].護理學雜志,2015,30(24):36-38.

[24]Armer JM,Radina ME,Porock D,et al.Predicting breast cancer-related lymphedema using self-reported symptoms[J].Nurs Res,2003,52(6):370-379.

[25]Armer J,Fu MR,Wainstock JM,et al.Lymphedema following breast cancer treatment,including sentinel lymph node biopsy[J].Lymphology,2004,37(2):73-91.

[26]Ridner SH,Dietrich MS.Development and validation of the Lymphedema Symptom and Intensity Survey-Arm[J].Support Care Cancer,2015,23(10):3103-3112.

[27]Wiig H,Swartz MA.Interstitial fluid and lymph formation and transport:physiological regulation and roles in inflammation and cancer[J].Physiol Rev,2012,92(3):1005-1060.

[28]Stemmer R.Stemmer's sign－possibilities and limits of clinical diagnosis of lymphedema[J].Wien Med Wochenschr,1999,149(2-4):85-86.

[29]Sanderson J,Tuttle N,Box R,et al.The pitting test;an investigation of an unstandardized assessment of lymphedema[J].Lymphology,2015,48(4):175-183.

[30]Stanton AW,Northfield JW,Holroyd B,et al.Validation of an optoelectronic limb volumeter(Perometer)[J].Lymphology,1997,30(2):77-97.

[31]Ward LC.Bioelectrical impedance analysis:proven utility in lymphedema risk assessment and therapeutic monitoring[J].Lymphat Res Biol,2006,4(1):51-56.

[32]Tan IC,Maus EA,Rasmussen JC,et al.Assessment of lymphatic contractile function after manual lymphatic drainage using near-infrared fluorescence imaging[J].Arch Phys Med Rehabil,2011,92(5):756-764.

[33]Armer JM,Stewart BR.A comparison of four diagnostic criteria for lymphedema in a post-breast cancer population[J].Lymphat Res Biol,2005,3(4):208-217.

[34]Sander AP,Hajer NM,Hemenway K,et al.Upper-extremity volume measurements in women with lymphedema:a comparison of measurements obtained via water displacement with geometrically determined volume[J].Phys Ther,2002,82(12):1201-1212.

[35]Bernas MJ,Askew RL,Armer JM,et al.Lymphedema:how do we diagnose and reduce the risk of this dreaded complication of breast cancer treatment?[J].Current Breast Cancer Reports,2010,2(1):53-58.

[36]Hayes S,Janda M,Cornish B,et al.Lymphedema secondary to breast cancer:how choice of measure influences diagnosis,prevalence,and identifiable risk factors[J].Lymphology,2008,41(1):18-28.

[37]Hayes SC,Speck RM,Reimet E,et al.Does the effect of weight lifting on lymphedema following breast cancer differ by diagnostic method:results from a randomized controlled trial[J].Breast Cancer Res Treat,2011,130(1):227-234.

[38]Wilhelm MC,Saul PB,Morgan JA.Post-mastectomy lymphedema[J].Va Med Mon(1918),1974,101(6):465-469.

[39]Haines TP,Sinnamon P.Early arm swelling after breast surgery:changes on both sides[J].Breast Cancer Res Treat,2007,101(1):105-112.

[40]Sagen A,Karesen R,Skaane P,et al.Validity for the simplified water displacement instrument to measure arm lymphedema as a result of breast cancer surgery[J].Arch Phys Med Rehabil,2009,90(5):803-809.

[41]Swedborg I.Voluminometric estimation of the degree of lymphedema and its therapy by pneumatic compression[J].Scand J Rehabil Med,1977,9(3):131-135.

[42]Czerniec SA,Ward LC,Lee MJ,et al.Segmental measurement of breast cancer-related arm lymphoedema using perometry and bioimpedance spectroscopy[J].Support Care Cancer,2011,19(5):703-710.

[43]Stout NL,Pfalzer LA,Levy E,et al.Segmental limb volume change as a predictor of the onset of lymphedema in women with early breast cancer[J].PM R,2011,3(12):1098-1105.

[44]Tierney S,Aslam M,Rennie K,et al.Infrared optoelectronic volumetry,the ideal way to measure limb volume[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,1996,12(4):412-417.

