上肢多種微型游離皮瓣修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損臨床分析

遲衛(wèi)華

一汽總醫(yī)院燒傷手足外科，吉林長春 130011

上肢多種微型游離皮瓣修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損臨床分析

遲衛(wèi)華

一汽總醫(yī)院燒傷手足外科，吉林長春 130011

目的 探討微型游離皮瓣修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損的效果。方法 選擇該院2016年1—8月收治的20例大面積皮膚軟組織缺損患者作為該次實(shí)驗(yàn)對(duì)象，行上肢多種微型游離皮瓣修復(fù)，其中游離尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣有4例，游離腕橫紋皮瓣有2例，游離臂外側(cè)皮瓣5例，游離骨間背動(dòng)脈橈側(cè)支皮瓣6例，游離臂內(nèi)側(cè)皮瓣有3例。 結(jié)果 所有患者術(shù)后均得到有效隨訪，大多數(shù)患者皮瓣游離效果滿意，皮瓣質(zhì)地、顏色與周圍皮膚高度一致，全部皮瓣感覺恢復(fù)程度不一。因?yàn)槠ぐ瓯容^臃腫的2例患者，行二期皮瓣修薄。 結(jié)論 上肢多種微型游離皮瓣修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損，臨床療效滿意。修復(fù)方法應(yīng)當(dāng)按照患者實(shí)際病情予以合理選擇。

大面積皮膚軟組織缺損；游離皮瓣；斷指再植

手指離斷是一種常見的外傷，臨床少見由壓砸、旋轉(zhuǎn)斯托等引起的復(fù)雜性斷指，除了刀切傷之外，因?yàn)榻?jīng)常出現(xiàn)血管損傷、神經(jīng)損傷以及皮膚損傷等，使再植難度增大，若處理不當(dāng)容易引起截指[1-2]。近些年來，隨著游離皮瓣的廣泛應(yīng)用以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，斷指再植逐漸擴(kuò)大了適應(yīng)證，使再植成功率得到了提升。以2016年1—8月收治的20例大面積皮膚軟組織缺損患者作為該次實(shí)驗(yàn)對(duì)象，經(jīng)不同方式治療，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次實(shí)驗(yàn)納入的20例大面積皮膚軟組織缺損患者，均為該院收治，其中15例男性，5例女性，年齡20～55歲。受傷到醫(yī)院就診時(shí)間為1～4 h。其中旋轉(zhuǎn)撕脫傷有5例，壓砸傷有9例，碾挫傷有6例。

1.2 方法

保持平臥位，臂叢神經(jīng)組織麻醉，手指平放于桌子上進(jìn)行清創(chuàng)傷，清理失去活性的組織以及壞死組織，進(jìn)顯微鏡，標(biāo)記并清除神經(jīng)和血管，將指骨適當(dāng)縮短，而后采用1枚克氏針1.5 mm，行貫穿固定，使用Kessler法，對(duì)屈肌腱進(jìn)行縫合，采用“8”字法對(duì)伸肌腱實(shí)施修復(fù)，將游離皮瓣摘除，首先吻合橋接動(dòng)脈，然后吻合神經(jīng)，最后吻合靜脈，最終將皮膚閉合[3-4]。

