經(jīng)椎旁肌間隙入路髂腰固定治療不穩(wěn)定性骶骨骨折

陳文瑤，李新志，闕祥勇，李意，黃衛(wèi)，李霏霰，韓慶斌，李波

(三峽大學仁和醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443001)

經(jīng)椎旁肌間隙入路髂腰固定治療不穩(wěn)定性骶骨骨折

陳文瑤，李新志，闕祥勇，李意，黃衛(wèi)，李霏霰，韓慶斌，李波

(三峽大學仁和醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443001)

目的觀察經(jīng)椎旁肌間隙入路(Wiltse肌間隙)行腰髂固定治療垂直不穩(wěn)定性骶骨骨折的方法及療效。方法回顧性研究本科2014年1月至2016年2月垂直不穩(wěn)定性骶骨骨折共12例，其中男4例，女8例；年齡17～55歲，平均43歲。Denis 2區(qū)骨折8例，1區(qū)骨折4例。所有病例均經(jīng)Wiltse入路行腰椎髂骨固定，其中5例同時行髂骨張力帶鋼板固定，9例同時進行了前環(huán)的復(fù)位與固定；5例確定存在神經(jīng)損害，4例術(shù)中行骶管開放減壓。記錄手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥，影像學評估復(fù)位質(zhì)量，Majeed骨盆骨折評分系統(tǒng)評估患者術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果所有病例均獲隨防，平均隨訪時間10個月(6～12個月)，平均手術(shù)時間158 min，平均失血量560 mL(350～1 100 mL)。切口淺部感染1例，內(nèi)固定激惹3例，所有患者均獲得骨性愈合。術(shù)后影像評價：垂直移位小于等于1 cm 6例，1～2 cm 4例，大于等于2 cm 2例。Majeed SA評分，優(yōu)2例，良5例，中4例，差1例。結(jié)論經(jīng)Wiltse入路腰髂固定治療不穩(wěn)定性骶骨骨折安全可靠，軟組織風險小，是有效處理不穩(wěn)定性骶骨骨折的手術(shù)入路。

Wiltse入路；骶骨骨折；并發(fā)癥；脊柱骨盆固定

不穩(wěn)定性骶骨骨折均為高能量損傷，常常是Tile C骨盆環(huán)損傷的一部分，或是所謂的“自殺性骨折”，骨折穩(wěn)定性涉及生物力學及神經(jīng)學的不穩(wěn)定，與其預(yù)后密切相關(guān)。臨床中以Denis 2區(qū)骨折較常見，與骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位相比，骶骨骨折更易合并神經(jīng)損害。由于骶骨骨折不但影響到骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，同時也常常合并腰骶韌帶、腰骶關(guān)節(jié)的損傷，影響到腰骶部穩(wěn)定性。復(fù)位及穩(wěn)定的固定是治療骨盆環(huán)骨折原則，我科近兩年在開展胸腰椎椎旁肌間隙入路(Wiltse肌間隙)的基礎(chǔ)上采用肌間入路脊柱骨盆固定治療不穩(wěn)定性骶骨骨折，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2016年2月間不穩(wěn)定性骨盆骨折共12例，其中男4例，女8例；年齡17～55歲，平均43歲。均為單側(cè)骶骨骨折，Denis 2區(qū)骨折8例，1區(qū)骨折4例，均合并前環(huán)骨折。受傷原因：墜落傷7例，車禍傷4例，重物砸壓傷1例，合并確定性神經(jīng)損害5例。受傷至平均手術(shù)時間9～19 d，平均12 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備、手術(shù)順序及體位 根據(jù)損傷控制原則，入院完善生命體征監(jiān)測，部分患者進行損傷控制性手術(shù)：如開放傷清創(chuàng)、胸腹傷及頭部外傷的急診處理，骨盆骨折予下肢骨牽引或骨盆外固定初步穩(wěn)定，根據(jù)術(shù)前3 d內(nèi)的CT復(fù)診影像決定手術(shù)順序；如表現(xiàn)垂直移位為主，則先取俯臥位行腰髂固定；如患者術(shù)前垂直移位糾正較好，則先仰臥位行前環(huán)復(fù)位固定，再俯臥行腰髂固定。術(shù)前糾正血紅蛋白大于80 g/L，術(shù)前常規(guī)備血2～4 U，可透視手術(shù)床，腹部懸空，腋部固定，標記髂后上棘至髂前下棘連線，患側(cè)或雙側(cè)下肢消毒鋪巾覆蓋。

