影像學(xué)技術(shù)在兒童皮膚科教學(xué)中的應(yīng)用研究

劉盈++徐教生++馬琳

摘要：醫(yī)學(xué)各專業(yè)中，皮膚科是與其他專業(yè)學(xué)科交叉最為廣泛的學(xué)科之一，又因?yàn)閮和@一特殊群體，兒童皮膚科越來越被醫(yī)學(xué)界所重視。然而大部分患兒不能準(zhǔn)確描述主觀感受，且組織病理學(xué)檢查具有創(chuàng)傷性，家長接受度不佳，這對兒童皮膚科醫(yī)師臨床診療提出了難題。近年來，皮膚影像學(xué)技術(shù)得到了長足的發(fā)展，皮膚鏡、皮膚超聲、皮膚CT等影像學(xué)技術(shù)不斷被臨床應(yīng)用于觀察病情演變、進(jìn)行療效分析、明確皮疹性質(zhì)等，這些檢查無創(chuàng)，易于被患兒接受，且具有各自的優(yōu)勢，極大的提高了兒童皮膚科臨床診斷及教學(xué)效果，對患兒及兒童皮膚科醫(yī)師是一個(gè)雙贏的輔助檢查方式。

關(guān)鍵詞：影像學(xué)技術(shù)；兒童；皮膚科；教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642；R445；R751 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）19-0001-03 Study on the Application of Imaging Technology in Children's Dermatology Teaching

LIU Ying，XU Jiao-sheng，MA Lin

（National Medical Center/Department of Dermatology，Beijing Children's Hospital，Capital Medical University/Key Laboratory of Pediatric Critical Diseases，Ministry of Education，Beijing 100045，China）

Abstract：In the medical profession， dermatology is one of the most widely interdisciplinary disciplines，and because of the special group of children， children's dermatology is being paid more and more attention by the medical profession.However，most of the children can not accurately describe the subjective feelings，and histopathological examination is traumatic，parental acceptance of poor，this is a challenge for clinical diagnosis and treatment of children's dermatologist.In recent years，skin imaging technology has been developed by leaps and bounds，skin mirror，skin ultrasound，skin CT and other imaging techniques have been used clinically to observe the disease evolution，the efficacy analysis，clear rash nature，these checks non-invasive，children are easy to accept，and has its own advantages，greatly improve the clinical diagnosis and teaching of children dermatology，for children and children dermatologists is a win-win auxiliary examination.

Key words：Imaging technology；Children；Dermatology；Teaching

醫(yī)學(xué)各專業(yè)中，皮膚科是與其他專業(yè)學(xué)科交叉最為廣泛的學(xué)科之一，又因?yàn)閮和@一特殊的群體，兒童皮膚科越來越被醫(yī)學(xué)界所重視。皮膚科專業(yè)是一門直觀性較強(qiáng)的科學(xué)，皮膚病的診斷主要依據(jù)臨床醫(yī)生視覺和觸覺所直接觀察到的臨床表現(xiàn)，最主要的輔助診斷手段是組織病理學(xué)檢查。然而大部分患兒不能準(zhǔn)確描述主觀感受，且組織病理學(xué)檢查具有創(chuàng)傷性，家長接受度不佳，這對兒童皮膚科醫(yī)師臨床診療提出了難題。近年來，皮膚影像學(xué)技術(shù)得到了長足的發(fā)展，皮膚鏡、皮膚超聲、皮膚CT等影像學(xué)技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床，這些檢查無創(chuàng)，可以通過影像學(xué)技術(shù)直接觀察病情演變、進(jìn)行療效分析、明確皮疹性質(zhì)等，易于被患兒接受，極大提高了兒童皮膚科臨床診斷及教學(xué)效果，對患兒及兒童皮膚科醫(yī)師是一個(gè)雙贏的輔助檢查方式。本文將對此技術(shù)在兒童皮膚科教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行討論。

