陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換治療中青年髖關(guān)節(jié)疾病的中長期療效

黃俊武，薛威，黃偉

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院骨科，湖北 黃岡 438000)

陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換治療中青年髖關(guān)節(jié)疾病的中長期療效

黃俊武，薛威，黃偉

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院骨科，湖北 黃岡 438000)

目的探討陶瓷-陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)治療中青年髖關(guān)節(jié)疾病患者的中長期療效。方法1999年5月至2005年5月，共65例(83髖)中青年患者因髖關(guān)節(jié)疾病在我科采用陶瓷-陶瓷THA治療且隨訪資料完整，男44例(54髖)，女21例(29髖)；手術(shù)時(shí)年齡21～45歲，平均(36.5±11.9)歲。記錄手術(shù)前后Harris評分、術(shù)后脫位、骨溶解、異響及陶瓷碎裂等。結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～17年，平均(13.4±4.1)年。Harris評分由術(shù)前32～57分，平均(48.8±8.9)分，提高到末次隨訪時(shí)56～100分，平均(96.3±16.4)分，P<0.05；隨訪中1髖(1.2%)患者發(fā)生后脫位、2髖(2.4%)出現(xiàn)關(guān)節(jié)異響、1髖(1.2%)出現(xiàn)陶瓷內(nèi)襯碎裂、無一例假體松動及假體周圍骨溶解。結(jié)論中青年患者髖關(guān)節(jié)疾病采用陶瓷-陶瓷THA治療，中長期臨床療效滿意。

陶瓷關(guān)節(jié)界面；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；中青年

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，對于老年患者常能獲得滿意的臨床療效[1]。而近30年來，由于假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)和材料學(xué)的發(fā)展，THA中長期臨床療效不斷改善，中青年患者行THA的數(shù)量明顯增加[2]。但相對于老年患者，年輕者的日?；顒恿枯^大，對術(shù)后功能要求較高，如使用金屬對聚乙烯組配假體，容易產(chǎn)生過量聚乙烯磨屑，而導(dǎo)致假體周圍骨溶解及假體松動失敗，過早的需要行翻修手術(shù)。因此，如何改進(jìn)摩擦界面，降低磨損，以滿足年輕患者的功能需求，是當(dāng)前該領(lǐng)域的研究重點(diǎn)之一。

陶瓷-陶瓷關(guān)節(jié)界面被認(rèn)為能完全避免金屬對聚乙烯關(guān)節(jié)界面所產(chǎn)生的臨床問題，有利于改善遠(yuǎn)期療效，因此被認(rèn)為是年輕患者的最佳選擇[3]。此外，隨著現(xiàn)代陶瓷制造工藝的改進(jìn)，陶瓷-陶瓷關(guān)節(jié)界面的材質(zhì)更符合高純度、高密度、小顆粒以及耐碎裂等要求，降低了陶瓷碎裂率和磨損率[2-4]。

然而，陶對陶關(guān)節(jié)界面的上述理論優(yōu)勢，尤其在改善中青年患者的中長期療效方面，至今尚未完全獲得臨床論證。因此我科對1999年5月至2005年5月采用陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)治療中青年患者資料進(jìn)行回顧性研究，旨在分析其臨床療效及影像學(xué)結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999年5月至2005年5月，共76例中青年患者在我院采用陶對陶THA治療。排除失訪者(7例)及資料不完整者(4例)，剩下65例(83髖)患者隨訪資料完整，納入最終研究。