1.2.2 手術(shù)方法 后環(huán)復(fù)位固定方法：患側(cè)L4～S2棘突旁開約1.5 cm切口，經(jīng)多裂肌與最長肌間解剖進入，先顯露L5關(guān)節(jié)突，如L5橫突或關(guān)節(jié)突骨折，椎弓根進針點標志不清則選擇L4關(guān)節(jié)突置入定位針。向下顯露向切口兩旁剝離雙側(cè)骶后肌直至顯露骨折線，如合并神經(jīng)損害，行椎板開放探查減壓椎管及神經(jīng)根，減壓范圍直至骶前孔松解壓迫，向外側(cè)顯露至髂后上棘，注意保留骶髂后韌帶，經(jīng)髂后上棘前內(nèi)側(cè)處切除髂后上棘約1 cm骨質(zhì)，經(jīng)髂后上棘至髂前下棘置入定位針，探針確認針道位于骨內(nèi)，C型臂向尾側(cè)及對側(cè)傾斜45°透視患側(cè)髂骨出口位片確認定位針未進入髖臼和坐骨大切跡，確認腰椎椎弓根內(nèi)位置良好。置入EXILIAC髂骨螺釘及椎弓根螺釘，安裝連接桿后直視骨折線撐開復(fù)位，注意擠壓側(cè)方糾正骨折分離移位，同時輔助行患側(cè)下肢牽引，透視確認復(fù)位良好，鎖緊連接。對于術(shù)中減壓范圍較大，術(shù)前骨折在水平面上分離移位明顯者，于切口內(nèi)筋膜下建立遂道，經(jīng)雙側(cè)髂后下棘置入鋼板，塑形后用雙側(cè)髂骨“M”形鋼板固定。術(shù)后留置引流，關(guān)閉切口。

前環(huán)復(fù)位固定方法：取仰臥位，同側(cè)或雙下肢消毒鋪巾，保持患側(cè)屈髖位，消毒鋪巾，取恥骨上橫行切口長約8 cm，縱行劈開腹直肌，鈍性分離顯露恥骨后間隙，沿直骨盆緣分離并結(jié)扎“死亡冠”，沿恥骨梳剝離骨盆內(nèi)壁筋膜，顯露骨折后直視下復(fù)位后，再塑形鋼板、固定前環(huán)。常規(guī)留置傷口引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 根據(jù)合并傷情況，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用2代頭孢1～3 d，術(shù)后第2天復(fù)查血紅蛋白，48 h內(nèi)拔出引流，麻醉清醒后即指導患者行下肢屈伸功能鍛煉，術(shù)后12～24 h開始低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，每日1次，臥床1個月后開始扶拐下床活動。拔出引流管后行骨盆正位、骶骨側(cè)位X線片檢查。

1.2.4 主要觀察指標 手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、影像評價及Majeed評分[1]。

2 結(jié) 果

所有病例均經(jīng)Wiltse入路行腰椎髂骨固定，5例同時行髂骨張力帶鋼板固定，9例同時進行了前環(huán)的復(fù)位與固定，另3例后環(huán)復(fù)位固定后前環(huán)對位較好，且同時進行了后側(cè)鋼板固定，未行前環(huán)固定。其中5例確定存在神經(jīng)損害，4例術(shù)中行骶管開放減壓。所有病例均獲隨防，平均隨訪時間10個月(6～12個月)，平均手術(shù)時間158 min，平均失血量560 mL(350～1 100 mL)。切口淺部感染1例、深部感染1例，深部感染經(jīng)擴創(chuàng)、VSD、抗生素治療后二期愈合，淺部感染換藥后愈合。內(nèi)固定激惹4例，取出內(nèi)固定后好轉(zhuǎn)。所有患者均獲得骨性愈合。術(shù)后影像學評價，骨盆垂直移位小于等于1 cm 6例，1～2 cm 4例，大于2 cm 2例。隨訪末期Majeed SA評分，優(yōu)2例，良5例，中4例，差1例。評分差的1例為垂直移位的骨折合并神經(jīng)損害，下肢肌力感覺障礙，減壓后未完全恢復(fù)，后遺肢體功能障礙。

