肝腎隱窩脾種植1例

徐倩倩，展翰翔，胡三元

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

·病例報告·

肝腎隱窩脾種植1例

徐倩倩，展翰翔，胡三元

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

患者男，58歲，因查體發(fā)現(xiàn)肝占位1個月入院。既往20年前因車禍傷行“胰腺修補+脾切除術(shù)”。入院查體：上腹正中及左肋緣下可見手術(shù)瘢痕，余無陽性體征。血常規(guī)、肝腎功能檢查無異常。甲胎蛋白：3.94 ng/ml (參考范圍0～20 ng/ml)。乙肝五項檢查示：乙肝核心抗體(HBcAb-IgG)陽性。腹部CT檢查示：肝臟右后緣見不規(guī)則低密度灶，最大橫切面約6.5 cm×2.5 cm，部分突入肝-腎間隙內(nèi)，內(nèi)緣與肝關(guān)系密切，腎上極受壓變形。強化掃描動脈期呈明顯均勻性強化，門脈期呈等密度。右前葉見多個小圓形低密度灶，最大者橫徑約0.5 cm，未見強化。右葉包膜下見點狀高密度灶，邊緣清楚(圖1～圖3)。腹部MRI示：肝Ⅵ段邊緣占位，T2加權(quán)像呈高信號(圖4)。腹腔鏡探查示：大網(wǎng)膜與上腹部腹壁輕度粘連，壁層腹膜、肝右前葉、大網(wǎng)膜、小腸腸壁及系膜可見多發(fā)結(jié)節(jié)，色暗紅、質(zhì)硬、界限清楚，直徑0.2～0.8 cm。于肝腎隱窩內(nèi)見一5.0 cm×4.0 cm腫物，與肝臟粘連致密(圖5～圖10)。切取肝臟表面、壁層腹膜結(jié)節(jié)及肝腎隱窩部分腫物送冰凍病理，結(jié)果為“脾組織”?；颊咝g(shù)后7 d出院。術(shù)后4年隨訪無異常。

圖1 腹部CT平掃為不規(guī)則低密度灶 圖2 強化掃描動脈期呈明顯均勻強化

圖3 門靜脈期呈等密度圖4 MRI掃描T2加權(quán)像為高信號

圖5 腹腔內(nèi)廣泛脾種植的腔鏡下表現(xiàn)(肝腎隱窩)圖6 腹腔內(nèi)廣泛脾種植的腔鏡下表現(xiàn)(肝右前葉)

圖7 腹腔內(nèi)廣泛脾種植的腔鏡下表現(xiàn)(壁腹膜)圖8 腹腔內(nèi)廣泛脾種植的腔鏡下表現(xiàn)(大網(wǎng)膜)

圖9 腹腔內(nèi)廣泛脾種植的腔鏡下表現(xiàn)(小腸系膜及腸壁)圖10 腹腔內(nèi)廣泛脾種植的腔鏡下表現(xiàn)(小腸系膜及腸壁)

討 論 1939年Buchbinder與Lipkoff最早提出了“脾種植”的概念，用以描述外傷性脾切除術(shù)后異位脾組織種植生長的病例[1]。腹、盆腔是脾種植最為常見的部位，其次，有報道稱脾種植也可發(fā)生于胸腔、肺、心包、腦、皮下等部位[2-4]。總結(jié)2003～2013年發(fā)表于Pubmed的48項研究發(fā)現(xiàn)，腹膜是最常見的種植部位，肝臟是種植率最高的內(nèi)臟器官。作者推測脾種植的發(fā)生機制可能為：局部種植與血行播散。局限性脾種植指種植于腹盆腔漿膜、系膜表面的異位脾組織，這主要受天然屏障及腹盆腔內(nèi)液體流動的影響。腹水產(chǎn)生后，首先靠重力作用，從結(jié)腸上間隙流向結(jié)腸下間隙，再流向盆腔深部間隙，此后沿結(jié)腸旁溝向頭側(cè)回流至肝腎隱窩、膈下間隙。而肝腎隱窩是平臥時腹腔的最低位，因此，脾種植最常見的位置依次為腹腔、盆腔、肝腎隱窩、膈下間隙。文獻報道中脾種植可發(fā)生在肝內(nèi)及腹腔外的臟器，推測可能存在另一種脾種植的方式——血行播散。Rickert報道過一個無腦外傷史的患者發(fā)生顱內(nèi)脾種植的特殊病例[5]。Knostman也曾提出經(jīng)門靜脈回流的脾臟來源孤立細胞團是肝內(nèi)、胸腔等脾種植的原因[6]。脾種植的具體機制尚需要確鑿的研究證據(jù)證實。

雖然脾種植是罕見情況，但在有外傷性脾破裂史的患者中，脾種植的發(fā)生率高達67%[7]，而且臨床發(fā)現(xiàn)時容易誤診為腫瘤或廣泛轉(zhuǎn)移的腫瘤，尤其乙肝、丙肝等病毒學(xué)檢查呈陽性時，誤診率更高。此病例即為乙肝病毒核心抗體陽性的患者，CT檢查發(fā)現(xiàn)主病灶動脈期強化，門脈期密度減低，且肝臟表面多發(fā)高低密度影，因此術(shù)前考慮惡性腫瘤的可能性較大，術(shù)中探查+冰凍病理確診為脾種植。因此，臨床工作中遇有脾破裂傷病史的患者，腹腔甚至腹腔外占位都應(yīng)考慮到脾種植的可能。

[1] Buchbinder JH,Lipkoff CJ.Splenosis:multiple peritoneal splenic implants following abdominal injury:a report of a case and review of the literature[J].Surgery,1939,6:927-934.

[2] Ovnatanian KI.Splenosis of the pericardium[J].Vestn Khir Im I I Grek,1966,97(11):59-62.

[3] Baack BR,Varsa EW,Burgdorf WH,et al.Splenosis.A report of subcutaneous involvement[J].Am J Dermatopathol,1990,12(6):585-588.

[4] Fremont RD,Rice TW.Splenosis:a review[J].South Med J,2007,100(6):589-593.

[5] Rickert CH,Maasjosthusmann U,Probst-Cousin S,et al.A unique case of cerebral spleen[J].Am J Surg Pathol,1998,22(7):894-896.[6] Knostman KA,Weisbrode SE,Marrie PA,et al.Intrahepatic splenosis in a dog[J].Vet Pathol,2003,40(6):708-710.

[7] No authors listed.Case records of the Massachusetts General Hospital.Weekly clinicopathological exercises.Case 29-1995.A 65-year-old man with mediastinal Hodgkin's disease and a pelvic mass[J].N Engl J Med,1995,333(12):784-791.

1009-6612(2017)08-0637-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.637

胡三元，E-mail:husanyuan1962@hotmail.com

2017-08-02)