不同手術(shù)方式下子宮肌瘤剝除術(shù)的臨床療效對(duì)比

陸勝蓮， 陳賢為， 蔡圣蕓

中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200433

·短篇論著·

不同手術(shù)方式下子宮肌瘤剝除術(shù)的臨床療效對(duì)比

陸勝蓮， 陳賢為， 蔡圣蕓

中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200433

目的： 探討傳統(tǒng)開腹、傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡切除子宮肌瘤的臨床療效。方法： 回顧性分析2012年12月至2013年10月因子宮肌瘤就診于第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院的54例患者的臨床資料。54例患者按照手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開腹組、傳統(tǒng)腹腔鏡組及機(jī)器人輔助腹腔鏡組，比較3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果： 機(jī)器人輔助腹腔鏡組手術(shù)用時(shí)與其他兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出血量明顯少于其他兩組(P<0.05)，腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于其他兩組(P<0.05)。3組患者術(shù)后24 h引流量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人輔助腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡組患者術(shù)后住院天數(shù)均少于傳統(tǒng)開腹組(P<0.05)。傳統(tǒng)開腹組術(shù)后發(fā)生切口疼痛1例。結(jié)論： 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)切除子宮肌瘤療效確切，術(shù)中出血少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，有利于早期康復(fù)。

開腹；腹腔鏡；達(dá)芬奇機(jī)器人輔助系統(tǒng)；肌瘤切除術(shù)；子宮肌瘤

子宮肌瘤是常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，好發(fā)于育齡期女性[1-2]。為最大程度保留生育功能，臨床常根據(jù)肌瘤的類型、大小、數(shù)目，對(duì)符合手術(shù)指征的患者予以外科手術(shù)治療。近年來，隨著機(jī)器人外科技術(shù)的快速發(fā)展，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)由于其微創(chuàng)、操作精細(xì)等優(yōu)點(diǎn)，正越來越多地被應(yīng)用于子宮肌瘤治療[3-5]。因此，本研究對(duì)我院2012年12月至2013年10月收治的18例患者采用機(jī)器人輔助腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，取得了初步療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2013年10月就診于我院的54例行子宮肌瘤切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)希望保留生育功能；(2)肌瘤數(shù)≤10個(gè)，無短期內(nèi)迅速生長(zhǎng)、疼痛等癥狀；(3)身高大于155 cm；(4)排除明確手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

54例患者按手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開腹組、傳統(tǒng)腹腔鏡組、機(jī)器人輔助腹腔鏡組，每組18例。3組患者年齡、體質(zhì)量、腫瘤直徑等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 各組患者一般資料的比較 n=18

1.2 手術(shù)方法 所有患者均于術(shù)前1 d進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。所有患者均進(jìn)行全身麻醉。術(shù)后腫瘤標(biāo)本進(jìn)行冰凍處理，并及時(shí)送病理檢查。

1.2.1 傳統(tǒng)開腹組 取仰臥位，麻醉后常規(guī)開腹，明確肌瘤位置及周圍解剖情況后，于肌瘤周圍注射6 U垂體后葉素。于突出處切開子宮漿肌層，剔除腫瘤后，進(jìn)行有效止血并縫合殘端。視患者手術(shù)情況考慮是否留置腹腔引流管。

1.2.2 傳統(tǒng)腹腔鏡組 取膀胱截石位，麻醉后于臍孔下緣1 cm處行氣腹針穿刺，建立人工氣腹。臍孔穿刺后置入腹腔鏡，接著在鏡頭監(jiān)視下進(jìn)行穿刺，置入其余一次性Trocar，放置手術(shù)器械。明確子宮肌瘤大小、位置及其與鄰近組織解剖的關(guān)系后，于肌瘤周圍注射6 U垂體后葉素，用電凝刀切開假包膜，剔除瘤體，有效止血后，使用可吸收線逐層縫合。術(shù)后常規(guī)腹腔引流。