①腕橫紋皮瓣游離：距離橈骨莖突最近的2 cm范疇之內(nèi)，選擇比較強(qiáng)的橈動(dòng)脈搏點(diǎn)，取其搏動(dòng)點(diǎn)到舟骨結(jié)節(jié)部位，作為橈動(dòng)脈掌淺支軸線，腕部最遠(yuǎn)處掌橫紋為皮瓣橫軸線[5-6]。皮瓣面積應(yīng)當(dāng)在尺側(cè)腕屈肌腱之內(nèi)，縱軸面積＜4 cm，按照創(chuàng)面面積設(shè)計(jì)皮瓣，先對(duì)皮瓣近端以及橈側(cè)進(jìn)行切開，對(duì)皮瓣淺靜脈進(jìn)行分離，結(jié)扎之后再切斷，而后深入分離，顯露橈動(dòng)脈，順著橈動(dòng)脈主干，探索橈動(dòng)脈掌淺支。切開皮瓣尺側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)，在掌腱膜淺層位置進(jìn)行分離，皮瓣內(nèi)包含正中神經(jīng)掌淺支，全部皮瓣切開之后，橈動(dòng)脈連接橈動(dòng)脈掌淺支，松止血帶，留意皮瓣顏色，若皮瓣顏色紅潤后，斷蒂，縫合[7-8]。②尺動(dòng)脈上皮支皮瓣游離：取豌豆股近側(cè)3～5 cm，尺骨間隙與尺側(cè)腕屈肌腱為皮瓣軸線，肌肉淺層、深筋膜深層為層面，按照創(chuàng)面大小，設(shè)計(jì)皮瓣，從皮瓣前端開始切開，顯露尺側(cè)腕屈肌腱，與肌膜表面一起分離到后方，直到分離于尺骨間隙與尺側(cè)腕屈肌腱后，牽開尺側(cè)腕屈肌腱到橈側(cè)，顯露尺動(dòng)脈腕上皮支，確認(rèn)下行支進(jìn)入皮瓣之后進(jìn)行位置調(diào)整，而后再將皮瓣邊緣進(jìn)行切開，探索神筋膜層，切取并進(jìn)行皮瓣游離，將其各自保留1條，松動(dòng)止血帶，觀察到紅潤的皮瓣后，斷蒂，縫合供區(qū)[9-10]。③骨間背動(dòng)脈橈側(cè)支皮瓣游離：骨間后動(dòng)脈橈側(cè)支穿出點(diǎn)作為軸線中心點(diǎn)，Lister結(jié)節(jié)與肱骨外上髁為軸線連線，肌肉淺層、深筋膜深層為層面，按照創(chuàng)面大小，對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，首先將皮瓣橈側(cè)切開，將其與深筋膜層面一起，解剖至尺側(cè)，顯露指橈側(cè)腕長伸肌肌間隙、總伸肌，進(jìn)行穿支血管的尋找，確定解剖的長度，所有需要，可將小段骨間后動(dòng)脈主干切取，皮瓣周圍切開，在淺筋膜內(nèi)，探索前臂淺靜脈以及內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，將其各自保留1條，松動(dòng)止血帶，觀察皮瓣紅潤之后，斷蒂，縫合供區(qū)[11-12]。④臂外側(cè)皮瓣游離：肱骨外上髁與三角肌下緣為軸線連線，通過多普勒超聲標(biāo)記、穿支血管入皮部位的尋找，肌肉淺層、深筋膜深層作為層面，按照創(chuàng)面大小，設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣前緣切開，與深筋膜一起，向后方解剖，在肱橈肌間隙、肱三頭肌之間，進(jìn)行橈側(cè)副動(dòng)脈肌間隙穿支血管的尋找，順著血管一直游離到近端，確認(rèn)血管蒂解剖長度，皮瓣四周切開，直到淺筋膜內(nèi)，仔細(xì)探索臂淺靜脈以及外側(cè)皮神經(jīng)，將其各自保留1條，松動(dòng)止血帶，觀察皮瓣，發(fā)現(xiàn)其紅潤之后，斷蒂，縫合供區(qū)[13-14]。⑤臂內(nèi)側(cè)皮瓣游離：采用多普勒超聲，進(jìn)行尺側(cè)上副動(dòng)脈穿支血管入皮位置的尋找，并做好標(biāo)記，肌肉淺層、深筋膜深層作為層面，按照創(chuàng)面直徑對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，將皮瓣前緣切開，與深筋膜解剖至后方，小心探索尺側(cè)上副動(dòng)脈的肌間隙皮穿支，并順著穿支血管，確定解剖長度，皮瓣邊緣切開，在淺筋膜內(nèi)，仔細(xì)尋找臂淺靜脈和內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，將其各自保留1條，松動(dòng)止血帶，留意皮瓣顏色，若皮瓣顏色紅潤后，斷蒂，對(duì)供區(qū)進(jìn)行縫合[15]。

手術(shù)實(shí)施之后的處理措施：術(shù)后常規(guī)抗凝、抗感染、防止血管痙攣等，告知患者必須要絕對(duì)靜養(yǎng)，時(shí)間為一周，烤燈保溫，密切留意觀察患者手指斷端具體狀況，以及皮瓣顏色、血運(yùn)、腫脹、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)等[16-17]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并分析患者對(duì)手術(shù)治療的滿意度，分為比較滿意、一般、不滿意3個(gè)指標(biāo)，采用百分制問卷的形式予以調(diào)查，總滿意度=（一般+比較滿意）/總病例×100%。與此同時(shí)，觀察患者皮膚感覺恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型的微型皮瓣游離手術(shù)滿意度

所有患者術(shù)后均得到有效隨訪，大多數(shù)患者皮瓣游離效果滿意，皮瓣質(zhì)地、顏色與周圍皮膚高度一致，全部皮瓣感覺恢復(fù)程度不一。不同類型的皮瓣游離方法，對(duì)手術(shù)的滿意度也各不一樣，但不同微型皮瓣游離方法的滿意度之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 對(duì)比不同類型的微型皮瓣游離手術(shù)滿意度

2.2 觀察患者皮膚感覺恢復(fù)情況

因?yàn)槠ぐ瓯容^臃腫的2例患者，行二期皮瓣修薄。20例患者，經(jīng)過不同微型游離皮瓣手術(shù)之后，觀察其皮膚恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者的皮膚均恢復(fù)良好。見表2。

表2 不同微型游離皮瓣術(shù)后患者皮膚恢復(fù)情況

3 討論

斷指是臨床中最常見的一種手外科病癥，大部分患者都是因?yàn)橹聜蛩?，而加重了患者血管損傷、神經(jīng)損傷以及皮膚軟組織損傷，比如刀傷、車禍傷、墜傷等。復(fù)雜性斷指，若需要獲得滿意的再植成功率，就必須要進(jìn)行完全的清創(chuàng)，幫助患者斷指盡快恢復(fù)血運(yùn)，并通過皮瓣游離，將創(chuàng)面覆蓋。以往臨床中，將指骨縮短，可直接進(jìn)行吻合動(dòng)靜脈。皮膚軟組織缺損部位，可應(yīng)用凡士林紗布覆蓋缺損位置，并定時(shí)更換藥物，一直到創(chuàng)傷面愈合為止，但是此種方式并不適合于大面積皮膚軟組織缺損嚴(yán)重的患者[18]。隨著多種微型游離皮瓣方法的廣泛應(yīng)用以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，讓原本的不可能成為了可能，微型皮瓣游離，可盡量保留手指長度，在此情況下，行同期血運(yùn)和皮膚軟組織重建。

