多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)終成現(xiàn)實(shí)

文／趙穎波 尹 暢 付 強(qiáng)

《關(guān)于修改〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則〉的決定》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》兩個(gè)部門規(guī)章的發(fā)布，表明我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊與管理制度將發(fā)生重大變革，在醫(yī)改深化過程中逐步成長起來的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（實(shí)際上是多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)）將獲得更有利的發(fā)展環(huán)境，同時(shí)也將被納入制度化的監(jiān)管之中。

新規(guī)帶來多種變化

執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)生變化。此前，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每增加一個(gè)新的執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)都需到行政主管機(jī)關(guān)辦理審批手續(xù)。新《辦法》實(shí)施后，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變?yōu)橹鲌?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在地的省級行政區(qū)劃或縣級行政區(qū)劃，實(shí)行“一次注冊、區(qū)域有效”。

執(zhí)業(yè)關(guān)系發(fā)生變化。既往的醫(yī)師執(zhí)業(yè)是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為地點(diǎn)，醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密捆綁，強(qiáng)化醫(yī)師“機(jī)構(gòu)人”的角色定位。新《辦法》實(shí)施后，在同一注冊區(qū)域多家機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，只需確定一家機(jī)構(gòu)作為其主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，并向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)登記的衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請注冊；對于擬執(zhí)業(yè)的其他機(jī)構(gòu)，向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)登記的衛(wèi)生計(jì)生行政部門分別備案即可，無需再行審批。實(shí)行區(qū)域注冊，將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)管理與認(rèn)識管理分開，弱化了醫(yī)師“機(jī)構(gòu)人”的身份、對其合理開展職業(yè)活動的制約和限制，有利于醫(yī)師生產(chǎn)力的釋放和醫(yī)療服務(wù)資源配置的優(yōu)化。

薪酬模式發(fā)生變化。原本醫(yī)師是全職工作狀態(tài)，其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額負(fù)擔(dān)其工資、保險(xiǎn)及其他政策性津補(bǔ)貼。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施使醫(yī)師工作具有兼職的性質(zhì)，其執(zhí)業(yè)收入應(yīng)根據(jù)簽訂勞動合同約定的勞動量、勞動時(shí)間和績效來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)師在主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)外其他機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的收入應(yīng)該與主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理分配。

衛(wèi)生計(jì)生行政部門工作重心發(fā)生變化。新《辦法》在建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師區(qū)域注冊制度的同時(shí)，還啟動了電子化注冊制度。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的省級區(qū)域內(nèi)開展多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，不再需要去現(xiàn)場辦理審批，只需在線提出備案即可。這樣的規(guī)定大大方便了多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的辦理，同時(shí)也促使審批和監(jiān)管部門從以往的“偏重審批”向“注重服務(wù)及監(jiān)管”的職能轉(zhuǎn)變。審批職能的調(diào)整和流程再造雖然減少了工作量，但行政部門的管理職責(zé)和責(zé)任并未因此減輕和轉(zhuǎn)移，其所承擔(dān)的監(jiān)管責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)和壓力反而加大。區(qū)域注冊和電子化注冊制度的實(shí)施，對衛(wèi)生計(jì)生行政部門后續(xù)工作的監(jiān)管職能也提出更高要求。

醫(yī)療行業(yè)將迎活水

第一，解放醫(yī)務(wù)人員生產(chǎn)力，促進(jìn)醫(yī)療資源利用最大化。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，以合同（協(xié)議）為依據(jù)，確定一家主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊，其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)數(shù)量不受限制。符合現(xiàn)代醫(yī)院管理中解放醫(yī)務(wù)人員生產(chǎn)力、促進(jìn)醫(yī)療資源利用最大化的理念，也能在很大程度上簡化醫(yī)師變更注冊的行政審批程序。

第二，電子化注冊管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動全面動態(tài)監(jiān)管。實(shí)施電子注冊，用信息化手段管理醫(yī)師，意味著醫(yī)師可以在線登記自己的第二或第三執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍等基本信息，更新職稱變動、定期考核等個(gè)人事項(xiàng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)時(shí)掌握醫(yī)師的執(zhí)業(yè)狀況；公眾可以隨時(shí)查詢關(guān)注醫(yī)師的執(zhí)業(yè)情況；衛(wèi)生計(jì)生行政部門能夠在線統(tǒng)計(jì)醫(yī)師資源配置和分布，為政策制定提供依據(jù)。

第三，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總體不足，《2015年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為2.21人，不僅總體上數(shù)量偏低、高水平醫(yī)務(wù)人員緊缺，并且配置不合理、多集中在大城市的知名醫(yī)院。實(shí)施多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，為大醫(yī)院中經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師到下級醫(yī)院充分發(fā)揮其技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢，提供了較為穩(wěn)定可靠的途徑。另一方面，由于歷史及現(xiàn)實(shí)原因，醫(yī)師的勞動價(jià)值未能很好地體現(xiàn)，通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以合理提高醫(yī)務(wù)人員的收入水平，調(diào)動醫(yī)師的從業(yè)積極性。從優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給的角度來看，實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，患者及其家屬可以隨時(shí)查詢相關(guān)醫(yī)師信息，而不必到大城市大醫(yī)院尋求專家診治。從而給患者就醫(yī)帶來更多的選擇，并有利于降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

