非小細胞肺癌縱隔淋巴結(jié)分期研究進展

于民浩++葛明建

摘要：肺癌準確的分期能指導治療方式的合理選擇，分期的重點在于對縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移作出正確的評價。準確的縱隔淋巴結(jié)分期對于正確選擇非小細胞肺癌（NSCLC）患者的治療方式和判斷預后至關(guān)重要。僅通過臨床分期是不能夠?qū)v隔淋巴結(jié)進行準確的分期，并會對各種治療方法的生存評價造成很大誤差。術(shù)后分期的準確性遠較術(shù)前分期高。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)（SND）能提高NSCLC分期的準確性，其在肺癌分期中具有重要的價值。所有具備手術(shù)機會的NSCLC患者均應考慮行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，它不僅可以達到肺癌根治的目的，還能準確明確肺癌分期并指導后續(xù)輔助治療。

關(guān)鍵詞：非小細胞肺癌；縱隔淋巴結(jié)；淋巴結(jié)分期

中圖分類號：R734.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）19-0024-03

在我國，肺癌已經(jīng)成為死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞（NSCLC）約占80%。NSCLC的治療方式包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，具體選擇需以TNM分期為依據(jù)。2015年版的《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》指出，Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0）、部分Ⅳ期（有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者）的NSCLC是手術(shù)的適應癥。從規(guī)范中可以了解到，一方面，術(shù)前準確的分期對于選擇合適的治療方式起決定性作用；另一方面，術(shù)后精確的病理分期可用于指導選擇多學科綜合治療方案和判斷患者的預后。因此，精確的分期不僅能夠提供病變發(fā)展的準確信息，還能指導治療方式的選擇和明確患者的診斷[1]，而肺癌分期的重點在于對縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移作出正確的評價。本文就目前NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期研究進展進行綜述。

1術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期

術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期的主要目的是為NSCLC患者選擇正確的治療方法提供依據(jù)，即臨床篩選出適合手術(shù)治療和不適合手術(shù)治療的患者[2]。

1.1胸部CT

胸部CT是NSCLC患者在術(shù)前檢查時用于分期的傳統(tǒng)方法。一般來說，當胸部CT上顯示淋巴結(jié)的短徑>1 cm時需懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。然而，研究發(fā)現(xiàn)僅有50%直徑在1.5～2.0 cm的淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，而且在臨床分期為cT1N0和cT2N0的患者中，有多達20%的小淋巴結(jié)最終被證實存在癌轉(zhuǎn)移[3]。相關(guān)的Meta分析也報道了胸部CT用于評估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低敏感性（50%～65%）和低特異性（65%～85%）[3]。國內(nèi)有報道稱，胸部CT對于Ⅲa期縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測的敏感性和特異性分別為78.0%和65.9%，Ⅲb期敏感性和特異性分別為13.8%和98%[4]。雖然增強CT在腫瘤的診斷中具有較強的優(yōu)越性，如Swensen等[5]曾將強化值15 HU作為判斷結(jié)節(jié)良惡性的閾值，≤15 HU為良性結(jié)節(jié)，>15 HU則為惡性結(jié)節(jié)，但研究發(fā)現(xiàn)，在NSCLC中縱隔淋巴結(jié)強化值≤15 HU的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為60.3%，>15 HU的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為62.3%，兩者之間沒有明顯差異[6]。因此，僅以胸部CT來評估縱隔淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的有效性是很有限的。

1.2 PET-CT

PET-CT彌補了PET顯像在解剖信息和CT在病灶浸潤程度上的缺陷[7]，在縱隔淋巴結(jié)分期中能明顯增加診斷的準確性。有研究報道PET-CT判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為72.0%、94.4%、92.7%、49.2%、97.7%[8]。但PET-CT費用較高，并且在肺癌分期中存在一定的假陽性和假陰性率，在臨床上難以廣泛應用。

1.3縱隔鏡

縱隔鏡技術(shù)被認為是對潛在的有手術(shù)機會的肺癌患者進行上縱隔淋巴結(jié)術(shù)前分期的金標準。根據(jù)肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布，標準經(jīng)頸縱隔鏡檢查術(shù)（SCM）能對第1、2R、2L、3a、4R、4L、7組淋巴結(jié)進行評估[9]，并能夠完成雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)的分期，這在區(qū)分N2期患者和治療方案的選擇中是很重要的。SCM的敏感性波動在72%～89%，平均為81%，它的陰性預測值為91%[3]，這也許與一些區(qū)域淋巴結(jié)部位（比如第5、6、7組、8、9組）通過SCM并不能很好的到達有關(guān)。常用的縱隔鏡檢查術(shù)還包括經(jīng)胸骨旁縱隔鏡檢查術(shù)（PM），其主要用于腫大的第5、6組淋巴結(jié)的活檢、肺門腫瘤可切除性的評估、穿刺失敗的前縱隔腫物的活檢和上腔靜脈梗阻綜合征的診斷[10]。近年來，電視縱隔腔鏡技術(shù)（VMS）的廣泛應用大大的提高了術(shù)野范圍和清晰度。文獻報道[11]VMS對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性為98.28%，敏感性98.03%，特異性100%，陽性預測值100%，陰性預測值87.88%。在手術(shù)并發(fā)癥方面，理論上VMS較傳統(tǒng)縱隔鏡手術(shù)更為安全[12]，但因為需接近一些大血管（上腔靜脈、右肺動脈、無名靜脈、頭臂干）和左喉返神經(jīng)等，電視縱隔腔鏡需由有經(jīng)驗的人員來完成。

1.4經(jīng)纖維支氣管針吸活檢（TBNA）、經(jīng)氣管超聲引導針吸活檢（EBUS-TBNA）、食管腔內(nèi)超聲引導針吸活檢（EUS-FNA）