1.2.3 機(jī)器人輔助腹腔鏡組 取膀胱截石位，頭低腳高15°～30°，于臍水平穿刺一次性Trocar，并按以下位置置孔。鏡頭孔(12 mm)：臍部或臍上方1～2 cm；器械孔(8 mm)：左右腋前線和左側(cè)鎖骨中線上，距離鏡頭孔8 cm；輔助孔(12 mm)：患者右側(cè)鎖骨中線上，距離鏡頭孔及器械孔約8 cm(圖1)。為防止術(shù)中機(jī)械臂碰撞，穿刺口間相距應(yīng)大于8 cm。安置機(jī)器人手術(shù)臺(tái)車，注意保護(hù)患者腿、足等易受壓部位。醫(yī)師操作平臺(tái)及圖像處理系統(tǒng)置于手術(shù)臺(tái)兩側(cè)。安裝機(jī)械臂并建立人工氣腹。于肌瘤周圍注射6 U垂體后葉素。用電凝刀剝離瘤體并止血后，用旋切器取出瘤體，采用可吸收線逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)腹腔引流。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等。

圖1 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的戳卡位置示意圖

Camera：鏡頭孔；①、②、③：左右及第3器械孔；A：輔助孔

2 結(jié) 果

2.1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 結(jié)果(表2)表明：機(jī)器人輔助腹腔鏡組患者手術(shù)用時(shí)較其他兩組延長(zhǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)腹腔鏡組手術(shù)用時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人輔助腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于其他兩組(P<0.05)；傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組(P<0.05)。機(jī)器人輔助腹腔鏡組腸道功能恢復(fù)時(shí)間較其他兩組縮短(P<0.05)；開腹組首次肛門排氣時(shí)間晚于傳統(tǒng)腹腔鏡組(P<0.05)。3組患者術(shù)后24 h引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人輔助腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯少于傳統(tǒng)開腹組(P<0.05)。傳統(tǒng)開腹組術(shù)后發(fā)生切口疼痛1例。

2.2 典型病例介紹 1例子宮平滑肌瘤患者，行智能臂輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)(圖2)?；颊咦畲竽[瘤直徑7.5 cm，術(shù)中出血量70 mL，手術(shù)時(shí)間140 min，術(shù)后24 h引流量186 mL。術(shù)后1 d開始排氣，住院時(shí)間4 d。

表2 各組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 n=18

*P<0.05與傳統(tǒng)開腹組相比;△P<0.05與傳統(tǒng)腹腔鏡組相比

圖2 達(dá)芬奇機(jī)器人子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)中所見

3 討 論

子宮肌瘤是常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，但發(fā)病機(jī)制尚未明確。子宮肌瘤與局部雌激素長(zhǎng)期刺激有關(guān)，患者一般無明顯臨床癥狀。子宮肌瘤有一定惡變的可能，因此手術(shù)是首選治療方式。開腹手術(shù)是最早應(yīng)用于臨床的手術(shù)方法[6-7]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是在腹腔鏡直視下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)口小、出血量少。而且，多數(shù)子宮肌瘤患者處于育齡期，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)能一定程度保留生育功能。近年來機(jī)器人技術(shù)不斷進(jìn)步，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)正日趨成熟。傳統(tǒng)腹腔鏡為二維成像，手術(shù)器械操作角度有限，術(shù)者容易疲勞。而機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)采用高分辨率三維立體成像，增加視野角度，失真度低，能提高手術(shù)操作精確性[8]。另一方面，機(jī)械臂工作范圍顯著擴(kuò)大，且能過濾操作者的手部顫動(dòng)，提高了操作精度[9]。

本研究中3組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要與機(jī)器人手術(shù)操作平臺(tái)的安裝與調(diào)試時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)[10]；機(jī)器人輔助腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于其他兩組(P<0.05)，體現(xiàn)了機(jī)器人輔助腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但是單純電凝止血對(duì)于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)效果較差，因此需要應(yīng)用垂體后葉素保證術(shù)中止血確切，減少手術(shù)出血量，以改善患者預(yù)后。機(jī)器人輔助腹腔鏡組腸道功能恢復(fù)時(shí)間較其他兩組明顯縮短(P<0.05)；3組患者術(shù)后24 h引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；機(jī)器人輔助腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡組患者住院天數(shù)均明顯少于傳統(tǒng)開腹組(P<0.05)。結(jié)果提示機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。3組中，僅開腹組發(fā)生切口疼痛1例，表明機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)安全性較高，患者術(shù)后痛苦小、綜合療效較好，一定程度減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡能提供高分辨率及三維立體視野，且為靈巧的仿生學(xué)機(jī)械臂，創(chuàng)傷小、出血少，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)更安全，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。雖然目前由于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高而未能大范圍推廣，但其有明顯的優(yōu)勢(shì)，可作為今后子宮肌瘤的優(yōu)先手術(shù)術(shù)式。

