護(hù)理職業(yè)上升通道建設(shè)

文/本刊記者 劉敏 曹凱

護(hù)理職業(yè)上升通道建設(shè)

文/本刊記者 劉敏 曹凱

在?？谱o(hù)士和護(hù)理門診探索的基礎(chǔ)上，中國護(hù)理職業(yè)上升通道探索可以再往前邁一步，比如在小范圍內(nèi)試點有限處方權(quán)的放開。

2017年9月，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院將迎來第一批“高級執(zhí)業(yè)護(hù)師”方向的專業(yè)碩士。即將入學(xué)的碩士人數(shù)雖少，院長尚少梅對他們的期望很高：以北大醫(yī)學(xué)部充足的醫(yī)療資源為支撐完成他們的整個培養(yǎng)；同時聯(lián)系國外護(hù)理學(xué)院提供協(xié)作，給這些學(xué)生創(chuàng)造更大的學(xué)習(xí)便利。

借助北大系統(tǒng)主要醫(yī)院支持，這批學(xué)生除了完成預(yù)定必修課程，還將在常見病的診療、疾病護(hù)理、患者的管理上進(jìn)行技能強化。隨著醫(yī)療政策逐漸開放，尚少梅希望這些學(xué)生畢業(yè)后能夠逐步成長為專家級護(hù)理人員，逐漸對標(biāo)國際上擁有處方權(quán)的開業(yè)護(hù)士（Nurse Practitioner，NP）。

中國的護(hù)理人員突破350萬，從以中專學(xué)歷為主逐漸過渡到大專為主；同時，護(hù)理本科、碩士、博士教育逐漸形成完整體系。不過，中國護(hù)理從業(yè)人員的分層次管理和職業(yè)上升通道建設(shè)已經(jīng)不容忽視。

尚少梅希望北大的“高級執(zhí)業(yè)護(hù)師”探索能夠融入到中國護(hù)理人員上升渠道建立中。

北大護(hù)理

分級診療和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是大勢所趨。面向常見病、多發(fā)病的預(yù)防診療部分服務(wù)，未來或?qū)⒅饾u轉(zhuǎn)交給部分高層次護(hù)理人員。尚少梅希望通過專業(yè)護(hù)理碩士的教育來逐漸拓展一部分人力資源，建立有效合理的護(hù)理人才梯隊。

“慢病患者已經(jīng)確診，診療方案明確，日常管理、用藥指導(dǎo)，高素質(zhì)的高級執(zhí)業(yè)護(hù)師可以參與進(jìn)來。”尚少梅告訴《中國醫(yī)院院長》。

發(fā)達(dá)國家開業(yè)護(hù)士（NP）的處方權(quán)放開已經(jīng)先行一步，中國與之比較尚有距離。尚少梅指出，護(hù)理職業(yè)通道建設(shè)探索不僅僅是讓護(hù)理人員獲得處方權(quán)，更是為了滿足患者需要，適應(yīng)中國醫(yī)療服務(wù)改革發(fā)展的需要。

“實現(xiàn)‘健康中國2030’的目標(biāo)，護(hù)理人員可以發(fā)揮更大的作用。”尚少梅強調(diào)，為了保障醫(yī)療安全，她希望這樣的探索要更穩(wěn)妥一點，步子不能邁得太大，因為每一小步都需要確認(rèn)患者和醫(yī)院的反饋；“暫時從一個小點做起”。

尚少梅和北大醫(yī)學(xué)部系統(tǒng)醫(yī)院選擇的“小點”，就是糖尿病患者的管理。她希望，高級執(zhí)業(yè)護(hù)師專業(yè)的學(xué)生，能夠在糖尿病管理上獲得處方權(quán)的適度放開。

在中國目前的情況下，盡管護(hù)理本科、碩士、博士教育逐漸完善，但是當(dāng)前大部分護(hù)士以大專為主，職業(yè)層面依然是以技術(shù)操作為主。社會對于護(hù)士的職業(yè)認(rèn)知有一定的局限，依然是“輸輸液、發(fā)發(fā)藥，照顧一下患者”。

