老年人髖部骨折術(shù)后再骨折分析

老年人髖部骨折術(shù)后再骨折分析

劉九龍巴根

巴根 教授

髖部骨折常發(fā)生于老年人群,由于老年人多合并有骨質(zhì)疏松以及其他系統(tǒng)的慢性疾病,髖關(guān)節(jié)周圍肌群退變,肌力下降,反應(yīng)相對遲鈍,不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力,因此發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。自我國步入老齡化社會后,髖部骨折發(fā)生率也逐漸增高。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,多數(shù)髖部骨折病人都能得到及時(shí)而有效的治療。然而,由于人均壽命增加且老年人常合并骨質(zhì)疏松等其他疾病,髖部骨折術(shù)后再骨折發(fā)生率較高,嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。因此,預(yù)防老年人髖部骨折術(shù)后再骨折具有重要意義。

1 老年人群髖骨骨折術(shù)后再發(fā)髖部骨折的特點(diǎn)

1.1 再發(fā)髖部骨折的時(shí)間及預(yù)后 髖部骨折多發(fā)于老年人,且具有較高的死亡率和病殘率。據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)記載,髖部骨折術(shù)后的第1、2、3年累積死亡率分別為29.17%、33.33%和36.67%,且骨折后的第1月死亡率最高[1]。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高、醫(yī)療器械的改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,很多老年人髖部骨折得到了手術(shù)治療。但隨著人均壽命的提高和人口老齡化的加劇,老年人髖部骨折術(shù)后發(fā)生再骨折的概率也逐漸升高,髖部骨折術(shù)后對側(cè)再發(fā)骨折的概率為4.4%～16.0%[2-4]。Scagliong等[2]研究發(fā)現(xiàn)二次髖部骨折病人中女性占83%,男性僅占17%,兩次骨折的平均間隔時(shí)間為22月,55.7%的髖部對側(cè)骨折病人的二次骨折發(fā)生在初次骨折后1年內(nèi),90.3%發(fā)生于5年內(nèi),二次髖部骨折病人中只有21.1%能恢復(fù)行走能力,這可能是由于這些病人身體狀況好且沒有發(fā)生并發(fā)癥,然而68.4%的病人需要拄拐,10.5%的病人需臥床。Mitani等[5]研究發(fā)現(xiàn),85.7%的髖部再骨折發(fā)生于初次骨折后的3年內(nèi),且與神經(jīng)系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)。Ryg等[6]曾報(bào)道,二次髖部骨折在男、女性中死亡率都較高,男性第1年和第5年死亡率分別為27%和64%,女性則為21%和58%。所以在初次髖部骨折術(shù)后的前1～5年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)病人隨訪,使病人及家屬提高警惕性,預(yù)防髖部二次骨折的發(fā)生。

1.2 初次及再發(fā)髖部骨折的類型 常見的髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折。Wu等[7]2009年曾報(bào)道,老年股骨頸骨折病人與股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人相比,具有年齡小,骨質(zhì)疏松輕,骨密度相對較高等特點(diǎn)。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,初次股骨頸骨折后對側(cè)髖部骨折發(fā)生率為2.3%,初次轉(zhuǎn)子間骨折后對側(cè)髖部骨折發(fā)生率為6.6%,即股骨頸骨折再發(fā)對側(cè)髖部骨折率低于股骨粗隆間骨折[8]。二次髖部骨折類型相同的概率為80.8%,二次骨折平均間隔時(shí)間為5.6年[9]。

2 老年人群髖部骨折術(shù)后再發(fā)髖部骨折的影響因素

2.1 性別和年齡 同齡男性髖關(guān)節(jié)骨密度比女性高,女性開始丟失骨量的年齡更早,且丟失骨量的速度比男性快,>50歲的女性骨質(zhì)疏松的發(fā)生率比男性高4倍,骨質(zhì)減少的發(fā)生率比男性高2倍,與男性相比,她們可能提前5～10年發(fā)生骨折[10]。Ruan等[11]在分析骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折病人發(fā)生二次骨折的危險(xiǎn)因素時(shí),發(fā)現(xiàn)初次骨折病人為225例,年齡為(67.7±8.5)歲，再發(fā)骨折病人為48例,年齡為(72.7±9.5)歲。其中初次骨折病人中,女性占70.2%。再發(fā)骨折病人中女性占77.1%。Ryg等[6]研究發(fā)現(xiàn),二次髖部骨折總的發(fā)生率為3.9%,女性發(fā)生率為4.2%,男性發(fā)生率為3.1%,且在兩性中髖部二次骨折的發(fā)生率都隨著年齡的增大而增加。根據(jù)以上文獻(xiàn)綜合分析,性別和年齡是預(yù)測老年人髖部骨折術(shù)后再骨折的重要因素。

