質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)

邢曉璇，梁華玉，褚燕琦，閆素英

質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)

邢曉璇，梁華玉，褚燕琦，閆素英*

目的對質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效性和安全性系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行再評價(jià)。方法計(jì)算機(jī)檢索 Cochrane 圖書館、PubMed、Embase、Web of Sciene、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)和萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索時限均從建庫至2016年5月。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析，使用AMSTAR量表評價(jià)所納入系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量，Grade系統(tǒng)評價(jià)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量，提取原始研究用 RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入7個系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析，方法學(xué)質(zhì)量評分>7分者僅占41.86%；對21個單個結(jié)局指標(biāo)分別進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，14個(67.77%)的證據(jù)質(zhì)量均為低或極低。對36個研究(3 820例)數(shù)據(jù)進(jìn)行再分析，PPI在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血、臨床大出血和顯性出血方面優(yōu)于H2RA (P<0.001)，但是在肺炎發(fā)生率、死亡率和ICU住院天數(shù)方面，PPI和H2RA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)PI預(yù)防ICU的危重患者的應(yīng)激性潰瘍出血優(yōu)于H2RA，但原始研究質(zhì)量不高，仍需后續(xù)更多的高質(zhì)量、結(jié)局指標(biāo)設(shè)計(jì)全面的前瞻性研究。

質(zhì)子泵抑制劑；H2受體阻滯劑；應(yīng)激性潰瘍出血；系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)

0 引言

質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)和H2受體阻滯劑(Histamine 2 receptor antagonists，H2RA)均為抑酸藥，胃酸分泌受胃壁細(xì)胞膜上的胃泌素、乙酰膽堿、組胺3條受體通路共同調(diào)節(jié)，最后通過胃壁細(xì)胞膜上的K+-H+-ATP酶，向胃腔中泵入H+和Cl-形成胃酸。H2RA能通過抑制組胺受體通路達(dá)到抑制胃酸分泌的作用。常用的PPI為苯并咪唑替代物，能迅速穿過胃壁細(xì)胞膜，作用于K+-H+-ATP酶，是阻斷胃酸分泌的最后通道[1]。有報(bào)道，維持胃內(nèi)pH>4能預(yù)防SUB的發(fā)生[2]，PPI和H2RA能通過抑制胃酸分泌的不同環(huán)節(jié)來提高胃內(nèi)的pH值，進(jìn)而促進(jìn)血小板的凝集，從而實(shí)現(xiàn)止血。本研究對已發(fā)表的PPI和H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血(Stress ulcer bleeding，SUB)的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析進(jìn)行再評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對象為ICU的危重患者，年齡>18歲。實(shí)驗(yàn)組為奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等任何一種PPI，對照組為法莫替丁、西咪替丁等任何一種H2RA。采用下列一項(xiàng)或多項(xiàng)療效判定指標(biāo)的研究均被納入：SUB發(fā)生率、臨床大出血發(fā)生率、顯性出血發(fā)生率、死亡率、肺炎發(fā)生率，次要結(jié)局指標(biāo)為胃液pH值、ICU住院天數(shù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；會議摘要；尚處于“protocol(計(jì)劃書)”和“title(題目)”階段的Cochrane Reviews (Cochrane系統(tǒng)評價(jià))；冠以系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析的綜述。

1.2 檢索策略 由2名研究員獨(dú)立檢索國內(nèi)外研究。計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMbase、Science Citation Index(Web of Science)、中國知網(wǎng)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)。檢索時間均為建庫至2016年5月31日。語言限定為中文和英文。以質(zhì)子泵抑制劑、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、系統(tǒng)評價(jià)、Meta 分析、系統(tǒng)綜述、薈萃分析、proton pump inhibitor、stress ulcer prophylaxis、systematic reviews、Meta-analysis為關(guān)鍵詞，組內(nèi)用or來連接，組間用and來連接。