2017年5月發(fā)布的《中國護(hù)士群體發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查報告》顯示，在公眾認(rèn)知中，護(hù)士工作內(nèi)容中所占比例最高的是打針發(fā)藥，比例為94.1%；緊隨其后的是巡視病房、協(xié)助醫(yī)生接診治療，比例分別為79.9%和77.8%。

這樣的認(rèn)知其實來自醫(yī)院的現(xiàn)實。過去的很長一段時間，畢業(yè)后護(hù)士培養(yǎng)都是以師傅帶徒弟的形式進(jìn)行?？苾?nèi)的老護(hù)士帶著新護(hù)士值夜班，業(yè)務(wù)管理上也一直以科室為主。一些新入職的護(hù)士在這樣的訓(xùn)練方式之下，一到三個月就獨立上崗，護(hù)士的工作領(lǐng)域主要在醫(yī)院、科室及病房，長期固化分工影響護(hù)理專業(yè)化的發(fā)展，護(hù)理專業(yè)程度缺乏可想而知。

“我上世紀(jì)90年代入行，剛上班的時候，在臨床一線工作的本科畢業(yè)護(hù)士還是很少的。當(dāng)時的護(hù)士在臨床上更多的是去做醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)生讓做什么，就趕快把安排的事務(wù)落實了?！北本┐髮W(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部主任李葆華向《中國醫(yī)院院長》表示。

直到如今，國內(nèi)很多地方醫(yī)院還是跟李葆華主任描繪的局面一樣。專業(yè)化程度欠缺，護(hù)士的收入水平也一直上不去。前述調(diào)查報告就顯示，月收入超過8000元的護(hù)士占比僅4.5%；76.5%的護(hù)士月收入低于5000元，37.6%的護(hù)士月收入更是低于3000元。

上升通道缺乏、收入沒有競爭力，很多成熟的從業(yè)者到了一定年齡就會離開護(hù)理行業(yè)。福建沙縣歸屬于三明市，也是全國知名的餐飲業(yè)之鄉(xiāng)。福建省財政廳副廳長詹積富告訴《中國醫(yī)院院長》，經(jīng)驗豐富的護(hù)士從醫(yī)院離開，就有流向餐飲行業(yè)的先例。

實際上，這些經(jīng)過長期臨床實踐中的護(hù)士，在離職時恰好是業(yè)務(wù)能力最強的時候。一些有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)士，患者私底下甚至?xí)矣谙蛩麄兦筢t(yī)問藥的。

這樣的局面需要改變。

在護(hù)士職業(yè)技能專業(yè)化提升的背景下，尚少梅覺得中國護(hù)理職業(yè)上升通道探索可以再往前邁一步，比如在小范圍內(nèi)探索處方權(quán)的放開。

醫(yī)院護(hù)士專業(yè)化提速

在護(hù)理教育不斷變化的同時，醫(yī)院的護(hù)理專業(yè)化也在不斷探索，尤其是部分大醫(yī)院已經(jīng)探索出一些成熟的路徑。

2000年前后，護(hù)士專業(yè)化開始提速，?？谱o(hù)士更是從這一時期逐漸在中國部分大型醫(yī)院落地。

“我剛?cè)肼殨r，對自己的職業(yè)規(guī)劃沒有概念，心里就想著做好本職工作。至于將來，我其實并沒有考慮太多。直到后來，醫(yī)院安排我參加造口治療師學(xué)校的培訓(xùn)，學(xué)成后跟隨醫(yī)生一起出門診。我發(fā)現(xiàn)患者很需要我，特別有成就感?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院造口治療師馬蕊對《中國醫(yī)院院長》感慨道。

中國大陸第一個?？谱o(hù)士培訓(xùn)項目就跟造口治療師有關(guān)。2001年由中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院聯(lián)合香港造瘺治療師協(xié)會等合辦了國內(nèi)第一所造口治療師學(xué)?！猩酱髮W(xué)造口治療師學(xué)校。北京大學(xué)第一醫(yī)院緊隨其后，于2004年也開辦了北大造口治療師學(xué)校。馬蕊參加的就是這個培訓(xùn)項目，以后規(guī)模逐漸擴大。