1 皮膚鏡

1.1 輔助多種皮膚診斷

皮膚鏡又稱皮表透光顯微鏡，其本質(zhì)是一種可以放大數(shù)十倍的皮膚顯微鏡，其技術(shù)原理是透過一定的液體（一般為礦物油、乙醇、水等），使皮膚表面的光線反射消失從而使角質(zhì)層變得半透明，之后再借助于皮膚鏡的放大作用，肉眼即能看到表皮內(nèi)、表皮-真皮交界處及真皮淺層的色素性結(jié)構(gòu)，有時(shí)甚至真皮淺層血管的形態(tài)也能識(shí)別[1]。其診斷原理是將色素性皮膚損害放大20～150倍或更大倍數(shù)，無論皮損大小、數(shù)目多少，均能從水平方向進(jìn)行全方位的觀察，而且深度可達(dá)到表皮，表皮與真皮交界處，甚至真皮上層；根據(jù)皮損表面紋理、顏色變化和其病理變化的關(guān)聯(lián)性，皮膚科醫(yī)師根據(jù)皮膚鏡所觀察到的色素和血管等結(jié)構(gòu)的形態(tài)和模式變化，可以輔助多種皮膚疾病的診斷。

1.2皮膚鏡可以反映特定的組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，有助于提高教學(xué)效果

作為一種觀察活體皮膚表面及其下亞微觀結(jié)構(gòu)和色素的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，皮膚鏡可以反映特定的組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)模式，可以從一定程度上減少不必要的活檢，提高診斷的準(zhǔn)確性。皮膚鏡最初用于觀察在體色素性皮膚病，如區(qū)分色素痣和黑色素瘤。例如在臨床教學(xué)中，遇到一個(gè)4歲男童，龜頭黑斑生后即有，漸增大。圖1示其龜頭左側(cè)不規(guī)則棕黑色斑片。帶教時(shí)學(xué)生會(huì)問這個(gè)色素痣的性質(zhì)如何確定。既往可能需要在龜頭處使用環(huán)鉆進(jìn)行病理檢查，患兒不配合還需要全身麻醉，家長肯定接受度也不高。但是使用皮膚鏡觀察后，發(fā)現(xiàn)圖2皮膚鏡下顯示為淡棕色基礎(chǔ)上均勻密集分布的大小不一、形態(tài)相似的色素點(diǎn)和球，此為良性色素痣的表現(xiàn)。因此打消了家長的顧慮，讓學(xué)生也很直觀的觀察到了皮損的鏡下特點(diǎn)，提高了教學(xué)效果。近年來皮膚鏡的適應(yīng)證擴(kuò)展到炎癥性皮膚病、血管性疾病、紅斑鱗屑性疾病、毛發(fā)及甲病等方面，具有相當(dāng)大的臨床價(jià)值[2]。2013年國際皮膚鏡協(xié)會(huì)（International Society of Der.moscopy，IDS）組織專家共同制定并發(fā)表了《皮膚鏡術(shù)語規(guī)范：第三次國際皮膚鏡協(xié)會(huì)會(huì)議共識(shí)》[3]，逐步完善了皮膚鏡的診斷方法學(xué)和基本理論體系。endprint

在我國，雖然皮膚鏡技術(shù)的應(yīng)用和研究晚于歐美、日韓等國家，但近年來也逐漸受到皮膚科醫(yī)師和相關(guān)學(xué)科醫(yī)師的廣泛歡迎。皮膚鏡作為一種新的非侵襲性皮膚科檢查手段，操作簡便、適應(yīng)證廣、患者無痛無創(chuàng)，尤其適用于兒童患者，且結(jié)果報(bào)告及時(shí)快速，皮膚鏡圖像采集及保存方便，便于長期隨訪觀察時(shí)比較病變的發(fā)展變化。目前，國內(nèi)部分醫(yī)院已經(jīng)引進(jìn)了大型的皮膚鏡儀器，另外一些便攜式皮膚鏡、拍照性皮膚鏡也陸續(xù)引進(jìn)臨床，成為皮膚科醫(yī)師除了聽診器以外的第二個(gè)便攜式輔助專業(yè)工具。

2 反射式共聚焦激光掃描顯微鏡

2.1反射式共聚焦激光掃描顯微鏡的特點(diǎn)

