結(jié)直腸癌患者手術(shù)部位感染的病原學(xué)及藥敏分析

尹美玲 鄧芳 樊平 單武林 闞勁松

·論著·

結(jié)直腸癌患者手術(shù)部位感染的病原學(xué)及藥敏分析

尹美玲 鄧芳 樊平 單武林 闞勁松

目的 研究結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染的病原學(xué)及藥敏特點(diǎn)，為臨床抗感染治療提供依據(jù)。方法選擇安徽省腫瘤醫(yī)院2012年9月～2015年12月112例結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)腹腔及切口感染的患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行病原學(xué)分析。結(jié)果 112例手術(shù)部位感染患者的腹腔穿刺液和切口膿性分泌物培養(yǎng)共分離出121株致病菌，其中革蘭陰性桿菌占83.47%（101／121），以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌為主；革蘭陽(yáng)性球菌占13.22%（16／121），以糞腸球菌和屎腸球菌為主。從藥敏情況來(lái)看，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類、含酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭霉素類、四代頭孢菌素類的耐藥率較低，均小于30%；銅綠假單胞菌體外敏感試驗(yàn)顯示較高的敏感性，未發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素等耐藥率較高，但均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因的耐藥菌株。結(jié)論 結(jié)直腸癌患者手術(shù)部位感染的主要致病菌為革蘭陰性桿菌，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，積極預(yù)防和治療手術(shù)部位感染。

結(jié)直腸癌 手術(shù)部位感染 病原菌 藥敏試驗(yàn)

結(jié)直腸癌是消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，且病死率較高，呈逐年上升趨勢(shì)。臨床上治療此病最常用的方法是手術(shù)治療，然而術(shù)后感染是最常見的并發(fā)癥之一，可以明顯延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡。為了解結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)腹腔及切口感染的病原學(xué)特征和耐藥情況，本研究回顧分析了本院112例手術(shù)部位感染患者的腹腔穿刺液和切口膿性分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選取2012年9月～2015年12月112例結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)腹腔及切口感染的患者，其中男67例，女45例；年齡15～78歲，中位年齡66歲；結(jié)腸癌58例，直腸癌54例；TNM分期：I期9例，II期12例，III期33例，IV期58例；基礎(chǔ)疾病：高血壓24例，冠心病7例，糖尿病10例，腦梗塞2例，其中部分患者有1～3種基礎(chǔ)疾病，60例肺癌患者無(wú)基礎(chǔ)疾病；術(shù)前抗菌藥物使用時(shí)間：≥3 d 37例，＜3 d 75例；手術(shù)方式：開腹手術(shù)83例，腹腔鏡手術(shù)29例；手術(shù)時(shí)間：≥120 min 72例，＜120 min 40例；術(shù)中出血量：≥200 ml 32例，＜200 ml 80例。

2 標(biāo)本采集、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，腹腔穿刺液標(biāo)本采用無(wú)菌方法抽取液體約2 ml，注入無(wú)菌試管，立即送檢。標(biāo)本3 000 r／min離心15 min，棄去上清液，取沉淀物接種血平板。血平板置35℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～48 h。平板有菌落形成，提示有細(xì)菌感染，隨即進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析。切口及膿液標(biāo)本：開放性膿腫和膿性分泌物，用無(wú)菌鹽水或75%酒精擦去表面滲出物，用拭子深入潰瘍深處采集；封閉性膿腫，消毒局部皮膚或黏膜表面后，用注射器抽取，將膿液注入無(wú)菌試管內(nèi)立即送檢。用無(wú)菌接種環(huán)取膿液或用無(wú)菌鑷子夾住含有膿液的棉簽標(biāo)本接種血平板，血平板置35℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h，觀察平板上菌落形態(tài)，排除可能來(lái)自皮膚表面的正常菌群（如表皮葡萄球菌或芽孢桿菌等），確定致病菌。細(xì)菌鑒定及藥敏分析應(yīng)用Vitek2-compact微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)（法國(guó)bioMerieux公司），藥敏質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC29213，真菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用API20C和ATBFUNGUS3（法國(guó)bioMerieux公司）。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）抗菌藥物體外敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[1]。