內(nèi)窺鏡技術(shù)是在結(jié)節(jié)性腫瘤中獲取組織學和細胞學信息傷害最小的侵入性檢查。TBNA在縱隔淋巴結(jié)腫大的患者中被認為是安全和有效的，然而它是一項“盲穿”的檢查，在臨床分期為cN2病變中，TBNA的敏感性僅為78%，而假陰性率卻達29%[3]。EBUS-TBNA和EUS-FNA的出現(xiàn)使內(nèi)窺鏡檢查的準確性有了明顯的提高。一項前瞻性的研究證實了EBUS-TBNA在縱隔淋巴結(jié)分期中較TBNA的診斷準確性有了明顯提高，特別是第2、4組淋巴結(jié)。EBUS-TBNA可以探測的縱隔淋巴結(jié)范圍與縱隔鏡檢查相同，可以探測第1、2、3、4、7組淋巴結(jié)，并可到達主支氣管甚至葉支氣管內(nèi)，因此第10、11組以及部分12組淋巴結(jié)也能被檢測到；研究表明，EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的敏感性、特異性、準確性分別為96.8%、100%、97.3%[13]，這與縱隔鏡比較是相當?shù)模徊⑶褽BUS-TBNA在局麻下進行，并發(fā)癥更少，也更加安全、方便、經(jīng)濟[14]。近年來，不少學者甚至認為EBUS-TBNA能夠替代縱隔鏡[15]。不過EBUS-TBNA取材較少，仍存在一定的假陰性率，目前大多學者認為，可先采用EBUS-TBNA以評估是否存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于診斷陰性者建議進一步行縱隔鏡檢查[16]。EUS-FNA主要適用于評估第5、7組和下縱隔的第8、9組淋巴結(jié)。一項Meta分析表明，在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中聯(lián)合應用EBUS-TBNA和EUS-FNA具有非常高的敏感性和特異性，總的敏感性和特異性分別為90%和99%，且并發(fā)癥罕見[17]。但由于存在較高的假陰性率，對于淋巴結(jié)穿刺陰性的患者，仍建議進一步行縱隔鏡檢測以明確診斷[1]。endprint

2 術(shù)后縱隔淋巴結(jié)分期

雖然肺癌臨床分期的措施越來越多樣化，但臨床分期的效果仍未達到盡善盡美的地步。國內(nèi)曾有學者研究了在嚴格淋巴結(jié)清掃的條件下，肺癌患者臨床TNM分期與術(shù)后TNM分期的一致性僅有45%[18]?？梢?，僅通過臨床分期是不能夠?qū)v隔淋巴結(jié)進行準確分期的。近年來，隨著電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）的發(fā)展，胸外科手術(shù)不僅對患者的打擊越來越小，而且能在保障手術(shù)安全的前提下對肺門及縱隔淋巴結(jié)進行清掃，使更多患者愿意接受手術(shù)以達到精確的診斷。

2.1選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)

選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)包括淋巴結(jié)采樣術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣術(shù)。淋巴結(jié)采樣術(shù)即根據(jù)術(shù)者視覺或觸覺切除可疑淋巴結(jié)，系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣術(shù)即根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律對特定區(qū)域的淋巴結(jié)進行切除活檢[19]。雖然不少學者認為選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)具有手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、手術(shù)風險小且對患者打擊小等優(yōu)點，但它存在一系列問題：首先，若僅行選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，剛好摘到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能性較小，因為手術(shù)者往往僅摘除腫大的淋巴結(jié)，而腫大的淋巴結(jié)多數(shù)是反應性增生，而部分存在轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)卻正好被手術(shù)者遺漏[20]；其次，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移具有跳躍性，通常肺上葉癌轉(zhuǎn)移到同側(cè)肺門淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)，肺下葉癌轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)、下縱隔淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)，但肺上葉癌縱隔淋巴結(jié)受累時也可發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而轉(zhuǎn)移至下縱隔，下縱隔受累淋巴結(jié)同樣可通過隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至上縱隔，還有部分NSCLC可不經(jīng)過隆突而發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[21]。

2.2系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)

系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)（SND）是被普遍提倡用于評估肺門和縱隔淋巴結(jié)的手術(shù)方式，它要求至少切除6組淋巴結(jié)，其中3組來自肺內(nèi)（葉間、葉內(nèi)）和肺門淋巴結(jié)，3組來自包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)，同時淋巴結(jié)周圍的脂肪組織也應被清除。朱應昌等[20]研究報道了行SND術(shù)后有46%的病例分期發(fā)生了改變，并認為SND提高了NSCLC分期的準確性，其在肺癌分期中具有重要的價值，且其除手術(shù)時間稍延長外，其他并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加[22]。吳一龍等[23]也研究指出，行縱隔淋巴結(jié)清掃與未行縱隔淋巴結(jié)清掃的患者比較，術(shù)后生存率明顯提高。所以越來越多的學者提出，對于NSCLC，無論臨床考慮是否有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均應行SND，從而準確地進行術(shù)后分期，為制定多學科綜合治療方案提供更準確的依據(jù)。

3總結(jié)

準確的縱隔淋巴結(jié)分期對于正確選擇NSCLC患者的治療方式和判斷預后有著重要的價值。術(shù)后分期的準確性遠較術(shù)前分期高，而系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)分期的準確性又較選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)高。對于所有有手術(shù)機會的NSCLC患者均應考慮行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，它不僅可以達到肺癌根治的目的，從而以期提高術(shù)后生存率，還能進行準確分期并指導后續(xù)輔助治療。

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編輯/王海靜endprint