例：PubMed檢索策略

#1：stress ulcer；#2：acute gastric mucosal lesion；#3：stress ulcer bleeding；#4：acute gastric mucosa pathological changes；#5：cushing ulcer；#6：stress related mncosal disease；#7：stress related injury；#8：stress related gastrointestinal bleeding；#9：#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8；#10：systematic review；#11：Meta-analysis；#12：#10 or #11；#13：#9 and #12；#14：omeprazole；#15：esomeprazole；#16：lansoprazole；#17：rabeprazole；#18：pantoprazole；#19：proton pump inhibitor*/；#20：proton pump inhibitors；#21：# 14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20；#22：#13 and # 21。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2位研究者(藥師)背對背獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，交叉核對后背對背用事先設(shè)計(jì)的表格提取信息，提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息(作者，發(fā)表年份，樣本量)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、質(zhì)量評價(jià)方法。若原文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不足，通過電子郵件或電話聯(lián)系原文獻(xiàn)作者。文獻(xiàn)篩選或資料提取過程中如果遇到分歧，由第3名研究者(主任藥師)判定。

1.4 質(zhì)量評價(jià) AMSTAR量表用來評價(jià)所納入系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量，AMSTAR 量表的每個條目評價(jià)結(jié)果可以分為 “是”、“否”、“不清楚”或“未提及” 3種，并給予計(jì)分，如“是”為 1 分，“否”或“不清楚”為 0 分，共 11 分[3]。網(wǎng)頁版Grade系統(tǒng)用來評價(jià)所納入系統(tǒng)評價(jià)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量(https://gradepro.org/)，Grade系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為4級：高、中、低和極低[4]。以下5個因素可分別導(dǎo)致證據(jù)升級或降低，其中研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的局限性、估計(jì)值不精確(寬可信區(qū)間)、研究結(jié)果不一致、間接證據(jù)或發(fā)表偏倚都可能導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量降級[5]。

2名研究者分別進(jìn)行評價(jià)，完成后交叉核對，如遇分歧，由第3位研究者協(xié)助判斷。3位研究者確保已接受過AMSTAR量表和Grade系統(tǒng)理論知識及在線軟件應(yīng)用的培訓(xùn)，盡量保證評價(jià)的權(quán)威性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 提取納入系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析中的原始研究，用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。分類變量使用比值比(OR)或相對危險(xiǎn)度(RR)，計(jì)量資料用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。若各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，首先分析其異質(zhì)性來源，并用亞組分析進(jìn)行處理;若各研究結(jié)果間的異質(zhì)性并非臨床異質(zhì)性，則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如各組間異質(zhì)性具體，則用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究一般資料 共納入7項(xiàng)研究[6-12]，均為期刊論文。3項(xiàng)用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具，2項(xiàng)用Jadad量表，1項(xiàng)用COOK等發(fā)明的評估量表，1項(xiàng)未提及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)工具。系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的一般資料見表1，檢索流程圖見圖1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) AMSTAR是用于衡量系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量的一種量表，由11個條目組成，見表2。認(rèn)為“是”則得1分，認(rèn)為“否”或“不清楚”得0分。

本研究納入的7項(xiàng)研究方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)平均為7.14分，評分>7分者僅占41.86%。4個條目的得分率最高，即研究篩選和資料提取是否由2人獨(dú)立完成(100.00%)、所得結(jié)論是否合理考慮到納入研究的內(nèi)在真實(shí)性(100.00%)、是否提供納入排除的研究列表(100.00%)、結(jié)果合并的方法是否合理(100.00%)，說明系統(tǒng)評價(jià)制作者重點(diǎn)關(guān)注以上項(xiàng)目。3個條目的得分率較高，即是否提供納入研究的基本特征(85.71%)、檢索策略是否全面(71.42%)、是否評價(jià)了發(fā)表偏倚的可能性(71.42%)，說明系統(tǒng)評價(jià)制作者比較關(guān)注以上項(xiàng)目，但也有部分研究檢索數(shù)據(jù)庫不夠全面，系統(tǒng)評價(jià)的三大必檢英文數(shù)據(jù)庫為Cochrane Library、Medline、Embase，但是納入的中文文獻(xiàn)只檢索Medline數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)來源不全面；2篇文獻(xiàn)并未評價(jià)是否有發(fā)表偏倚，可能造成系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果不夠真實(shí)。3個條目未被制作者重視，即所得結(jié)論是否合理考慮到納入研究內(nèi)在真實(shí)性方面(42.86%)、納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括出版物形式(如灰色文獻(xiàn))(28.57%)和是否說明相關(guān)利益沖突(28.57%)。由于并非所有的結(jié)論均考慮到證據(jù)的等級，研究結(jié)果的可信度值得商榷；未納入灰色文獻(xiàn)可能會導(dǎo)致系統(tǒng)評價(jià)的發(fā)表偏倚；未明確報(bào)告相關(guān)利益沖突可能會影響系統(tǒng)使用者對系統(tǒng)評價(jià)的透明性的質(zhì)疑。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