反射式共聚焦激光掃描顯微鏡（in vivo Reflectance Confocal Microscopy， RCM）是基于光學(xué)共聚焦原理的皮膚原位、在體、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)三維計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)。在結(jié)構(gòu)上，RCM除了普通光學(xué)顯微鏡的基本結(jié)構(gòu)外，還具有掃描系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)采集、處理和控制系統(tǒng)以及顯示器。RCM 可以逐層對皮膚表皮和真皮淺層進(jìn)行激光聚焦動(dòng)態(tài)掃描，然后利用計(jì)算機(jī)技術(shù)獲得三維圖像信息，故又被稱作“皮膚CT”[4]。RCM能夠在細(xì)胞水平上觀察皮膚組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，這是超聲、光學(xué)相干層析成像和太赫茲波脈沖成像等技術(shù)所無法比擬的，是近年來皮膚科公認(rèn)的最具前景的無創(chuàng)性皮膚影像學(xué)方法之一。

自1995年RCM首次應(yīng)用于人活體皮膚成像后，它以其獨(dú)特的優(yōu)勢在皮膚病學(xué)方面的應(yīng)用越來越廣泛。除了可以研究皮膚正常生理功能外，主要應(yīng)用于皮膚腫瘤、色素性皮膚病、炎癥性皮膚病、血管性皮膚病及其他皮膚病的診斷、鑒別診斷及療效監(jiān)測[5-8]。另外，RCM對皮膚腫瘤的外科手術(shù)邊界判定有重要的指導(dǎo)意義，它可以幫助臨床大夫早期發(fā)現(xiàn)不易看見或無色素性黑素瘤，有助于術(shù)前非侵入性地估計(jì)其邊緣[9]。

皮膚病理取材由于患兒痛苦大、配合不佳，家屬難以接受，應(yīng)用受到很大限制。RCM與傳統(tǒng)組織病理學(xué)相比：①最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)性，無損傷、無瘢痕產(chǎn)生；另一方面不會(huì)造成腫瘤轉(zhuǎn)移；②當(dāng)常規(guī)組織病理學(xué)檢查難于確定取材部位時(shí)，皮膚CT可以在一次檢查中觀察許多可疑病灶，有利于病理活檢部位的選擇，提高病理活檢的陽性率，達(dá)到早期診斷的目的。蘇海輝等[10]應(yīng)用RCM對35例兒童扁平苔蘚皮損進(jìn)行掃描，并在同一位置取材，進(jìn)行常規(guī)組織病理檢查，分別從4個(gè)掃描層次，對比RCM圖像與組織病理圖像的一一對應(yīng)關(guān)系，證明RCM圖像與組織病理圖像結(jié)果基本一致；③RCM可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地對皮損進(jìn)行監(jiān)測，對同一皮損可多次成像，可觀察其發(fā)展變化、治療效果；特別是能觀察皮膚血流的動(dòng)態(tài)變化；④RCM可沿矢狀面方向逐層深入掃描，立體反映出皮損狀況；⑤RCM還可以迅速成像，數(shù)據(jù)易于儲(chǔ)存和輸出，影像結(jié)果直觀。

2.2 RCM在皮膚科教學(xué)中的應(yīng)用效果

目前在兒童皮膚科門診，常見到一些伴有色素減退斑（像白癜風(fēng)、無色素痣、花斑癬等）的患兒就診，特別是早期肉眼難辨，向?qū)W生講解每個(gè)疾病的特點(diǎn)時(shí)，只可意會(huì)，不可言傳，有時(shí)候?qū)W生也很容易混淆?，F(xiàn)在教學(xué)時(shí)，使用RCM檢查后，就能看到與正常皮膚（圖3）相比，白斑處（圖4）色素環(huán)結(jié)構(gòu)模糊，真皮淺層色素環(huán)缺失，少量炎細(xì)胞浸潤，能夠明確診斷白癜風(fēng)，給予患者早期治療，也讓學(xué)生深入觀察白癜風(fēng)病灶部位的具體變化情況，更加全面的了解患者的病情，為后期治療方法的選擇奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