[45]Cornish B.Bioimpedance analysis:scientific background[J].Lymphat Res Biol,2006,4(1):47-50.

[46]Cornish BH,Ward LC.Data analysis in multiple-frequency bioelectrical impedance analysis[J].Physiol Meas,1998,19(2):275-283.

[47]Ward LC,Dylke E,Czerniec S,et al.Confirmation of the reference impedance ratios used for assessment of breast cancer-related lymphedema by bioelectrical impedance spectroscopy[J].Lymphat Res Biol,2011,9(1):47-51.

[48]Cornish BH,Chapman M,Hirst C,et al.Early diagnosis of lymphedema using multiple frequency bioimpedance[J].Lymphology,2001,34(1):2-11.

[49]Ridner SH,Dietrich MS,Deng J,et al.Bioelectrical impedance for detecting upper limb lymphedema in nonlaboratory settings[J].Lymphat Res Biol,2009,7(1):11-15.

[50]Szuba A,Shin WS,Strauss HW,et al.The third circulation:radionuclide lymphoscintigraphy in the evaluation of lymphedema[J].J Nucl Med,2003,44(1):43-57.

[51]Weissleder H,Weissleder R.Lymphedema:evaluation of qualitative and quantitative lymphoscintigraphy in 238 patients[J].Radiology,1988,167(3):729-735.

[52]Liu N,Wang C,Sun M.Noncontrast three-dimensional magnetic resonance imaging vs lymphoscintigraphy in the evaluation of lymph circulation disorders:a comparative study[J].J Vasc Surg,2005,41(1):69-75.

[53]Liu NF,Lu Q,Jiang ZH,et al.Anatomic and functional evaluation of the lymphatics and lymph nodes in diagnosis of lymphatic circulation disorders with contrast magnetic resonance lymphangiography[J].J Vasc Surg,2009,49(4):980-987.

[54]Unno N,Inuzuka K,Suzuki M,et al.Preliminary experience with a novel fluorescence lymphography using indocyanine green in patients with secondary lymphedema[J].J Vasc Surg,2007,45(5):1016-1021.

[55]王雪鵑.應用近紅外熒光淋巴顯像診斷正常肢體及淋巴水腫[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2011,19(6):476-480.

[56]Rasmussen JC,Tan IC,Marshall MV,et al.Human lymphatic architecture and dynamic transport imaged using near-infrared fluorescence[J].Transl Oncol,2010,3(6):362-372.

Advance in Examination and Evaluation of Upper Limb Lymphedema after Breast Cancer Surgery(review)

WANG He-wei1,JIA Jie1,2
1.Department of Rehabilitation Medicine,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China;2.Faculty of Health Sciences,University of Sydney,Lidcombe,NSW 2141,Australia

JIA Jie.E-mail:shannonjj@126.com

Upper limb lymphedema is one of the most common complications secondary to breast cancer surgery.Detailed medical history inquiry,careful physical examination,and precise and objective measurement are indispensable to accurately diagnose and evaluate upper limb lymphedema.The mostly widely used objective assessments include circumference and volume measurement,bioimpedance for detection of fluid state and all kinds of lymphatic system imaging techniques.

breast cancer;lymphedema;assessment;measurement;review

R737.9

A

1006-9771(2017)09-1001-06

2017-02-16

2017-05-25)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.003

[本文著錄格式] 王鶴瑋，賈杰.乳腺癌術后上肢淋巴水腫的檢查與評估研究進展[J].中國康復理論與實踐,2017,23(9):1001-1006.

CITED AS:Wang HW,Jia J.Advance in examination and evaluation of upper limb lymphedema after breast cancer surgery(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1001-1006.

上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學科建設“上海市康復醫(yī)學學科建設及區(qū)域人才培養(yǎng)”項目(No.2015ZB040)。

1.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040；2.澳大利亞悉尼大學健康科學院，Lidcombe,NSW 2141。作者簡介：王鶴瑋(1993-)，男，漢族，上海市人，碩士研究生，主要研究方向：乳腺癌術后上肢淋巴水腫的評定和治療、腦損傷的臨床和基礎研究。通訊作者：賈杰，教授，博士生導師。E-mail:shannonjj@126.com。