[ 1 ] LEWIS E I, SROUJI S S, GARGIULO A R. Robotic single-site myomectomy: initial report and technique[J]. Fertil Steril, 2015, 103 (5) :1370-1377. e1.

[ 2 ] NAM S H, PAEK J, CHOI C, et al. A comparison between reduced-port robotic surgery and multiport robot-assisted laparoscopy for myomectomy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2017,213:53-57.

[ 3 ] IAVAZZO C, MAMAIS I, GKEGKES I D. Robotic assisted vs laparoscopic and/or open myomectomy: systematic review and meta-analysis of the clinical evidence[J].Arch Gynecol Obstet,2016,294(1):5-17.

[ 4 ] GARGIULO A R, LEWIS E I, KASER D J, et al. Robotic single-site myomectomy: a step-by-step tutorial[J].Fertil Steril,2015,104(5):e13.

[ 5 ] MAERZ D A, BECK L N, SIM A J，et al. Complications of robotic-assisted laparoscopic surgery distant from the surgical site[J].Br J Anaesth,2017, 118(4): 492- 503.

[ 6 ] RANISAVLJEVIC N, MERCIER G, MASIA F, et al. Robot-assisted laparoscopic myomectomy: comparison with abdominal myomectomy[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2012 , 41 (5) :439-444.

[ 7 ] 俞靜嫻. 機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2014, 21(1): 87-89.

[ 8 ] LIU M, CURET M. A review of training research and virtual reality simulators for the da Vinci surgical system[J]. Teach Learn Med,2015, 27 (1) :12-26.

[ 9 ] GARGIULO A R, BAILEY A P, SROUJI S S. Robot-assisted single-incision laparoscopic myomectomy: initial report and technique[J]. J Robot Surg, 2013, 7(2):137-142.

[10] FRESCHI C, FERRARI V, MELFI F, et al. Technical review of the da Vinci surgical telemanipulator[J]. Int J Med Robot, 2013, 9(4):396-406.

[本文編輯] 姬靜芳， 賈澤軍

Comparison of clinical efficacy of uterine fibroids by different surgical procedures

LU Sheng-lian, CHEN Xian-wei, CAI Sheng-yun

Department of Gynecology and Obstetrics, Changhai Hospital Affiliated to Navy Medical University of PLA, Shanghai 200433, China

Objective： To study the clinical effect and application value of abdominal open surgery, conventional laparoscopy, robot-assisted laparoscopy for the treatment of uterine fibroids.Methods： The clinical data of 54 patients with uterine fibroids admitted to Changhai Hospital of Navy Medical University from December 2012 to October 2013 were analyzed retrospectively. They were divided into the open surgery group, the conventional laparoscopy group and the robot-assisted laparoscopy group. The operation status and postoperative complications were compared between the three groups.Results： The surgical time of the robot-assisted laparoscopy group had no significant difference with the other two groups, but the amount of bleeding was significantly less than that in the other two groups (P<0.05), and the intestinal function recovery time was greatly shortened (P<0.05). There were no significant differences between the three groups in postoperative 24 h drainage and postoperative complication rate. The length of postoperative hospital stay of the robot-assisted laparoscopy group and the conventional laparoscopy group was significantly less than that in the open surgery group (P<0.05). There was 1 case of incision pain after operation in the open surgery group.Conclusions： The effect of robot-assisted laparoscopy for the treatment of uterine fibroids is accurate, with less intraoperative bleeding and fast postoperative intestinal function recovery. It is conducive to early recovery, and of high clinical application value.

abdominal open surgery; laparoscopy; Da Vinci robot-assisted system; myomectomy; uterine fibroids

R 651.1+5

A

2016-10-29 [接受日期] 2017-06-29

陸勝蓮，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: sudalsl@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160920