高粘度骨水泥椎體成形術(shù)與普通粘度椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的效果比較

張 亮 王靜成 馮新民 陶玉平 王永祥 楊建東 張圣飛 蔡 俊 黃吉軍 張志強

(蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

高粘度骨水泥椎體成形術(shù)與普通粘度椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的效果比較

張 亮 王靜成 馮新民 陶玉平 王永祥 楊建東 張圣飛 蔡 俊 黃吉軍 張志強

(蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

目的對比高粘度骨水泥椎體成形術(shù)與普通粘度骨水泥椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的臨床效果。方法選擇27例OVCF患者，隨機分為高粘度骨水泥椎體成形術(shù)組(高粘度骨水泥組14例)及普通粘度骨水泥椎體后凸成形術(shù)組(普通粘度骨水泥組13例)，比較兩組患者X線暴露時間、手術(shù)時間、骨水泥注射量、術(shù)后腰背部疼痛、腰背部功能、傷椎椎體高度%、傷椎后凸畸形角度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組X線暴露時間及手術(shù)時間差異顯著(P<0.05)；骨水泥注射量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后疼痛明顯緩解，視覺模擬疼痛評分(VAS)及ODI評分明顯降低，傷椎椎體高度%及后凸畸形角度明顯改善(P<0.05)，但兩組間比較無明顯差異(P>0.05)。高粘度骨水泥組骨水泥滲漏率(14.3%)與普通骨水泥組(30.8%)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論采用高粘度骨水泥椎體成形術(shù)治療OVCF，不僅可以達到與普通骨水泥椎體后凸成形術(shù)相同的臨床效果，還可以一定程度上減少骨水泥滲漏，減少X線暴露時間及手術(shù)時間。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；椎體成形術(shù)；后凸成形術(shù)；粘度；骨水泥滲漏

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)目前已成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)保守治療無效時的首選方法，臨床研究證實PVP治療OVCF可迅速緩解疼痛〔1～3〕。但是由于骨折椎體不同程度壓縮，普通PVP技術(shù)是在相對高壓環(huán)境下將骨水泥注入壓縮的骨折椎體，存在較高的骨水泥滲漏率〔4，5〕。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種技術(shù)改良，能夠使得骨水泥在相對低壓環(huán)境下注入椎體，減少骨水泥滲漏率〔6，7〕。Zhao等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，在OVCF患者術(shù)后功能恢復(fù)方面，PKP明顯優(yōu)于PVP，尤其是在椎體高度恢復(fù)、后凸畸形矯正及低并發(fā)癥等方面。目前臨床PVP或PKP均為普通骨水泥，而骨水泥的粘度作為影響骨水泥性能的主要參數(shù)被認為是影響骨水泥滲漏的關(guān)鍵因素。Baroud等〔9〕通過動物模型研究發(fā)現(xiàn)，使用高粘度骨水泥行PVP可將高達50%的骨水泥滲漏率降低到10%。Georgy等〔10,11〕研究發(fā)現(xiàn)，在獲得相似手術(shù)效果基礎(chǔ)上，采用高粘度骨水泥PVP的骨水泥滲漏率可以與PKP相當。本文研究高粘度骨水泥及普通粘度骨水泥PKP治療OVCF的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年3月至2014年3月入住蘇北人民醫(yī)院的確診為單節(jié)段OVCF者27例，具備PVP或PKP手術(shù)指征且患者本人同意。納入標準：①影像學(xué)證實為新鮮單節(jié)段OVCF；②局限性胸腰背部疼痛，經(jīng)過至少2 w的保守治療無效；③胸腰背部疼痛明確為OVCF所致；④傷椎至少一側(cè)椎弓根完整者；⑤神經(jīng)癥狀Frankle分級E者；⑥經(jīng)雙能X射線骨密度(BMD)測定T值≤-2.5，確診為骨質(zhì)疏松(OP)者〔12〕。排除標準：①陳舊性骨折者；②椎管內(nèi)有游離骨片者；③神經(jīng)癥狀Frankle A～D級者；④全身或脊柱局部感染；⑤有其他任何手術(shù)禁忌者；⑥多節(jié)段OVCF者〔12〕。按照入院先后順序?qū)⒉±S機分為高粘度骨水泥組(14例)及PKP普通粘度骨水泥組(13例)，所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2手術(shù)方法 全麻后，患者俯臥于手術(shù)床上，胸前及髂前上棘處墊枕，C形臂X線機透視確定傷椎椎弓根的具體位置并標記，術(shù)者雙手重疊掌根置于傷椎棘突處緩慢用力按壓，使脊柱過伸部位復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，在C形臂X線機透視下，采用高粘度骨水泥PVP系統(tǒng)(Confidence 美國強生)或普通粘度骨水泥PKP手術(shù)系統(tǒng)(上海凱利泰)從骨折壓縮較重一側(cè)進行單側(cè)穿刺(右側(cè)2點鐘方向，左側(cè)10點鐘方向)，刺入椎弓根內(nèi)下緣(對于透視下椎弓根影不清楚者，采用椎弓根旁入路)，雙向透視確認穿刺針到達椎體前1/3位置。高粘度骨水泥組即可行骨水泥注射，普通粘度骨水泥組進行球囊擴張后再行骨水泥注射。根據(jù)手術(shù)室環(huán)境溫度，從混合到開始注射的時間普通骨水泥為4～8 min，而高粘度骨水泥為30 s〔12，13〕，側(cè)位C形臂X線機透視監(jiān)視下注射調(diào)制好的骨水泥。普通粘度骨水泥組需待骨水泥固化后，拔除穿刺針；而高粘度骨水泥組在注射結(jié)束后即可拔除穿刺針。包扎傷口，手術(shù)結(jié)束。記錄骨水泥使用量、X線暴露及手術(shù)(切開皮膚至傷口縫合結(jié)束)時間。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后給予正規(guī)抗OP治療，方案如下：口服活性維生素D+鈣劑，活性維生素D選擇骨化三醇(瑞士羅氏公司)，口服，0.5 μg/次，1次/d，鈣劑選擇鈣爾奇D(美國惠氏公司)，口服，600 mg/次，1次/d；對于符合條件者使用唑來膦酸(密固達)，不符合條件者術(shù)后1 w開始使用阿侖膦酸鈉(福善美)，口服70 mg，每周1次。術(shù)后第2天腰圍保護下下地負重。