發(fā)展路上還有“攔路虎”

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行產(chǎn)生一定影響。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是大醫(yī)院影響較大，該類型醫(yī)院的普遍特點(diǎn)是就診患者數(shù)量多、醫(yī)師工作壓力大。醫(yī)師外出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必然對原醫(yī)院的工作造成影響，原醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量要由其他醫(yī)師來承擔(dān)，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)供給有了壓力。這需要醫(yī)院實(shí)行整體系統(tǒng)調(diào)度，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供支持，從而保障正常運(yùn)行。

多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)仍存在諸多壁壘。最主要的壁壘來源于主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)或者具有人事管理權(quán)的機(jī)構(gòu)，如何合理劃分各方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最迫切的問題。第二個(gè)壁壘來源于政策和法律風(fēng)險(xiǎn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的勞動報(bào)酬如何支付，主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)的報(bào)酬如何分配，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)由誰承擔(dān)，這一系列問題都需要配套的法律政策及管理規(guī)定，但目前仍缺失或不夠完整、系統(tǒng)，尚需進(jìn)一步明確。第三個(gè)壁壘在于執(zhí)業(yè)范圍，醫(yī)師注冊的執(zhí)業(yè)范圍或其執(zhí)業(yè)能力與所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目設(shè)置或業(yè)務(wù)開展能力不匹配，可能存在個(gè)人能力可及，但機(jī)構(gòu)未設(shè)置相應(yīng)診療科目、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)有診療科目，但超出醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍等一系列問題。

對醫(yī)療質(zhì)量安全提出挑戰(zhàn)。為實(shí)現(xiàn)收益最大化，進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師很可能利用休息時(shí)間去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，無法保證體力及精力，易造成醫(yī)療安全事件的發(fā)生。醫(yī)療服務(wù)的緊急性和連續(xù)性決定了骨干醫(yī)師隨叫隨到的特性，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能造成緊急情況下無法聯(lián)絡(luò)到主治醫(yī)師從而耽誤救治等情況的發(fā)生。世界銀行報(bào)告顯示，在部分國家，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已導(dǎo)致公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量惡化。

沒有“純粹的自由”

兩個(gè)規(guī)章制度打破了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入資質(zhì)的限制和禁錮，但并非只要想做就可以做，還需要遵守相應(yīng)的規(guī)則和程序。醫(yī)師的分工、責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等需進(jìn)一步明確，這要求在已有規(guī)則和程序的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步制定及完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)及程序、醫(yī)師與多機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的相關(guān)政策、主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)對醫(yī)師的管理辦法等。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會減少醫(yī)師的全職工作時(shí)間，減少醫(yī)療服務(wù)的勞動力供給，進(jìn)而波及醫(yī)療服務(wù)的可及性。與之相應(yīng)的，在高收益刺激下，可能出現(xiàn)醫(yī)師建議公立醫(yī)院患者轉(zhuǎn)診私立醫(yī)院的情況。這些都倒逼公立醫(yī)院做出改變，如建綱建制，明確醫(yī)生在崗期間的責(zé)任；通過薪酬激勵(lì)提高醫(yī)生待遇，通過人才引進(jìn)形成有效的競爭機(jī)制；加強(qiáng)對院內(nèi)醫(yī)師的績效考核，將醫(yī)療質(zhì)量、等候時(shí)間等納入績效考核范疇；通過加強(qiáng)自身品牌建設(shè)，提高服務(wù)水平的方式來留住患者。

實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要兼顧主職業(yè)、多職業(yè)、醫(yī)師個(gè)體和政府等各方的利益。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的初衷是解決基層資源配置問題，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。但現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)師個(gè)人在機(jī)構(gòu)選擇上，多從專業(yè)發(fā)展和利益的角度進(jìn)行考量，其多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)流向沒有完全走向基層。這需要從國家層面進(jìn)行制度、政策傾斜及經(jīng)費(fèi)支持，通過提供保險(xiǎn)、職位、職稱等激勵(lì)條件，盡量做到在保障醫(yī)師利益的前提下，滿足政策的初衷。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中，醫(yī)師在主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)為非全職工作狀態(tài)，而國家現(xiàn)行社保制度由單位承擔(dān)的前提是醫(yī)師為全職，因此，原本由執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的保險(xiǎn)，將來可以通過由醫(yī)師個(gè)人按比例承擔(dān)或抵扣的方式實(shí)現(xiàn)。

國家實(shí)行多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，減少限制，不等于不規(guī)范；國家放開醫(yī)師區(qū)域注冊，不等于給了醫(yī)師“純粹的自由”。區(qū)域注冊只是執(zhí)業(yè)地域的擴(kuò)展，而醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等監(jiān)管規(guī)則并未發(fā)生變化。區(qū)域注冊實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合同管理須更完善，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為也都將納入衛(wèi)生計(jì)生行政部門的監(jiān)管范疇。