除了傷口造口失禁?？谱o(hù)士的迅速發(fā)展，中華護(hù)理學(xué)會、北京護(hù)理學(xué)會緊隨其后開展ICU專科護(hù)士培訓(xùn)認(rèn)證。專科護(hù)士隊伍逐漸龐大。

“?？谱o(hù)士是通過中華護(hù)理學(xué)會、北京護(hù)理學(xué)會認(rèn)證的。比如重癥監(jiān)護(hù)專科護(hù)士，需要經(jīng)過一個月的理論培訓(xùn)，兩個月臨床實踐培訓(xùn)，考核通過之后取得證書。醫(yī)院現(xiàn)有160多位不同專業(yè)的?？谱o(hù)士，各專業(yè)專科護(hù)士培訓(xùn)班也一直在舉辦。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱“朝陽醫(yī)院”）護(hù)理部副主任張艷告訴《中國醫(yī)院院長》。

在?？谱o(hù)士發(fā)展起來的同時，護(hù)士規(guī)培探索也逐步往前發(fā)展。長期以來，護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)基本都是由醫(yī)院組織，常常是在選科后規(guī)培，以院內(nèi)輪轉(zhuǎn)為主。

2016年新的護(hù)理人員規(guī)培方案出臺，新入職護(hù)士都要求兩年規(guī)范化培訓(xùn)，掌握從事臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能等。

醫(yī)院護(hù)士規(guī)培未來將步入正軌，培訓(xùn)流程管理要進(jìn)一步細(xì)化，建立培訓(xùn)檔案管理：未來進(jìn)行崗位準(zhǔn)入時，醫(yī)院要通過培訓(xùn)檔案了解規(guī)培的信息，從而合理安排工作。尚少梅指出，規(guī)培將保證護(hù)士技術(shù)水平的基線。

這一時期，隨著?？谱o(hù)士的出現(xiàn)，一些護(hù)士開始跟著醫(yī)生出門診，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行診療活動。據(jù)張艷介紹，朝陽醫(yī)院曾于2005年首度開辦護(hù)理門診，中間也曾中斷過；不過，護(hù)理門診如今逐步擴大，涉及糖尿病、高血壓、造口等不同專業(yè)；“護(hù)理門診并非單獨掛號而是跟隨醫(yī)生一起出診，因為護(hù)士沒有處方權(quán)”。

北京大學(xué)人民醫(yī)院也開設(shè)了造口門診。“?？谱o(hù)士經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)化培訓(xùn)，水平不僅僅體現(xiàn)在常規(guī)的護(hù)理上，更應(yīng)體現(xiàn)在對患者個性化、專業(yè)化的護(hù)理和健康教育上。比如有的造口傷口失禁專科護(hù)士就與醫(yī)生一起出專業(yè)門診、進(jìn)行院內(nèi)會診，實際上醫(yī)生更多的是對患者的疾病進(jìn)行診斷和治療，造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理、患者的健康教育、傷口的處理等都是由?？谱o(hù)士完成的?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院護(hù)理部主任王泠指出。

“我是經(jīng)糖尿病專業(yè)委員會認(rèn)證之后，在出糖尿病健康教育專業(yè)門診，但患者掛的并不是專業(yè)護(hù)士的號，而是掛的醫(yī)生的號，在這個方面希望可以借鑒國外的思路能有所突破。相關(guān)專家正在討論，護(hù)理專業(yè)達(dá)到一定水平時，在設(shè)醫(yī)事服務(wù)費時是不是可以考慮護(hù)士這邊？”北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌護(hù)士長張明霞告訴《中國醫(yī)院院長》。

“現(xiàn)在護(hù)士的評估能力增強了，有了主動觀察、反饋病情的意識和能力。神經(jīng)科護(hù)士評估病情時可能會帶手電筒去觀察一下瞳孔的變化，來反饋患者的進(jìn)展，把在學(xué)校里學(xué)到的很多知識都能運用到臨床上去?！崩钶崛A指出。

配套措施支撐

在護(hù)士職業(yè)技能專業(yè)化提升的背景下，尚少梅覺得中國護(hù)理職業(yè)上升通道探索可以再往前邁一步，比如在小范圍內(nèi)探索處方權(quán)的放開。