1.4影像學(xué)評估及臨床評估指標 影像學(xué)評估：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年在正、側(cè)位X線片上觀察以下指標：① 傷椎椎體高度%：傷椎椎體前緣高度或中部高度/正常椎體前緣或中部高度×100%，其中正常椎體高度定義為傷椎上下非骨折椎體測得值的平均值；② 傷椎后凸角度：側(cè)位X線片上傷椎椎體上終板與下終板垂線的交角；③ 骨水泥滲漏：通過術(shù)后三維CT評估骨水泥滲漏，將骨水泥超出椎體邊界即判定為骨水泥滲漏；④ 新發(fā)骨折：通過磁共振成像(MRI)判斷隨訪期間新發(fā)骨折情況。臨床療效評估：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年進行以下指標觀察：① 腰背部疼痛：視覺模擬評分法(VAS)評估；②腰背部功能：ODI評分評估；③神經(jīng)功能：Frankel評分評估。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和方差分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較 高粘度骨水泥組平均年齡〔(70.7±7.7)歲〕與普通粘度骨水泥組〔(73.2±5.9)歲〕無明顯差異(P=0.38，t=0.89)。所有患者順利完成手術(shù)，至少完成12個月隨訪，隨訪期間未出現(xiàn)鄰近節(jié)段新發(fā)骨折。高粘度骨水泥組手術(shù)時間/椎體為(38.7 ± 5.4)min，X線暴露時間為(25.4±3.8)min，普通粘度骨水泥組手術(shù)時間/椎體平均為(48.6 ± 8.7)min，X線暴露時間為(33.3±9.7)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.002)。