2.2 手術(shù)方式 髖部骨折的手術(shù)方式有很多種,主要包括經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。Souder等[12]研究發(fā)現(xiàn)初次骨折后行經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療術(shù)后二次髖部骨折的發(fā)生率約是行關(guān)節(jié)置換術(shù)的2倍。與切開內(nèi)固定手術(shù)相比,雙極人工股骨頭置換術(shù)能減少髖部骨折病人的二次骨折率和死亡率[13],這可能和雙極人工股骨頭置換術(shù)后可以促進(jìn)病人盡早進(jìn)行戶外活動以獲得更多的維生素D有關(guān)。Stoffel等[14]在研究手術(shù)技術(shù)及內(nèi)植物對髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折和股骨假體間骨折的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),切開內(nèi)固定手術(shù)治療髖部骨折術(shù)后的骨不連及二次骨折的發(fā)生率比最小侵入性手術(shù)低。切開內(nèi)固定手術(shù)治療和最小侵入性手術(shù)治療對術(shù)后再發(fā)骨折的影響,可能和手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中所需輸血量和術(shù)中對骨折周圍軟組織損傷程度以及術(shù)后臥床時(shí)間和功能鍛煉時(shí)間早晚等有關(guān)。Lindvall等[15]對609例股骨粗隆間骨折病人進(jìn)行研究,這些病人的治療方式為短柄髓內(nèi)釘或長柄髓內(nèi)釘。研究發(fā)現(xiàn),只有47%的病人髓內(nèi)釘為遠(yuǎn)端鎖定,但在16例二次骨折病人中,其中15例病人未進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定。因此,對于初次髖部骨折病人所采取的手術(shù)方式是預(yù)測老年人髖部骨折術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素,但是手術(shù)方式是可以人為控制和選擇的,所以我們應(yīng)該根據(jù)病人初次骨折時(shí)的具體情況,選擇能減少再發(fā)髖部骨折的手術(shù)方式。

2.3 抗骨質(zhì)疏松治療 骨質(zhì)疏松是由多種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)量和骨密度下降,骨微結(jié)構(gòu)破壞,骨脆性增加,從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。隨著年齡的增長,骨量的減少,人體骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加,尤其是女性在絕經(jīng)以后更容易發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。Pogliacomi等[16]在研究老年人轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后對側(cè)再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和缺乏抗骨質(zhì)疏松治療是促使髖部對側(cè)再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。Brozek等[17]在2015年對奧地利31668名>50歲的髖部骨折病人進(jìn)行研究并得出結(jié)果,有27.69%的病人服用抗骨質(zhì)疏松藥,服用的主要是二膦酸鹽,病人服用二膦酸鹽可以減少骨折后的死亡率,然而再骨折率總體是升高的,可能的解釋是,服用二膦酸鹽的病人骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重且合并更多的其他疾病。對減少再骨折,充分治療骨質(zhì)疏松是非常重要的,骨科醫(yī)生必須建立起診斷和治療骨質(zhì)疏松的流程。

2.4 合并的內(nèi)科疾病 文獻(xiàn)報(bào)道,老年癡呆和帕金森病均增加髖部二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[18]。帕金森病的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加,65～69歲人群的發(fā)病率為0.6%,85～89歲人群的發(fā)病率為3.5%,帕金森病增加了老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn),跌倒是除了骨質(zhì)量以外骨折發(fā)生的主要因素,25%的>65歲女性每年至少跌倒1次,5%的跌倒者會發(fā)生骨折。另外,帕金森病病人戶外活動有限,導(dǎo)致維生素D缺乏,所以更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松[19]。合并帕金森病、老年癡呆、腦梗塞等神經(jīng)系統(tǒng)疾病,主要影響病人的行走及平衡功能,所以病人更容易摔倒,更容易發(fā)生髖部二次骨折。同時(shí)另有文獻(xiàn)也表明神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病與髖部二次骨折的發(fā)生有關(guān)[5,16]。合并有呼吸系統(tǒng)疾病的病人因自身供氧能力差,臥床時(shí)間相對較長,身體活動量少,下肢肌力下降及骨質(zhì)疏松加重,長時(shí)間缺氧也會出現(xiàn)昏厥甚至跌倒導(dǎo)致髖部再骨折的發(fā)生。所以應(yīng)該加強(qiáng)合并有內(nèi)科疾病病人的術(shù)后功能鍛煉和生活指導(dǎo),降低該類病人髖部二次骨折的發(fā)生率。

2.5 術(shù)后功能鍛煉 除了手術(shù)治療和抗骨質(zhì)疏松治療之外,老年髖部骨折術(shù)后病人及時(shí)有效的功能鍛煉非常重要。早期在床上進(jìn)行下肢和髖部臨近關(guān)節(jié)的功能鍛煉,能預(yù)防髖部周圍、膝關(guān)節(jié)及足踝僵硬,預(yù)防髖部肌肉萎縮,同時(shí)可以減少骨量的丟失,提高老年病人機(jī)體的協(xié)調(diào)性,降低跌倒的可能性。經(jīng)歷了髖部骨折的病人的肌肉質(zhì)量顯著降低,通過早期康復(fù)訓(xùn)練,如步行訓(xùn)練和下肢肌肉的延伸訓(xùn)練,可以避免對側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生[20-21]。國內(nèi)的學(xué)者也發(fā)現(xiàn),初次髖部骨折術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,能明顯減少對側(cè)髖部再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

綜上所述,老年病人髖部骨折術(shù)后容易發(fā)生對側(cè)髖部的再骨折。術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素主要是高齡、女性、抗骨質(zhì)疏松治療與否、合并內(nèi)科疾病以及術(shù)后是否進(jìn)行了功能鍛煉。對于老年髖部骨折病人,特別是高齡病人,我們應(yīng)該根據(jù)病人的綜合情況選擇合適的手術(shù)方式,術(shù)后在積極抗骨質(zhì)疏松治療的同時(shí),讓病人認(rèn)識到骨質(zhì)疏松的危害及抗骨質(zhì)疏松治療的必要性,勸導(dǎo)病人積極主動接受治療,術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉,增強(qiáng)病人防范意識和髖部肌肉能力。對于合并引起行走障礙的內(nèi)科疾病的病人,需要加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及生活指導(dǎo),從而降低髖部二次骨折發(fā)生率和死亡率,改善病人預(yù)后,提高老年髖部骨折病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

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110004遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科

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2017-07-06)