結(jié) 果

1 病原菌種類及分布 112例手術(shù)部位感染患者的腹腔穿刺液和切口膿性分泌物培養(yǎng)共分離出121株致病菌，其中革蘭陰性桿菌占83.47%（101／121），以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌為主；革蘭陽(yáng)性球菌占13.22%（16／121），以糞腸球菌和屎腸球菌為主；真菌占3.31%（4／121），以白色假絲酵母菌為主（表1）。

表1 結(jié)直腸癌患者手術(shù)部位感染121株病原菌種類及分布

2 4種主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析 大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率較高，均大于50%，對(duì)碳青霉烯類、含酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭孢替坦、呋喃妥因、頭孢吡肟、頭孢他啶保持較低的耐藥率（＜30%）。銅綠假單胞菌對(duì)上述抗菌藥物顯示較高的敏感性，未發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株。肺炎克雷伯菌對(duì)、頭孢唑啉、復(fù)方新諾明、呋喃妥因的耐藥率較高，均大于50%，對(duì)碳青霉烯類、含酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭孢替坦、頭孢吡肟均保持較低的耐藥率（＜30%）。陰溝腸桿菌對(duì)頭孢曲松耐藥率較高，大于50%（表2）。

3 2種主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析糞腸球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素的耐藥率較高；屎腸球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林、紅霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星高濃度慶大霉素的耐藥率較高；屎腸球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林的耐藥率高于糞腸球菌（P＜0.05）；糞腸球菌和屎腸球菌均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、呋喃妥因耐藥的菌株。見表3。

討 論

結(jié)直腸癌患者由于常合并肥胖、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且術(shù)后免疫力下降，腸道正常菌群移位，廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[2，3]。近期研究表明，結(jié)腸癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率可高達(dá)20%～40%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4]。因此，檢測(cè)病原菌的種類和耐藥性，對(duì)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用，減少術(shù)后感染發(fā)生，進(jìn)而減少圍手術(shù)期的死亡率，提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

本研究表明該院結(jié)直腸癌術(shù)后感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中以大腸埃希菌所占比例最高，可能與手術(shù)破壞腸道黏膜導(dǎo)致腸道正常菌群移位有關(guān)。

藥敏結(jié)果顯示大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率較高，均大于50%；肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑啉、復(fù)方新諾明、呋喃妥因的耐藥率較高，均大于50%，提示臨床治療盡量勿選用此類抗菌藥物。

表2 結(jié)直腸癌患者感染部位分離的4種主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

表3 結(jié)直腸癌患者感染部位分離的2種主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥機(jī)制主要是由于產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。本研究顯示產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為56.8%和22.7%，明顯高于國(guó)外報(bào)道，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[5，6]。ESBLs是指由質(zhì)粒介導(dǎo)的賦予細(xì)菌水解青霉素類、頭孢菌素類、單酰胺類抗菌藥物的一類β內(nèi)酰胺酶[7]，其基因型呈現(xiàn)多態(tài)性，且不同基因型的耐藥譜差異很大。我國(guó)臨床分離的大腸埃希菌產(chǎn)生的ESBLs主要為CTX-M-14和CTX-M-15基因型[8]。產(chǎn)ESBL菌株交叉耐藥現(xiàn)象非常嚴(yán)重，對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、復(fù)方新諾明顯示較高的耐藥性，這與產(chǎn)ESBL細(xì)菌的質(zhì)粒上可同時(shí)攜帶其他抗菌藥物的耐藥基因相關(guān)[9]。為減少產(chǎn)ESBL菌株的出現(xiàn)，臨床應(yīng)避免長(zhǎng)期使用二代或三代頭孢菌素，減緩抗菌藥物對(duì)細(xì)菌耐藥的篩選壓力。目前對(duì)于產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的治療首選亞胺培南等碳青霉烯類藥物，輕中度感染可以根據(jù)藥敏結(jié)果選用頭霉素類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物。盡管研究顯示大腸埃希菌對(duì)呋喃妥因敏感性較好，但因其組織滲透能力較差，僅適用于泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療。