本組患者包括男44例(54髖)，女21例(29髖)；手術(shù)時(shí)年齡21～45歲，平均(36.5±11.9)歲；體重52～78 kg，平均(63.1±12.9)kg；身高154～179cm，平均(162.3±11.6)cm；體重指數(shù)22～29 kg/m2，平均(24.1±5.7)kg/m2。術(shù)前診斷：股骨頭壞死22例(27髖)、發(fā)育性髖發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)19例(24髖)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例(11髖)、及強(qiáng)直性脊柱炎13例(21髖)。所有患者均采用第3代陶瓷關(guān)節(jié)界面，所有髖臼金屬外杯及股骨柄都采用生物型固定。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下手術(shù)，取健側(cè)臥位。采用后外側(cè)入路，逐層切開暴露關(guān)節(jié)，切斷旋后肌群，切除后方關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭，小轉(zhuǎn)子上約1.5cm處行股骨頸截骨，切除關(guān)節(jié)盂唇及圓韌帶，外展30°～45°，前傾15°～25°，使用髖臼銼從小到大逐一打磨髖臼至點(diǎn)狀出血，試模后打入髖臼杯和內(nèi)襯，再行股骨側(cè)髓腔準(zhǔn)備，逐漸擴(kuò)髓至合適大小后，試模，置入相應(yīng)大小股骨柄假體，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及活動度滿意后，安放引流管，逐層縫合包扎切口。

1.3 圍手術(shù)期處理 切皮前半小時(shí)預(yù)防性靜脈使用頭孢唑林鈉2 g，術(shù)后再使用1周，低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防靜脈血栓。引流管于術(shù)后48 h拔除。麻醉蘇醒后行雙下肢關(guān)節(jié)伸屈活動以及股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后7 d在助步器輔助下下地活動，如行術(shù)中截骨者，則下地推遲至術(shù)后6周，1.5個(gè)月患者逐漸棄拐，3個(gè)月后可完全負(fù)重行走。

1.4 療效評估 所有患者要求于術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月，之后每年進(jìn)行臨床和影像學(xué)評估，記錄切口愈合情況、手術(shù)前后Harris評分、術(shù)后脫位、骨溶解、異響及陶瓷碎裂、假體松動等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布及方差齊性，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，反之則采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

65例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～17年，平均(13.4±4.1)年。所有患者切口均I期愈合，無神經(jīng)血管損傷以及深部感染等并發(fā)癥，3例患者術(shù)后7 d出現(xiàn)患側(cè)腫脹，經(jīng)抗凝、溶栓治療后癥狀消失。

Harris評分由術(shù)前32～57分，平均(48.8±8.9)分，提高到末次隨訪時(shí)56～100分，平均(96.3±16.4)分，P<0.05。隨訪中1髖(1.2%)于術(shù)后3周發(fā)生后脫位，經(jīng)保守治療后無再次脫位；2髖(2.4%)于術(shù)后14、24個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)異響，無疼痛等任何不適，因此未作任何特殊的處理；1髖(1.2%)于術(shù)后8年出現(xiàn)陶瓷內(nèi)襯碎裂，行翻修手術(shù)治療。至末次隨訪，無一例假體松動及假體周圍骨溶解。

典型病例一 為32歲女性患者，因股骨頸骨折術(shù)后右髖部疼痛入院，診斷為右股骨頸骨折術(shù)后繼發(fā)股骨頭壞死，行陶瓷-陶瓷THA治療，術(shù)后療效滿意(見圖1～3)。

典型病例二為41歲男性患者，因右髖部疼痛伴活動受限入院，診斷為右DDH繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎(CroweⅡ型)，行陶瓷-陶瓷THA治療，術(shù)后療效滿意(見圖4～8)。

圖1 術(shù)前X線片示股骨頸骨折3枚螺釘內(nèi)固定，術(shù)后股骨頭塌陷壞死 圖2 陶對陶TKA術(shù)后3 dX線片示假體位置佳 圖3 術(shù)后17年X線片示假體位置良好，假體周圍無骨溶解

圖4 術(shù)前X線片示股骨頭向后上方移位，關(guān)節(jié)間隙狹窄 圖5 術(shù)后3 d X線片示假體位置可 圖6 術(shù)后8年X線片示陶瓷內(nèi)襯碎裂 圖7 碎裂的陶瓷內(nèi)襯 圖8 行翻修術(shù)后X線片示假體位置佳