表1 7個系統(tǒng)評價(jià)的一般資料

注：①臨床大出血，②顯性出血，③肺炎，④死亡率，⑤ICU住院時間，⑥難辨梭菌感染，⑦SUB。a：從病例選擇、病理特征、隨機(jī)方法、結(jié)局指標(biāo)的定義5個方面打分，滿分10分；b：Chchrane文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具

1個條目被制作者忽略，即是否提供了前期設(shè)計(jì)方案(0%)，在研究設(shè)計(jì)方面，納入的系統(tǒng)評價(jià)均未提前注冊，可能會影響系統(tǒng)評價(jià)的嚴(yán)謹(jǐn)性，而當(dāng)前國際上較為規(guī)范的Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)均要求作者提供計(jì)劃書，以便于指導(dǎo)后續(xù)研究的開展。具體AMSTAR評分見表2、表3。

表2 7個系統(tǒng)評價(jià)的AMSTAR評價(jià)匯總表

2.3 納入研究的Grade證據(jù)質(zhì)量分級 用 Grade工具對納入的21個單個結(jié)局指標(biāo)分別進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)發(fā)現(xiàn)，67.77%(14個)的證據(jù)質(zhì)量均為低或極低。降級最多的因素是RCT研究的方法學(xué)設(shè)計(jì)方面存在較大偏倚，主要體現(xiàn)在對隨機(jī)、盲法及分配隱藏的實(shí)施不充分或者不合理；此外，結(jié)果的不準(zhǔn)確性、不一致性和是否驗(yàn)證發(fā)表偏倚對判斷Grade分級也存在一些影響。

表3 7個系統(tǒng)評價(jià)的AMSTAR具體評分量表

2.4 資料分析結(jié)果

2.4.1 SUB的總有效率 36個RCT[20-23,25-32](3 820例)均提到SUB。Meta分析顯示，各研究間無異質(zhì)性，為保證結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。PPI組SUB的發(fā)生率為5.4%，H2RA組SUB的發(fā)生率為24.9%，兩組間的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR 0.35，95%CI(0.27～0.45)；P<0.000 01]，漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚。見圖2。

圖2 SUB發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.2 臨床大出血的發(fā)生率 納入15個RCT，共1 882例。Meta分析顯示，各研究間無異質(zhì)性，為保證結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。PPI組SUB的發(fā)生率為1.13%，H2RA組SUB的發(fā)生率為5.36%，兩組間的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR 0.39，95%CI(0.21～0.71)；P=0.002]，漏斗圖提示無發(fā)表偏倚。見圖3。

2.4.3 顯性出血的發(fā)生率 納入15個RCT，共1 770例。Meta分析顯示，各研究間異質(zhì)性很小(I2=5%)，為保證結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。PPI組SUB的發(fā)生率為3.71%，H2RA組SUB的發(fā)生率為15.34%，兩組間的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR 0.40，95%CI(0.27～0.61)；P<0.000 01]，漏斗圖提示無發(fā)表偏倚。見圖4。

2.4.4 肺炎發(fā)生率 納入14個RCT，共1 683例患者。Meta分析顯示，各研究間無異質(zhì)性，為保證結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。PPI組肺炎發(fā)生率為13.24%，H2RA組肺炎發(fā)生率為12.86%，兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR 1.11，95%CI(0.86～1.44)；P=0.41]，漏斗圖提示無發(fā)表偏倚。見圖5。2.4.5 死亡率 納入9個RCT，共1 335例患者。Meta分析顯示，各研究間無異質(zhì)性，為保證結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。PPI組死亡率為15.95%，H2RA組死亡率為18.74%，兩組間的發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR 1.01，95%CI(0.82～1.23)；P=0.94]，漏斗圖提示無發(fā)表偏倚。見圖6。