該次研究中，20例大面積皮膚軟組織缺損患者作為該次實(shí)驗(yàn)對(duì)象，行上肢多種微型游離皮瓣修復(fù)，其中游離尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣有4例，游離腕橫紋皮瓣有2例，游離臂外側(cè)皮瓣5例，游離骨間背動(dòng)脈橈側(cè)支皮瓣6例，游離臂內(nèi)側(cè)皮瓣有3例。所有患者術(shù)后均得到有效隨訪，大多數(shù)患者皮瓣游離效果滿意，皮瓣質(zhì)地、顏色與周圍皮膚高度一致，全部皮瓣感覺恢復(fù)程度不一。因?yàn)槠ぐ瓯容^臃腫的2例患者，行二期皮瓣修薄。譚屏等[18]的《游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損的臨床研究》文章中的研究結(jié)果為：60例皮瓣，術(shù)后58例存活，其中有2例皮瓣發(fā)生感染，行灌洗后愈合另2例發(fā)生血管危象，再次血管探查后1例部分壞死，1例壞死后改行交腿皮瓣修復(fù)。術(shù)后6～24個(gè)月，移植皮瓣顏色質(zhì)地好，其中40例皮瓣受區(qū)肢體功能恢復(fù)良好皮瓣供區(qū)50例直接縫合，10例皮瓣供區(qū)無法直接閉合，取中厚皮片移植，供區(qū)有瘢痕形成，功能無影響。因此，可得出的結(jié)論是該文的研究與前人研究相似，且該研究中對(duì)患者的治療效果顯著且具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。上肢多種微型游離皮瓣修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損，臨床療效滿意。修復(fù)方法應(yīng)當(dāng)按照患者實(shí)際病情予以合理選擇。

現(xiàn)階段，臨床中的微型游離皮瓣，有很多種方法，該次實(shí)驗(yàn)中主要應(yīng)用了5種微型游離皮瓣，均獲得了滿意的療效。手術(shù)實(shí)施之前，掌握患者離斷指體的存儲(chǔ)方法以及受傷事件；術(shù)中清創(chuàng)徹底，將污染、壞死的組織完全清除，不能因?yàn)檠苄枰拈L度不足而導(dǎo)致清創(chuàng)不夠徹底，如果吻合效果欠佳或是勉強(qiáng)吻合，手術(shù)實(shí)施之后，發(fā)生血管痙攣的可能性就比較大。在無張力狀況下，吻合血管時(shí)，對(duì)血管外模進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜?，可有效促進(jìn)吻合質(zhì)量提升。手術(shù)之后，行常規(guī)抗凝、抗感染以及預(yù)防血管痙攣等對(duì)癥處理，觀察患者皮瓣顏色、血運(yùn)，一旦發(fā)現(xiàn)有反常，立刻予以處理。

綜上所述，微型皮瓣游離的方法的選擇，應(yīng)當(dāng)按照患者實(shí)際情況以及自身經(jīng)驗(yàn)，予以合理的選擇，進(jìn)行修復(fù)，并注意圍術(shù)期的細(xì)節(jié)處理。

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Clinical Analysis of Upper Limb Multiple Micro-free Skin Flaps in Repairing the Extensive Defects of Skin and Soft Tissues

CHI Wei-hua
Department of Hand and Foot Surgery,FAW General Hospital,Changchun,Jilin Province,130011 China

Objective To investigate the effect of upper limb multiple micro-free skin flaps in repairing the extensive defects of skin and soft tissues.Methods 20 cases of patients with extensive defects of skin and soft tissues admitted and treated in our hospital from January to August 2016 were selected as the research objects and underwent the upper limb multiple micro-free skin flaps,including 4 cases with free ulnar artery flap,2 cases with wrist crease free flap,5 cases with lateral arm free flap,6 cases with dorsal interosseous free the radial collateral artery flap,3 cases with free medial arm flap.Results All the patients were followed up.Most of the patients had satisfactory results.The texture and color of the flaps were highly consistent with the surrounding skin.2 cases underwent the secondary thinning of skin flap due to swelling skin flap.Conclusion The clinical curative effect of upper limb multiple micro-free skin flaps in repairing the extensive defects of skin and soft tissues is satisfactory,and the repair method should be rationally selected according to the patients’conditions.

Extensive defects of skin and soft tissues;Free flap;Replantation of severed finger

R658.2

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.03.15

2017-06-20；

2017-07-05

遲衛(wèi)華（1979-），男，吉林長春人，本科，主治醫(yī)師，研究方向:手外創(chuàng)傷，斷肢再植。