3 討 論

自20世紀(jì)70年代法國醫(yī)生Boutin將三氧化二鋁陶瓷髖關(guān)節(jié)假體置入人體至今，陶瓷假體已歷經(jīng)4代發(fā)展。第1、2代陶瓷假體由于設(shè)計(jì)及技術(shù)方面問題，失敗率較高。O'Leary等[5]報(bào)道69髖，術(shù)后總翻修率高達(dá)27%，翻修平均時(shí)間為術(shù)后26.2個(gè)月。隨著陶瓷材料學(xué)的發(fā)展及制造工藝方面的改進(jìn)，第3、4代陶瓷具有高密度、高純度、小顆粒等特點(diǎn)，顯著降低了磨損率。本組患者均采用第3代陶瓷行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪13.4年，未發(fā)現(xiàn)1髖陶瓷磨損引起的骨溶解。Capello等[6]報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)，陶瓷對陶瓷界面全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)隨訪8年的骨溶解率為1.4%(4/287髖)，而同時(shí)期的金屬對聚乙烯界面全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨溶解率為30.5%(25/82髖)。Kim等[7]報(bào)道一項(xiàng)10年隨訪的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在93例平均年齡小于45歲的患者中，無一例患者發(fā)生假體周圍骨溶解。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，在翻修術(shù)中取得的組織進(jìn)行組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，在假體周圍的軟組織中及個(gè)別巨噬細(xì)胞體內(nèi)均發(fā)現(xiàn)陶瓷磨損顆粒，但陶瓷為惰性材料及磨損顆粒含量極少，沒有導(dǎo)致異物性肉芽腫而誘發(fā)溶骨。因此，陶瓷對陶瓷髖關(guān)節(jié)假體，可降低磨損率及骨溶解的發(fā)生率，從而提高假體的使用壽命，是年輕活動量大的患者的最佳選擇。

盡管陶瓷材質(zhì)、制造和設(shè)計(jì)等方面已取得了巨大進(jìn)步，但陶瓷碎裂并發(fā)癥仍未從根本上解決[9]。Yoo等[10]對97例陶瓷THA患者進(jìn)行為期5年隨訪，1例患者因在交通事故中發(fā)生陶瓷頭破碎。與本組相似，本組1例因高處墜落導(dǎo)致陶瓷內(nèi)襯碎裂。這說明陶瓷碎裂常由于過度外力導(dǎo)致，在日常工作中陶瓷碎裂發(fā)生率較低[11]。也有學(xué)者認(rèn)為在假體的位置不良時(shí)，常導(dǎo)致頸與陶瓷臼杯邊緣發(fā)生反復(fù)撞擊，而導(dǎo)致陶瓷內(nèi)襯碎裂[11]。

陶對陶THA另一個(gè)特有并發(fā)癥是關(guān)節(jié)異響，其發(fā)生率為0.48%～7%[12]。Tozun等[13]對540例陶對陶瓷THA進(jìn)行8.2年隨訪，發(fā)現(xiàn)15例(2.8%)發(fā)生關(guān)節(jié)異響。目前關(guān)節(jié)異響發(fā)生機(jī)制仍不明確，除去患者自身因素，還與陶瓷磨損、陶瓷材質(zhì)類型以及陶瓷假體設(shè)計(jì)不合理、頭-頸撞擊、髖臼位置不良等因素相關(guān)。Ki等[14]發(fā)現(xiàn)患者體重指數(shù)及臼杯設(shè)計(jì)不合理與關(guān)節(jié)異響相關(guān)，髖臼位置不良被認(rèn)為是導(dǎo)致關(guān)節(jié)異響產(chǎn)生的重要因素。本組病例髖臼位置均在“安全區(qū)”范圍內(nèi)，但是仍然有2髖(2.4%)分別于術(shù)后14、24個(gè)月時(shí)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)吱吱聲。但也有學(xué)者認(rèn)為陶瓷界面出現(xiàn)異響，可能是陶瓷破碎前期征兆，并認(rèn)為主要原因在于股骨頭假體與陶瓷內(nèi)襯邊緣發(fā)生撞擊產(chǎn)生[15]。但本組2例發(fā)生關(guān)節(jié)異響的患者，經(jīng)過10年以上隨訪，均未發(fā)現(xiàn)陶瓷碎裂，因此進(jìn)一步的結(jié)果還待更長期隨訪來證實(shí)。

