短時血濾治療重癥急性胰腺炎的護理體會

張克洋

【中圖分類號】R553.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）09--01

近年來研究顯示，胰腺炎癥開始后促炎因子的過度釋放可致全身炎癥反應 綜合癥（ Systemice Inflammatory Respons Syndrome，SIRS ），最后導致多臟器衰竭 （ Multiple Organa Filuer，MOF ）而死亡[1]。近幾年來，國內外學者已開始應用血液 凈化手段來改善器官功能，但療效報道不一。血濾是血液凈化方式的一種，而時 間不超過24h的血濾均為短時血濾。毛恩強博士在大量實驗的基礎上對短時血 濾用于治療重癥急性胰腺炎（ Severe Acute Pancretitis，SAP ）的機制進行了探討，認為短時靜- 靜脈血濾（ Short Veno - Venous Hemofiltration，S V V H ）可通過清除 血液內過度釋放的促炎因子而使促炎、抗炎因子再次達到平衡，從而顯著改善了多臟器功能[2]。我科自2015年起50例SAP患者行SVVH治療，護理人員在整個治療過程中進行了嚴密的觀察和護理，46例取得了顯著的效果。

l臨床資料

1.1 一般資料

本組患者50例，男30例，女，20例，平均年齡50歲，均診斷為SAP，其急性生理及慢性健康評估（APECHEI）評分>8分，伴有一二個器官功能不全，同時本組患者均由臨床醫(yī)生判斷具有SVVH的應用指征：從腹痛開始至血濾不超過72h，暫無手術指征，且符合SIRS的診斷：①體溫>38°C或<36°C②心率>90次/min③呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg④外周血白細胞>1.2*109/L或<0.4*109/L或未成熟粒細胞>10%，出現(xiàn)上述2項或以上者均有應用指征?；颊哐獮V次數(shù)為1次，平均血濾時間6h～8h。

1.2 儀器設備

使用貝朗公司DapactCRRT機器及配套管路和費森尤斯公司F60血濾器。

2 方法

正確安裝血泵、超濾泵和置換泵3套管路。以濃度為10U/ml的肝素稀釋液預沖F60血濾器，后與A-V管路和超濾管連接，將置換液連接至相應接口處。開機待機器自檢后連接各壓力探測器和預沖液，進入管路預沖程序，使管道內充滿液體，靜脈回路中無氣泡。然后進入?yún)?shù)設置程序，設置濾出負壓（PD2）=負250mmHg，置換液速度為（1000-3000）ml/h，血流速度為（100-250）ml/h，超濾速度為（0-300）ml/h。采用前置換的方法補充置換液，最后分別將血泵管和回路管與患者的流出靜脈管和流入靜脈管相連。

3 護理

3.1 血濾前準備

3.1.1 建立靜脈通路協(xié)助醫(yī)生做一側股靜脈穿刺，使用單腔股靜脈穿刺針，縫針固定后以覆蓋；護士選擇一側較粗直上肢靜脈使用靜脈內瘺針做穿刺，并用敷料覆蓋。股靜脈為血液流出的血管，上肢靜脈為血液回流人的血管。對于上肢靜脈條件差者，則行雙側股靜脈穿刺。

3.1.2 留取相關的驗標本血常規(guī)、電解質、血氣分析等。

3.13 抗凝遵醫(yī)囑予法安明140U/kg的劑量靜脈注射。

3.2 血濾中的觀察和護理

3.2.1 心率、血壓、中心靜脈壓的觀察SAP患者因過度炎癥反應致毛細血管通透性增加，大量液體外滲，可致低血容量；行血濾治療時每小時需超濾一定量的液體，若不及時補充將加重低血容量。所以護理中要加強心率、血壓和中心靜脈壓的觀察，并及時調整超濾速率。一旦發(fā)現(xiàn)有心率加快、血壓下降的趨勢，立即通知醫(yī)生，減慢超濾速率甚至暫不超濾，并快速、大量補充膠體，必要時配合使用升壓藥。

3.2.2 管路中壓力的觀察及抗凝靜脈管路中壓力的變化、血濾器內外膜間壓力的變化以及患者血脂的高低都將影響血泵的正常運轉。為防止凝血的發(fā)生，護士應嚴密觀察血濾機的壓力模塊中各參數(shù)值的變化，有壓力報警時及時處理，保證血泵正常運轉。當PA或PV報警時應檢查患者的流出和流入靜脈置管有無扭曲、折疊等；當PBE報警時提示血濾器跨膜壓過高，需要更換。同時本組患者均在血濾開始時均給予法安明3000u-5000u靜脈注射，并每4h～6h追加2500U起抗凝作用。尤其對高血脂患者更應加強血濾器和管道內壓力的觀察，因血脂過高，易使血濾器發(fā)生電極吸附而造成濾器阻塞。

3.2.3 觀察有無出血傾向。由于血濾中肝素的抗凝不可缺少，而不同機體對肝素的耐受不同，同時SAP患者的胰腺本身有出血、壞死，所以在護理中應重視出血傾向的觀察。在治療前常規(guī)檢查患者的凝血功能，對有出血傾向者不被納入治療的指征。在血濾中密切觀察患者的面色、神志、皮膚以及靜脈穿刺部位有無滲血、血腫發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)出血立即通知醫(yī)生對癥處理。

3.2.4 觀察有無感染的發(fā)生護士在血濾前的靜脈置管、配制和更換置換液、更換血濾器管路中加藥、氣道的護理、腹腔引流管的護理等多個環(huán)節(jié)都要嚴格執(zhí)行無菌操作；其次要嚴密觀察穿刺部位有無滲血滲液及膿性分泌物，及時更換無菌敷料。

3.3 血濾后的觀察和護理

3.3.1 觀察患者的腹部體征如腹部壓痛是否消失、腹脹是否緩解及判定APECHEI評分值，掌握停止血濾的指征。

3.3.2 觀察有無股靜脈置管后的并發(fā)癥如穿刺點局部血腫。股靜脈置管未拔除前每天用肝素稀釋液沖管保持通暢防止阻塞，拔除股靜脈置管后進行有效的壓迫至少30min防止血腫的發(fā)生。

4 小結

目前，SVVH已逐漸被應用于治療重癥急性胰腺炎，護士應逐步將其相應的護理規(guī)范化。作為SVVH的直接操作者，護士應首先明確其作用機理，同時參與共同判SVVH的臨床應用指征及停止指征，把握最佳治療和停止治療的時機。護士通過專業(yè)培訓，做好血濾前的準備工作，重視血濾中和血濾后的觀察和護理，使SVVH治療獲得最佳的臨床效果，從而減少SAP并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

Baue AE， Multiple organ failure ， MODS and the systemic in flammatory response syrldrome – where do we stand ？ Shock，2014.2（6）：385-397.

毛恩強，湯耀卿，張圣道，等.短時血濾用于重癥胰腺炎治療及其機制探討.外科理論與實踐，2016，3（4）：231-235.endprint