實際上，國際上護(hù)士處方權(quán)的探索，如今步子已經(jīng)邁得更大了。美國早在20世紀(jì)70年代探索NP的培養(yǎng)，截至2017年，所有州均授予NP不同程度的處方權(quán)。未來改革的方向是進(jìn)一步擴大處方權(quán)。

2016年7月，美國佛羅里達(dá)州允許開業(yè)護(hù)士和助理醫(yī)師開具一些過去嚴(yán)格管制的藥品，擴大了處方權(quán)。這些藥品的管制過去往往涉及美國毒品管制部門，因此，一直沒有放開，如今已經(jīng)開閘。

在美國，護(hù)理人員有助理護(hù)士（Nursing Assistant）、執(zhí)照護(hù)士（Licensed Practical Nurse）、注冊護(hù)士（Registered Nurse）和開業(yè)護(hù)士（Nurse Practitioner）等不同類別和層次。注冊護(hù)士群體較為龐大，大多服務(wù)于醫(yī)院。執(zhí)照護(hù)士更多在養(yǎng)老康復(fù)機構(gòu)服務(wù)。開業(yè)護(hù)士通常有醫(yī)學(xué)碩士以上學(xué)歷，綜合技能較強，甚至擁有獨立處方權(quán)，在美國有專門的行業(yè)協(xié)會管理。

過去，開業(yè)護(hù)士和助理醫(yī)師可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下行醫(yī)，包括給患者診斷、處理傷痛、開化驗單等，甚至可以獨立開處方。在一些缺少優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源的地方，這兩類群體甚至要單獨滿足患者更多的需求，在基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)大大增加了醫(yī)療服務(wù)的供給。隨著佛羅里達(dá)政策的放開，全美僅剩下極少數(shù)州依然管制前述兩類從業(yè)者開具管制藥物的權(quán)力。

同樣，英國社區(qū)護(hù)士（Community Nurse）通過認(rèn)證考試方式獲得不同層次的處方權(quán)，而且因為護(hù)士處方藥品目錄數(shù)量不同區(qū)分為三個不同層次。

美國華人衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家陳茁則告訴《中國醫(yī)院院長》，發(fā)達(dá)國家開放護(hù)士處方權(quán)是為了緩解醫(yī)師短缺，尤其是在基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)。

在尚少梅看來，2017年新入學(xué)的這批碩士生的培養(yǎng)，長期目標(biāo)定位是有限處方權(quán)的高級執(zhí)業(yè)護(hù)師，“按照這個定位，現(xiàn)在首先是讓他們通過學(xué)習(xí)能夠勝任這樣的要求”。不過，考慮到中國的現(xiàn)實，她也認(rèn)為高級執(zhí)業(yè)護(hù)師處方權(quán)的最終落地，還需要更多成熟條件的人才能“水到渠成”。

過去醫(yī)院沒有專門的崗位設(shè)置，政府也沒有放開處方權(quán)，這都需要一系列的行業(yè)環(huán)境的變化。因此，尚少梅不僅需要跟醫(yī)院對接，尋求醫(yī)院在技能培訓(xùn)和崗位設(shè)置協(xié)作；還需要積極聯(lián)系政府，建議政府放開有限處方權(quán)。

不過，?？谱o(hù)士和護(hù)理門診的探索奠定了一定的基礎(chǔ)，可以沿著這個方向深入探索。她希望自己的學(xué)生不僅能夠勝任?？谱o(hù)士的工作，還要更進(jìn)一步成為護(hù)理專家，在部分疾病領(lǐng)域能夠勝任有限處方權(quán)的責(zé)任要求，尤其是在選定的糖尿病管理領(lǐng)域。

而且，這一穩(wěn)妥的探索和突破，不但得到了來自醫(yī)院和醫(yī)生的支持，也得到了政府的肯定。國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療護(hù)理處處長李大川曾在今年5月的一次內(nèi)部會議上指出，可以選取社會需求強烈、有一定基礎(chǔ)的專業(yè)領(lǐng)域開展試點。

涉外醫(yī)療路

醫(yī)療服務(wù)正在成為許多國家塑造及展現(xiàn)國際競爭力的重要驅(qū)動，我國在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“貿(mào)易逆差”加劇的格局，必須加以改變。