臨床中RCM在常見皮膚疾病的診斷、鑒別診斷及療效監(jiān)測中已經(jīng)明確顯現(xiàn)出其優(yōu)越性，但是RCM僅能掃描到真皮淺層，且非平坦部位不易檢測操作；另外在皮疹中RCM不能有效的將淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等和其他的浸潤細(xì)胞鑒別，這對疾病的精確診斷有一定的局限性。然而，相信隨著此項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，這些不足之處將很快得到相應(yīng)的解決。

3 高頻超聲

自1979年應(yīng)用脈沖超聲檢測人類皮膚厚度以來，超聲技術(shù)逐漸引起了皮膚科醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。高頻超聲的工作原理是超聲波信號(hào)被發(fā)射到皮膚中，皮膚中不均勻的物質(zhì)像細(xì)胞形成物、血管等產(chǎn)生反射或成為回聲，回聲又被傳感器接收到并被轉(zhuǎn)換成電信號(hào)。通過對高頻超聲波信號(hào)的分離和數(shù)字化處理，最后得到了具有高分辨率和良好對比度的皮膚超聲圖像[11]。人體正常皮膚厚度因部位不同而不同，平均厚度為0.5～4 mm，高頻超聲可以產(chǎn)生大約22 MHz的超聲波信號(hào)，最大穿透力約為7 mm，已覆蓋了皮膚表皮、真皮及皮下脂肪組織區(qū)域，可清晰顯示皮膚各層及皮下組織結(jié)構(gòu)，故高頻超聲適用于皮膚淺表病變的檢測[12]。

關(guān)于高頻超聲在皮膚科的應(yīng)用研究，國外開展的較早較多，特別是西歐各國，已經(jīng)有大量相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表。國內(nèi)2001年才有探討高頻超聲應(yīng)用于皮膚疾病診斷的文獻(xiàn)報(bào)道[13]。目前，在兒童皮膚科門診，高頻超聲主要用于淺表腫物的輔助診斷。在臨床教學(xué)中，遇到患兒自述足底部可觸及黃豆大小的皮下腫物，表面皮膚是正常的。這時(shí)候需要引導(dǎo)學(xué)生在皮膚科有限的輔助檢查方法中，選擇最合適的輔助檢查手段。因?yàn)槟[物位于皮下，皮膚鏡及皮膚CT均不適宜，故高頻超聲是最好的選擇?，F(xiàn)在，高頻超聲不僅用于皮膚腫瘤、炎性感染和結(jié)締組織病、藥物性皮膚反應(yīng)、物理性皮膚病、色素障礙性皮膚病等方面[14-16]，而且在治療學(xué)上發(fā)揮著一定作用，如在冷凍治療、激光治療中確定合適的治療深度；在放療和手術(shù)前輔助判斷腫瘤浸潤深度；監(jiān)測慢性炎癥和結(jié)締組織疾病的治療效果；評(píng)價(jià)化療期間皮膚腫瘤的大小；監(jiān)測皮膚燒傷和創(chuàng)傷的愈合過程等。但高頻超聲的缺點(diǎn)是不能根據(jù)圖形結(jié)果判斷皮膚腫瘤的良惡性，且其檢查結(jié)果也受患者的體位、探頭壓力等因素影響，故臨床上醫(yī)生需綜合其他指標(biāo)進(jìn)行最終診斷。

總之，針對于兒童皮膚科患者年齡小、就診不易配合、病情描述不清等特點(diǎn)，影像學(xué)技術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢，能觀察皮損、輔助診斷、判定療效，顯著減少患兒活檢的痛苦。并且在臨床教學(xué)中，通過這種影像學(xué)的直觀指導(dǎo)，可以使醫(yī)學(xué)生及初級(jí)臨床醫(yī)生對皮膚病產(chǎn)生更加生動(dòng)的印象，快速掌握疾病的特點(diǎn)，有助于多維、立體化把握病變的性狀，減少誤診的幾率，給患兒提供更快、更準(zhǔn)確的治療，為皮膚病教學(xué)的發(fā)展開創(chuàng)一個(gè)新的局面。隨著這項(xiàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，使用經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，相信影像學(xué)技術(shù)將會(huì)成為皮膚科的重要工具。endprint

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