2.4.6 ICU住院天數(shù) 納入5個RCT，共555例。Meta分析顯示，各研究間異質(zhì)性為38%，為保證結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。兩組間的發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD-0.53，95%CI(-2.17～1.12)；P=0.53]，漏斗圖提示無發(fā)表偏倚。見圖7。

2.5 發(fā)表偏倚分析 用漏斗圖對納入研究進(jìn)行不同結(jié)局指標(biāo)發(fā)表偏倚的評估，以基于SUB發(fā)生率的漏斗圖為例，各研究在漏斗兩側(cè)分布不對稱，右下方存在文獻(xiàn)缺失，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較大。見圖8。

圖3 兩組患者臨床大出血發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖4 顯性出血發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖5 兩組患者肺炎發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖6 兩組患者死亡率的Meta分析森林圖

圖7 兩組患者ICU住院天數(shù)的Meta分析森林圖

圖8 SUB發(fā)生率的倒漏斗圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示，PPI在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血、臨床大出血和顯性出血方面優(yōu)于H2RA，但是在肺炎發(fā)生率、死亡率和ICU住院天數(shù)方面與H2RA無顯著差異。系統(tǒng)評價(jià)的整體方法學(xué)質(zhì)量尚可，但證據(jù)質(zhì)量等級整體偏低，故應(yīng)謹(jǐn)慎看待結(jié)果。

本研究納入的7個系統(tǒng)評價(jià)中，4個國外的系統(tǒng)評價(jià)終點(diǎn)指標(biāo)較全面，包括臨床大出血、顯性出血、肺炎、死亡率、ICU住院時間、難辨梭菌感染等多個涉及有效性、安全性方面的終點(diǎn)指標(biāo)，但我國的系統(tǒng)評價(jià)整體上終點(diǎn)指標(biāo)比較單一。近年來，多項(xiàng)研究報(bào)道，長期應(yīng)用抑酸藥可能增加肺炎、難辨梭菌感染、骨折等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-15]，但國內(nèi)的系統(tǒng)評價(jià)尤其缺少肺炎、難辨梭菌感染在安全性方面的終點(diǎn)指標(biāo)，故無法全面評價(jià)抑酸藥的臨床應(yīng)用效果。

2010年一項(xiàng)Meta分析指出，只有未使用腸內(nèi)營養(yǎng)的亞組中H2RA可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血；而使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，預(yù)防用藥并不會降低出血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果說明了腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防SUB的保護(hù)因素[16]。但本研究納入的系統(tǒng)評價(jià)均未討論腸內(nèi)營養(yǎng)，故無法排除假如有臨床試驗(yàn)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可能導(dǎo)致的結(jié)果偏差，有待之后的臨床研究能具體報(bào)道是否應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)及具體天數(shù)，以便通過亞組分析降低臨床異質(zhì)性。

7個系統(tǒng)評價(jià)中選用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型比例相當(dāng)。因滿足固定效應(yīng)模型Meta分析的條件時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型報(bào)道其結(jié)果，可使分析結(jié)論更為謹(jǐn)慎、委婉和可靠。故之后的系統(tǒng)評價(jià)中推薦選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

本研究將語言限定為中文和英文，可能無法將所有的系統(tǒng)評價(jià)檢索完全，導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。

對原始研究進(jìn)行分析時發(fā)現(xiàn)，在方法學(xué)方面，7個系統(tǒng)評價(jià)納入的RCT方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，主要體現(xiàn)在對隨機(jī)、盲法及分配隱藏的實(shí)施不充分或者不合理，不能有效避免研究者或受試者的測量性偏倚和主觀偏見，需要更多具有良好試驗(yàn)設(shè)計(jì)的多中心、大樣本、隨機(jī)RCT和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

[1] MacLaren R,Reynolds PM,Allen RR.Histamine-2 receptor antagonists vs proton pump inhibitors on gastrointestinal tract hemorrhage and infectious complications in the intensive care unit[J].JAMA Intern Med,2014,174(4):564-574.

[2] Priebe HJ.Antacid versus cimitidine in preventing acute gastrointestinal bleeding[J].N Engl J Med,1980,302(8):426-427.

