HIV陽性家庭的生育問題

文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心性病艾滋病門診主任醫(yī)師 李在村

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，截至2015年底，全球估計(jì)有3670萬艾滋病毒感染者(HIV)或艾滋病患者。但是，人類在治療艾滋病方面取得了長足的進(jìn)步。近二十年來，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）在臨床得到了廣泛應(yīng)用，艾滋病早已不是一個(gè)不治之癥。經(jīng)過成功的抗病毒治療，多數(shù)艾滋病患者可以長期存活，甚至基本能達(dá)到正常人的預(yù)期壽命。隨著艾滋病患者壽命的延長、生活質(zhì)量的改善，越來越多的HIV家庭提出了生育需求。

但是，HIV感染者有可能在授（受）孕過程中感染配偶，HIV感染婦女妊娠及生產(chǎn)過程中或者哺乳中有可能把HIV傳染給孩子。雖然有研究發(fā)現(xiàn)，接受ART且病毒載量低于最低檢測限以下的艾滋病患者傳染其配偶的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，甚至在有的研究中傳播風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零，可是，在血漿HIV病毒載量控制的情況下，有些患者的生殖道分泌物中仍然可以檢測到HIV病毒載量，通過無保護(hù)性交自然受孕的方式仍然有一定的風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)一方存在生殖道潰瘍性疾病例如生殖器皰疹、陰道炎等時(shí)。

因此，HIV感染家庭生育需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，切莫擅自做主，草率從事。

目前國內(nèi)外指南均推薦無癥狀HIV感染者不管CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)及病毒載量高低都要接受ART，這樣既能阻止HIV疾病進(jìn)展，還能降低傳染配偶或者性伙伴的風(fēng)險(xiǎn)。HPTN052研究發(fā)現(xiàn)，盡早開始ART可以把陰性配偶感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)降低93%；PARTNER研究提示，當(dāng)陽性一方接受ART且HIV病毒載量低于200拷貝/ml時(shí)，在累計(jì)58 000次無套性交中，沒有發(fā)生一例配偶間傳染。但要注意，即便如此也不能完全消除配偶間傳染的風(fēng)險(xiǎn)。國外也有研究證實(shí)，血漿HIV病毒載量低于最低檢測限以下時(shí)仍有患者生殖道分泌物中檢測到病毒載量。當(dāng)配偶一方或雙方存在性病的情況下，HIV經(jīng)性交傳染的風(fēng)險(xiǎn)加大。所以，準(zhǔn)備懷孕前必須篩查性病并接受正規(guī)治療。為了提高受孕成功率，精確計(jì)算排卵期很重要。這方面可以向婦產(chǎn)科醫(yī)生咨詢。

HIV感染家庭的生育分為以下幾種情況：

1 女方HIV陽性、男方HIV陰性

這種情況下，即便女方已經(jīng)接受ART并且HIV病毒載量低于最低檢測限以下，在性交中男方也要戴避孕套。如果性交中避孕套破裂，需要咨詢HIV專家，有可能需要進(jìn)行HIV暴露后預(yù)防用藥。

如果準(zhǔn)備懷孕，女方必須接受ART且HIV病毒載量低于最低檢測限以下。男方可以體外排精，然后把精液注入陰道。這個(gè)過程可以在家里自己完成，也可以到醫(yī)院尋求醫(yī)生幫助。在家里自己完成也很容易，用陰道給藥推進(jìn)器把精液注入陰道即可。陰道給藥推進(jìn)器可以很方便地在網(wǎng)上購買。有的夫婦把避孕套前端剪一小口，戴套性交完成授孕。但一般不主張這種方法，因?yàn)橐环矫娌荒芘懦碚撋系母腥撅L(fēng)險(xiǎn)，另一方面避孕套潤滑劑還可能含有殺精成分，降低受孕成功率。

2 女方HIV陰性、男方HIV陽性

臨床上，這種情況更為多見。最安全的方法是洗精。研究發(fā)現(xiàn)，精漿和少量不活動(dòng)的精子可以檢測出HIV，但活動(dòng)的精子不感染HIV。通過標(biāo)準(zhǔn)的精子制備方法把精子游離出來，采用精子洗滌液將精子洗滌，然后在培養(yǎng)基中孵育并分離精子，進(jìn)行宮腔內(nèi)人工授精。這種方法也需要陽性的男方事先接受ART且 HIV病毒載量低于最低檢測限以下。洗精不但可以進(jìn)一步降低傳染HIV的風(fēng)險(xiǎn)，還能降低傳染HCV等其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不給HIV陽性患者提供洗精服務(wù)。作為替代方法，可以采用排卵期自然授孕的方法。這方面，雖然還沒有相關(guān)醫(yī)療指南，但已有一些研究數(shù)據(jù)。一項(xiàng)西班牙研究提示，接受ART且HIV病毒載量降至檢測不到水平后，排卵期自然授孕加上暴露前預(yù)防用藥，妊娠率高達(dá)75%且沒有HIV傳播發(fā)生。北京佑安醫(yī)院的研究回顧分析了91例具有生育意愿的HIV單陽家庭的臨床數(shù)據(jù)，100例次排卵期自然受孕，加上暴露前及暴露后預(yù)防，生產(chǎn)97例新生兒，新生兒和HIV陰性配偶無一例發(fā)生HIV感染。

理論上說，暴露前和暴露后預(yù)防用藥可以進(jìn)一步降低排卵期自然受孕感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)。但在陽性配偶HIV病毒載量低于最低檢測限以下的情況下，暴露前及暴露后預(yù)防用藥有無額外益處，目前還沒有對(duì)照研究。美國CDC推薦，為了降低自然受孕感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)，在排卵期無保護(hù)性交前及性交后各一個(gè)月，HIV陰性女性服用恩曲他濱替諾福韋酯片（TDF/FTC，舒發(fā)泰），每天一次，一次一片。

排卵期無保護(hù)性交后女性必須進(jìn)行仔細(xì)的HIV抗體檢測，以了解有無感染HIV。HIV抗體檢測一般每三個(gè)月一次，妊娠檢測每三個(gè)月一次。

3 夫婦雙方均HIV陽性

雖然雙方都經(jīng)抗HIV治療后交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)很低，但HIV雙陽夫婦性交也要采取保護(hù)措施，以防止HIV交叉感染引起不良后果。HIV雙陽夫婦的懷孕可以采取體外排精，把精液注入陰道的方法，也可以采取排卵期無保護(hù)性交的方法。

以上措施都是基于夫婦雙方生育功能正常情況下。但是，HIV感染者生育功能可能受影響，導(dǎo)致不孕不育發(fā)生率升高。這種情況下需要借助人工助孕技術(shù)。但是，目前國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都拒絕給HIV感染者提供人工助孕技術(shù)，這是有待改進(jìn)的地方。