典型病例為一40歲女性患者，入院后予輸血、補液等支持治療，右側(cè)股骨髁上牽引，術(shù)前X線及CT示恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合骨折脫位，骶骨2區(qū)縱行骨折，骨折垂直不穩(wěn)定，故予髂腰及前環(huán)固定，術(shù)后X線片示骨盆環(huán)對位良好。手術(shù)前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

骨盆后環(huán)的損傷是引起骨盆環(huán)垂直不穩(wěn)定的主要原因，常見后環(huán)不穩(wěn)定包括骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位、骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折，對于骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位及單純骶髂關(guān)節(jié)脫位，治療方案較為明確，復(fù)位穩(wěn)定骨盆環(huán)即治療成功。而垂直不穩(wěn)定骶骨骨折常涉及三方面的問題：a)骨盆后環(huán)的不穩(wěn)定，由于骶骨骨折移位、髂腰韌帶斷裂、盆底韌帶損傷導致骨盆后環(huán)穩(wěn)定性喪失；b)神經(jīng)損害的判斷與處理，骶部骨折涉及多種神經(jīng)損害，可危及膀胱、直腸及下肢功能，需要詳細的神經(jīng)學檢查確診；c)腰骶關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，骶骨骨折可涉及腰骶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，位于腰骶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或其內(nèi)側(cè)的骨折常使腰骶關(guān)節(jié)突失去對抗垂直移位的能力，同時，L5橫突、腰骶韌帶損傷可引起腰骶部不穩(wěn)定，之后遺留腰骶部疼痛[2]。

圖1 術(shù)前X線片示雙側(cè)恥骨上下支、右側(cè)骶骨及L4～5橫突骨折

圖2 術(shù)后X線片示骨盆環(huán)對位良好

對垂直不穩(wěn)定骶骨骨折，穩(wěn)定骨盆后環(huán)的方法主要有兩種：骶骨橫行螺釘固定、腰椎髂骨固定，其他的固定方式如髂骨棒、后側(cè)橫行鋼板均不能提供足夠垂直穩(wěn)定性。骶骨橫行螺釘固定的優(yōu)勢在于微創(chuàng)，利用對側(cè)骨盆的穩(wěn)定性建立患側(cè)的穩(wěn)定性，劣勢在于固定前需要良好的復(fù)位。骶骨骨折均為粉碎性，由于骶骨2區(qū)力學上較為薄弱，骨折多經(jīng)過骶骨2區(qū)，骶孔粉碎，垂直不穩(wěn)定的骨折移位較大，同時由于骶骨骨折常常是多發(fā)傷的一部分，不宜急診手術(shù)，延期常常閉合復(fù)位、甚至開放復(fù)位都較為困難，難以復(fù)位到可容納2枚骶骨螺釘?shù)奈恢?，或者因骨折粉碎，?fù)位后難于判斷骶骨皮質(zhì)，增加了置釘?shù)娘L險[3]。該技術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求很高，手術(shù)風險較大，大血管及神經(jīng)損害的風險存在，不能穩(wěn)定潛在的腰骶關(guān)節(jié)，同時其固定穩(wěn)定性不如髂腰固定。而對于涉及腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨折，骶髂方向橫行穩(wěn)定不能穩(wěn)定腰骶關(guān)節(jié)，可能后遺腰骶不穩(wěn)定。對于“U”形骨折，對側(cè)骶骨穩(wěn)定性喪失，骶骨螺釘不能有效固定，必需采用雙側(cè)腰骶固定[4]。生物力學研究表現(xiàn)，髂腰固定相對于橫行鋼板、骶骨棒及骶骨螺釘具有更好的力學穩(wěn)定性，同時可以穩(wěn)定腰骶關(guān)節(jié)，有助于腰骶穩(wěn)定性的恢復(fù)。Schildhauer提出，腰骶固定聯(lián)合橫向骶骨螺釘或髂髂鋼板所謂三角固定方式能提供最大的即刻穩(wěn)定性[5-8]。生物力學研究表明，單純的脊柱骨盆固定抗垂直移位能力強，但對旋轉(zhuǎn)移位及水平移位的能力不強[6-8]。但臨床研究證實，對于水平移位不顯著，結(jié)合前環(huán)固定后單純脊柱骨盆固定可取得較好的臨床穩(wěn)定，獲得較好的功能[9]。我們有7例骶骨橫向移位不明顯者單純進行了脊柱骨盆固定聯(lián)合前環(huán)固定。作者認為，如不結(jié)合前環(huán)固定，單純行三角固定即可提供足夠的穩(wěn)定，而如擬行前環(huán)復(fù)位固定，則后環(huán)單獨脊柱骨盆固定即可。但對術(shù)前骶骨骨折橫向分離明顯者，可考慮同時行橫行骶骨位置螺釘或橫行鋼板固定。腰骶固定的不足之處是手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)中可采用腰骶撐開復(fù)位，對垂直移位矯正效果較好，而對于矯正多平面的移位需要較好的操作及判斷，并需要輔助復(fù)位鉗等措施。