[3] Shea BJ,Grimshaw JM,Wells GA,et al.Development of AMSTAR:a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews[J].BMC Med Res Methodol,2007,7:10.

[4] GRADE Working Group.Grading quality of evidence and strength of recommendations[J].BMJ,2004,328(7454):1490.

[5] 曾憲濤,冷衛(wèi)東,李勝,等.如何正確理解及使用GRADE系統(tǒng)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(9):985-990.

[6] Pongprasobchai S,Kridkratoke S,Nopmaneejumruslers C.Proton pump inhibitors for the prevention of stress-related mucosal disease in critically-ill patients:a meta-analysis[J].J Med Assoc Thai,2009,92(5):632-637.

[7] Lin PC,Chang CH,Hsu PI,et al.The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients:a meta-analysis[J].Crit Care Med,2010,38(4):1197-1205.

[8] 周俊峰,萬獻(xiàn)堯,黃偉,等.H2受體拮抗劑與質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)激性潰瘍出血和肺炎發(fā)生率的薈萃分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2010,22(4):221-225.

[9] Barkun AN,Bardou M,Pham CQ,et al.Proton pump inhibitors vs.histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients:a meta-analysis[J].Am J Gastroenterol,2012,107(4):507-520,quiz 521.

[10]Alhazzani W,Alshahrani M,Moayyedi P,et al.Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients:review of the evidence[J].Pol Arch Med Wewn,2012,122(3):107-114.

[11]楊璐,孫路路.奧美拉唑與西咪替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的Meta分析[J].中國藥師,2015,18(11):1925-1927,1977.

[12]Alshamsi F,Belley-Cote E,Cook D,et al.Efficacy and safety of proton pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients:a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Crit Care,2016,20(1):120.

[13]Barletta JF,El-Ibiary SY,Davis LE,et al.Proton pump inhibitors and the risk for hospital-acquired clostridium diffiile infection[J].Mayo Clinroc,2013,88(10):1085-1090.

[14]Barletta JF,Sclar DA.Proton pump inhibitors increase the risk for hospital-acquired Clostridium difficile infection in critically ill patients[J].Crit Care,2014,18(6):714.

[15]Messori A,Trippoli S,Vaiani M,et al.Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer:meta-analysis of randomised controlled trials[J].BMJ,2000,321(7269):1103-1106.

[16]Hurt RT,Frazier TH,McClave SA,et al.Stress prophylaxis in intensive care unit patients and the role of enteral nutrition[J].JPEN,2012,36(6):721-731.

Protonpumpinhibitorsversushistamine2receptorantagonistsforstressulcerprophylaxis：anoverviewofsystematicreviews

XING Xiao-xuan,LIANG Hua-yu,CHU Yan-qi,YAN Su-ying*

(Department of Pharmacy,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of proton pump inhibitors (PPI) versus histamine 2 receptor antagonists (H2RA) for stress ulcer prophylaxis by overview of systematic reviews.MethodsThe Cochrane library,PubMed,EMbase,Web of Science,CNKI,VIP,CBM and Wanfang data were searched from the inception to May 2016.According to the inclusion and exclusion criteria,articles for systematic reviews and Meta-analysis were selected.The methodology quality of the systematic reviews and Meta-analysis was evaluated by the AMSTAR scale,and the quality of outcome was evaluated by Grade system.The original trial were extracted to undertake Meta-analysis by RevMan 5.3.ResultsA total of 7 articles were included,and the scores of AMSTAR scale in 41.86% of articles were above 7.A total of 21 outcomes were included,and the results grading showed that 14 outcomes (67.77%) were graded as low or very low quality.The results of 36 trials involving 3 820 cases showed that PPI was more effective than H2RA in reducing the risk of stress ulcer bleeding,overt bleeding and clinical important bleeding (P<0.001);however,there was no significant difference in the incidence of pneumonia,mortality and length of ICU stay(P>0.05).ConclusionPPI is more effective in preventing stress ulcer bleeding than H2RA.Because of the poor quality of the original studies,high quality randomized controlled trials are required to provide reliable evidences.

Proton pump inhibitor;Histamine 2 receptor antagonists;Stress ulcer bleeding;Overview of systematic reviews

2016-10-07

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201709012