美國的處方藥利益管理

文／李明強

在美國的健康保險和藥品供應(yīng)領(lǐng)域，有一個名詞近年來越來越多被提及，即處方藥利益管理（Pharmacy Benefit Management 簡稱PBM）。

什么是“處方藥利益管理”

在美國的醫(yī)療制度中，PBM是連接醫(yī)保支付和處方藥供應(yīng)的中介。具有四位一體的功能：負(fù)責(zé)制定和管理醫(yī)保的藥品目錄；與藥店簽定供應(yīng)合約；與藥廠談判以獲得折扣；同時經(jīng)辦保險受益人的處方藥報銷。一般而言，PBM不承擔(dān)風(fēng)險，只是作為經(jīng)辦機構(gòu)將保險支付的藥費過手交給零售藥店。美國加入健康保險的人一般會收到兩張卡片，一張是醫(yī)療保險卡，另一張是處方藥保險卡，處方藥保險卡是與醫(yī)保簽約的PBM發(fā)出的。醫(yī)生開具處方后，被保險人需要拿著這張?zhí)幏剿幈ｋU卡到藥房取藥（這里談的處方藥不包括住院用藥）。

美國的藥品流通和報銷體系

美國的商業(yè)保險巨頭之所以如此重視PBM，是因為PBM的巨大市場影響力。目前，美國三大PBM（Express Scripts, UnitedHealth Group的OptumRx和 CVS的 Caremark）各自都有超過10億個處方的市場規(guī)模，三大公司占總市場規(guī)模的3／4。市場規(guī)模是PBM與藥廠談判返利的關(guān)鍵。在福布斯500強企業(yè)中，這些企業(yè)都是排頭兵。

作用受到爭議

PBM最主要的利潤來源是藥廠的返利與回扣（Rebate），其他方面還包括醫(yī)保支付的管理費和藥品零售價的折扣。藥廠對PBM的返利比例不等，少則5%，多則35%。這個比例非常不透明，但毫無疑問在4000億美元處方藥的市場規(guī)模上，總額十分巨大。PBM能夠獲得巨額返利的最重要原因是能夠制定自己的目錄（Formulary），不在目錄內(nèi)的處方藥，保險會拒絕支付。藥廠為了維持自己的藥物留在PBM目錄內(nèi)，就需要向PBM支付回扣,這些回扣或返利再由PBM和醫(yī)保分享。藥廠對PBM的返利流程是制度化的。

PBM存在的初衷是通過與藥廠談判降低藥品價格，在上世紀(jì)90年代末，情況也似乎是這樣的，當(dāng)時很多證據(jù)顯示，PBM強調(diào)采用仿制藥，以降低醫(yī)保成本。但是近期，它的角色在美國的醫(yī)療體系中也飽受爭議，不斷有人指責(zé)這是美國藥價近年來不斷上漲的根源。一些藥企被指責(zé)大幅提高藥價，而PBM則為其幫兇，因為PBM與藥廠之間的折扣不透明，PBM被懷疑伙同藥企聯(lián)合抬價，以取得高額回扣。實際上，的確也有不少藥企被司法部調(diào)查，被迫支付巨額罰款。與此同時，藥品企業(yè)也抱怨因為PBM的榨取高額回扣，不得不提高藥價。一個結(jié)論是PBM制度是不完美的，尤其當(dāng)市場進入高度壟斷。

對于中國來說，PBM是個新事物，但有許多值得我們思考和借鑒之處：當(dāng)通過藥價產(chǎn)生的回扣對居于壟斷方的市場主體有利的時候，受到損害的往往是患者；第三方處方藥利益管理也為中國醫(yī)療保險在藥品改革中的作用提供了一個新思路，在政府的制度設(shè)計和監(jiān)管下，社會保險如果能夠在處方藥利益管理引入第三方，利用市場競爭以節(jié)省藥品成本，使得處方藥的使用從數(shù)量驅(qū)動轉(zhuǎn)移為價值驅(qū)動，這也是值得嘗試的。