垂直移位的骶骨骨折更常見于Denis 2區(qū)，骶神經(jīng)孔出口部位骨折常常合并神經(jīng)牽拉或壓迫損害，而“U”形骨折則常常合并有骶骨橫斷，同時存在椎管內(nèi)及骶神經(jīng)孔的損傷，故骶骨骨折減壓指證明確。以往骶骨骨折常常采用鋼板內(nèi)固定，取正中切口，逆形掀起肌瓣或向外側(cè)剝離掀起肌瓣減壓骶管，同時需要在髂骨置釘固定，軟組織術(shù)中牽拉較大，且垂直不穩(wěn)定骶骨骨折由于損傷能量高、骨折移位大，常常合并潛在的Morel-Lavalle損傷，本身軟組織較為脆弱，加上手術(shù)損傷，術(shù)后存在較高的切口并發(fā)癥，早期文獻報道切口感染、皮瓣壞死的發(fā)生率在22%～26%之間等[10-11]。Wiltse肌間隙入路用于胸腰椎固定多年，較常規(guī)入路具有出血少、軟組織損傷小、置釘操作方便的特點[12]。在參考胸腰椎Wiltse入路的基礎(chǔ)上，Sagi 利用多裂肌與最長肌間隙入路進行髂腰固定及骶孔減壓，該入路可顯露骨折，直視下判斷復(fù)位，脊柱骨盆固定，同時可對骶孔進行減壓。該入路相對于傳統(tǒng)切口，無需逆行掀開骶骨后側(cè)肌瓣，置釘固定過程中對皮膚牽拉較小，切口位于骨折線正上方，顯露方便，并發(fā)癥明顯小于傳統(tǒng)切口[13-14]。Keel[9]進一步改良切口，于肌間隙進入，進一步減少了肌肉從髂脊上的剝離，減少了創(chuàng)傷，10例患者無一例軟組織并發(fā)癥發(fā)生。我們的體會是采用椎旁肌間入路進入，顯露迅速、術(shù)中出血少、直視骨折復(fù)位、術(shù)中置釘軟組織阻擋小，節(jié)省了手術(shù)時間，減輕了并發(fā)癥，是進行脊柱骨盆固定的有利切口，值得推廣運用。

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趙光輝(1976- )，男，副主任醫(yī)師，西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，710054。

1008-5572(2017)09-0830-04

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2017-03-17

陳文瑤，李新志，闕祥勇，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路髂腰固定治療不穩(wěn)定性骶骨骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(9)：830-833.