另外，該院肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率為10%，與胡付品等報(bào)道相似[5]。國(guó)內(nèi)外研究表明其主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，以KPC型為主[10]。大多數(shù)產(chǎn)KPC菌株含ESBL基因，對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物具備了更強(qiáng)的耐藥性。本研究顯示碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌呈現(xiàn)XDR或PDR的特征，導(dǎo)致感染患者陷入無(wú)藥可用的困境，因此預(yù)防其產(chǎn)生和播散具有重要的臨床意義[11]。本研究顯示陰溝腸桿菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率較高，大于50%，應(yīng)該引起臨床的足夠重視，停用此藥針對(duì)該菌的經(jīng)驗(yàn)治療。陰溝腸桿菌的染色體上天然存在AmpC基因，可被青霉素類和頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類抗菌藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生大量AmpC酶[13]，導(dǎo)致抗菌藥物耐藥。

此外，革蘭陽(yáng)性球菌感染也是結(jié)直腸癌術(shù)后不容忽視的問題，其中腸球菌所占比例最高，為9.09%，低于Tashiro等報(bào)道[3]。藥敏顯示屎腸球菌和糞腸球菌兩者耐藥特性差異很大，其中屎腸球菌的耐藥性較嚴(yán)重，對(duì)其引起的感染可以選用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等治療，而糞腸球菌引起的感染選用副作用較小的青霉素類藥物就可以取得良好的療效。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為42.9%和75.0%，故慶大霉素聯(lián)合用藥的協(xié)同作用較小。

由于感染病原菌耐藥性不斷發(fā)生變化，本實(shí)驗(yàn)病例有限，尚不能反映結(jié)直腸癌患者手術(shù)部位感染的全部情況。連續(xù)監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)耐藥趨勢(shì)，為臨床醫(yī)師掌握現(xiàn)階段本地區(qū)常見病原菌的菌群種類分布和耐藥變遷提供重要依據(jù)，從而有效地治療結(jié)直腸癌術(shù)后感染，減緩抗菌藥物對(duì)細(xì)菌耐藥的篩選壓力。

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The Analysis of Becterials and Drug Resistance in Patients with Colorectal Cancer

YIN Mei-ling，DENG Fang，F(xiàn)AN Ping，
et al. Department of Laboratory Diagnostics，Anhui Provincial Western Hospital，Anhui Provincial Tumor Hospital，Hefei，Anhui 230001

Objective To investigate the bacteriology characteristics and drug resistance of post-operative infections of wounds in the patients with colorectal cancer and to provide the basis for the reasonable application of antibiotics. Methods A retrospective analysis of the pathogenic bacteria distribution and drug resistance in112 colorectal cancer patients，who underwent surgeries in the hospital from Sep 2012 to Dec 2015，was performed. Results A total of 121 strains of pathogenic bacteria were isolated from wound secretions and abdominal puncture fluids. Gramnegative bacterias accounted for 83.47% （101/121）， including Escherichia coli，Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumoniae，and Enterobacter cloacae. Gram-positive cocci accounted for 13.22% （16/121），that dominated by Enterococcus. It was found that E. coli and K. pneumoniae had a low resistance rate to carbapenems，β-lactamase inhibitor compound agents，cephamycins and fourth generation Cephalosporins （less then 30%），whereas P.aeruginosa showed higher sensitivity to antibacterial agents in vitro. Enterococcus had a high resistance rate to erythromycin and tetracycline，while no drug-resistant strains to vancomycin，linezolid，tigecycline and nitrofurantoin were found. Conclusion The most common pathogenic bacterias causing surgical site infections are gram-negative bacilli. It is necessary to energetically prevent and treat postoperative infections in colorectal cancer patients based on the results of drug susceptibility testing.

Colorectal cancer Surgical site infection Etiology Drug sensitivity test

R735.3 R378

A

1671-2587（2017）04-0386-04

2017-01-11）

（本文編輯：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.04.022

230001 安徽省立醫(yī)院西區(qū) 安徽省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科（尹美玲，鄧芳，單武林，闞勁松）；胃腸外科（樊平）

尹美玲（1985–），女，河北海興人，檢驗(yàn)師，碩士，主要從事微生物學(xué)檢驗(yàn)工作，（E-m a i l）yinmeiling1985@163.com。