2.2影像學(xué)指標比較 高粘度骨水泥組每個椎體平均骨水泥注射量為(3.4 ± 0.5)ml比較，普通粘度骨水泥組為(3.8 ± 1.0)ml，無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.885,P=0.383)。兩組術(shù)后傷椎椎體前緣高度%及椎體中部高度%均較術(shù)前明顯改善(高粘度t=8.05，8.28，均P<0.05；普通粘度組：t=5.60,5.78，均P<0.05)，但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.134，P=0.894及t=0.787，P=0.437)；兩組術(shù)后后凸畸形角度較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但兩組間比較無明顯差異(t=1.831，P=0.077)(表1)。術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)高粘度骨水泥組2個椎體(14.3%)，普通粘度骨水泥組4個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏(30.8%)，但均無特殊不適及神經(jīng)癥狀，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.385)。

2.3臨床指標比較 兩組患者疼痛癥狀均得到明顯緩解，VAS評分明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較無明顯差異(術(shù)后3 d：t=0.85，0.43，術(shù)后1年：t=1.00，P=0.32)；腰背部功能明顯改善，ODI評分明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較無明顯差異(術(shù)后3 d：t=0.69，P=0.50；術(shù)后1年：t=0.32，P=0.72)；未出現(xiàn)神經(jīng)功能異常。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后椎體高度變化及后凸畸形角度比較

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05，下表同

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS及ODI評分比較分)

3 討 論

在既往研究中，PKP及高粘度骨水泥PVP手術(shù)已經(jīng)成功用于OVCF的治療，且臨床效果滿意〔6,12，13〕。本研究結(jié)果與文獻報道相似，說明高粘度骨水泥PVP手術(shù)不僅可以達到普通PKP手術(shù)相似的臨床效果，還可以明顯減少手術(shù)時間，降低患者及醫(yī)務(wù)人員放射暴露。普通PVP手術(shù)滲漏率為9%～72%，PKP為7%～59%〔8,14〕。雖然大部分骨水泥滲漏在臨床無癥狀，但其引起的神經(jīng)功能障礙、肺栓塞以及骨水泥椎間盤滲漏引起的鄰近椎體骨折等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%～7.5%〔15，16〕。我們前期Meta分析結(jié)果也提示PKP骨水泥滲漏率為18.1%，明顯低于PVP的41.1%〔17〕。雖然PKP可以使骨水泥在相對低壓環(huán)境下進行注射，但仍有一定的骨水泥滲漏率，本研究中PKP的骨水泥滲漏率高達30.8%。骨水泥粘度作為影響骨水泥滲漏的關(guān)鍵因素，Georgy〔10〕發(fā)現(xiàn)OVCF患者行椎體增強術(shù)治療時，采用高粘度骨水泥PVP的骨水泥滲漏率為47%，與普通骨水泥PKP的骨水泥滲漏率相當。有研究使用普通骨水泥PVP手術(shù)治療重度OVCFs 的骨水泥滲漏率高達68.2%〔12，13,18〕。而本研究中兩種粘度骨水泥骨水泥滲漏率無統(tǒng)計學(xué)差異?？赡茉驗椴±龜?shù)不夠。由于使用球囊擴張，一般認為PKP手術(shù)可以獲得更好的椎體高度及后凸畸形矯正效果，單側(cè)椎弓根穿刺入路時椎體高度恢復(fù)24.3%～48.9%〔19～21〕。本研究中兩組椎體高度恢復(fù)均較術(shù)前獲得明顯改善，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，并且椎體高度的恢復(fù)程度優(yōu)于文獻報道，這與我們術(shù)中可以盡可能通過體位復(fù)位有關(guān)。

因此通過本項隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用高粘度骨水泥PVP手術(shù)治療OVCF，可以達到與普通骨水泥PKP相同的臨床效果，可以一定程度上減少骨水泥滲漏，同時可以簡化手術(shù)步驟，減少X線暴露手術(shù)及手術(shù)時間。

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〔2016-05-07修回〕

(編輯 曹夢園)

R683.2

A

1005-9202(2017)18-4601-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.080

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心課題(No.W2012ZT14)；江蘇省自然科學(xué)基金青年基金項目(No.BK20140496)

馮新民(1964-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科研究。

張 亮(1983-)，男，博士后，副主任醫(yī)師，講師，碩士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科研究。