綜上所述，對于中青年髖部終末期疾病采用陶對陶THA治療，可獲得滿意的中長期臨床療效及影像學(xué)結(jié)果。

[1]張曉敏.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因及治療進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(2)：202-204.

[2]Byun JW，Yoon TR，Park KS，et al.Third generation ceramic on ceramic total hip arthroplasty in patients younger than 30 years with osteonecrosis of femoral head[J].J Arthroplasty，2012，27(7)：1337-1343.

[3]Nizard R，Pourreyron D，Raould A，et al.Alumina on alumina hip arthroplasty in patients younger than 30 years old[J].Clin Orthop Relat Res，2008(466)：317-323.

[4]Yoon HJ，Yoo JJ，Yoon KS，et al.Alumina on alumina THA performed in patients younger than 30 years：a 10-year minimum followup study[J].Clin Orthop Relat Res，2012(470)：3530-3536.

[5]O'Leary JF，Mallory TH，et al.Mittelmeier ceramic total hip arthroplasty：a retrospective study[J].J Arthroplasty，1988，3(1)：87-96.

[6]Capello WN，D'Antonio JA，F(xiàn)einberg JR，et al.Ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty：update[J].J Arthroplasty，2008，23(7 Suppl)：39-43.

[7]Kim YH，Choi Y，Kim JS.Cementless total hip arthroplasty with ceramic-on-ceramic bearing in patients younger than 45 years with femoral-head osteonecrosis[J].Int Orthop，2010，34(8)：1123-1127.

[8]Yoon TR，Rowe SM，Jung ST，et al.Osteolysis in association with a total hip arthroplasty with ceramic bearing surfaces[J].J Bone Joint Surg(Am)，1998，80(10)：1459-1468.

[9]劉林，姚建鋒，許鵬，等.大直徑陶瓷-陶瓷股骨頭在保留股骨假體全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(10)：978-979.

[10]Yoo JJ，Kim YM，Yoon KS，et al.Alumina-on-alumina total hip arthroplasty：a five-year minimum follow-up study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(3)：530-535.

[11]Park YS，Hwang SK，Choy WS，et.al.Ceramic failure after total hip arthroplasty with an alumina-on-alumina bearing[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(4)：780-787.

[12]Reuven A，Manoudis GN，Aoude A，et al.Clinical and Radiological Outcome of the Newest Generation of Ceramic-on-Ceramic Hip Arthroplasty in Young Patients[J].Advances in Orthopedic Surgery，2014(2014)：863748.

[13]Tozun IR，Ozden VE，Dikmen G，et al.Mid-term result of ceramic bearings in total hip arthroplasty[J].Int Orthop，2014，38(10)：2027-2031.

[14]Ki SC，Kim BH，Ryu JH，et al.Squeaking sound in total hip arthroplasty using ceramic-on-ceramic bearing surfaces[J].J Orthop Sci，2011，16(1)：21-25.

[15]Abdel MP，Heyse TJ，Elpers ME，et al.Ceramic liner fractures presenting as squeaking after primary total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2014，96(1)：27-31.

王維(1988- )，男，醫(yī)師，十堰市太和醫(yī)院，442000。

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2017-02-26

黃俊武，薛威，黃偉.陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換治療中青年髖關(guān)節(jié)疾病的中長期療效[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(9)：851-853.