肝病患者血小板輸注情況調(diào)查分析

王淑英 周文輝 李新穎 張揚(yáng)麗 牛國(guó)濤 馮艷青

·論著·

肝病患者血小板輸注情況調(diào)查分析

王淑英 周文輝 李新穎 張揚(yáng)麗 牛國(guó)濤 馮艷青

目的 調(diào)查肝病?？漆t(yī)院患者血小板臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步分析血小板在肝病患者的臨床輸注研究提供基礎(chǔ)。方法 收集某醫(yī)院2015年1～3月機(jī)采血小板輸注的所有肝病患者的臨床和輸血資料，對(duì)血小板的輸注原因、輸注劑量、方式及效果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 該院輸注血小板的疾病多數(shù)為乙肝肝硬化和肝癌，主要輸注原因?yàn)轭A(yù)防性輸注（86.5%），其中介入術(shù)前改善凝血功能占30.75%；治療輸注僅占20.31%。輸注閾值多為（10～40）×109/L，血小板的輸注效果與肝硬化分級(jí)無關(guān)，介入術(shù)前預(yù)防性輸注劑量增加，術(shù)后血小板計(jì)數(shù)增加，但出血率無明顯下降。結(jié)論 血小板輸注存在不合理現(xiàn)象，急需進(jìn)一步研究肝病患者預(yù)防性輸注血小板的閾值和劑量。

預(yù)防性血小板輸注 治療性血小板輸注 療效 肝病

肝病患者常伴有血小板減少癥，在慢性肝炎和肝硬化患者中發(fā)生率約為76%[1]，在重型肝炎和暴發(fā)性肝衰竭患者中約為50%。肝病患者發(fā)生血小板減少的原因主要有：脾功能亢進(jìn)、病毒感染后骨髓抑制、TPO水平下降、血小板抗體產(chǎn)生等[2]。目前臨床常采用輸注血小板來預(yù)防和治療因血小板減少或血小板功能缺陷引起的出血[3]，但血小板輸注的臨床研究多為血液病患者，肝病方面的較少見，如AABB制定的血小板輸注規(guī)范中僅提到輸注適應(yīng)證之一為肝病，但是具體治療方案并未明確給出[4]。因此肝病患者的血小板輸注方案及效果尚缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)采用回顧性調(diào)查某院肝病患者血小板輸注情況，旨在評(píng)價(jià)輸注劑量、方式及肝硬化分級(jí)對(duì)輸注效果的影響。

對(duì)象與方法

1 對(duì)象 2015年1月1日～2015年3月31日某院輸注血小板肝病患者；排除檢驗(yàn)信息或臨床資料不完整的患者。

2 方法 制定《肝病患者臨床血小板輸注狀況回顧性調(diào)查表》進(jìn)行資料收集，包括：①一般情況：性別、年齡、血型、入院診斷、病因、肝硬化級(jí)別、體重、體表面積；②輸注前后24 h 血小板計(jì)數(shù)。見表1。

3 血小板輸注 機(jī)采血小板全部由北京市紅十字血液中心提供，符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。每袋血小板為1個(gè)治療量，含血小板數(shù)≥2.5×1011/L，血小板保存條件為22℃±2℃振蕩保存。

4 血小板輸注無效 （platelet transfusion refractoriness，PTR）的判斷標(biāo)準(zhǔn) 血小板糾正指數(shù)（corrected count increment，CCI）＝（輸注后血小板計(jì)數(shù)－輸注前血小板計(jì)數(shù)）（×109/L）×體表面積（m2）÷輸入血小板總數(shù)（×1011），其中體表面積＝0.006 1×身長(zhǎng)（cm）＋0.012 8×體重（kg）－0.015 29。輸注血小板后1 h CCI＜7.5，18～24 h CCI＜4.5，即認(rèn)為PTR[5]；血小板恢復(fù)百分率（percent platelet recovery，PPR）%＝（輸注后血小板計(jì)數(shù)－輸注前血小板計(jì)數(shù)）×全血容量（L）×100%÷輸注血小板數(shù)目÷2／3，其中全血容量＝體表面積（m2）×2.5＝體重（kg）×0.075，輸注血小板后1 hPPR%＜30%，18～24 hPPR%＜20%，即認(rèn)為PTR[5]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 PLT輸注患者的基本特征、輸注原因及輸注前閾值采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，應(yīng)用EXCLE2007。計(jì)量資料用±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，3組間比較采用F檢驗(yàn)，率的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SPSS18.0軟件。

結(jié) 果

1 輸注血小板肝病患者基本特征 2015年1月1日～2015年3月31日該院輸注血小板患者共有220例，其中16例患者的臨床或檢驗(yàn)資料不完整，納入計(jì)算的共有204例。PLT輸注肝病患者平均年齡（51.81±11.71）歲；男女比例為3.08∶1，疾病主要為肝硬化和肝癌，占94.12%。

2 肝病患者PLT輸注原因分析 204例肝病患者共輸注血小板384例次，原因?yàn)橹委熜暂斪?8例次，占20.31%；預(yù)防性輸注306例次，占79.69%。預(yù)防性輸注中肝癌介入術(shù)前預(yù)防性輸注251例次，占45.23%。

3 肝病患者輸注前PLT計(jì)數(shù)值分布 204例肝病患者共輸注PLT 384次，輸注前PLT計(jì)數(shù)值主要分布在10～20、20～30、30～40范圍內(nèi)，見表2。

4 不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者PLT使用情況204例肝病患者中有180例為肝硬化或肝硬化并發(fā)肝癌患者，共接受280次PLT治療，輸注306 U 。根據(jù)肝硬化Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者入院時(shí)肝功能狀況進(jìn)行分級(jí)。結(jié)果顯示，肝臟儲(chǔ)備功能以B、C級(jí)為主。Child-Pugh B級(jí)患者每例輸注量最高為1.9個(gè)治療量，每例輸PLT次數(shù)最高者為Child-PughB 級(jí)患者（平均 1.7 次），見表3。

表1 輸注PLT肝病患者基本特征

表2 輸注前不同PLT值分布

5 不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者輸注效果比較 對(duì)180例肝硬化患者接受的280例次血小板輸注，根據(jù)Child-Pugh分級(jí)分為3組，分別計(jì)算各組24 h PPR和CCI。由于2次Child-Pugh 分級(jí)不詳，80次血小板在輸注后24 h內(nèi)未計(jì)數(shù)，因此有198次納入計(jì)算。結(jié)果顯示Child-Pugh 分級(jí)對(duì)血小板輸注效果即24 h PPR和CCI的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.306 6，0.479 3；P=0.736 3，0.619 9）。6 肝病患者2種不同PLT輸注方式下輸注效果比較調(diào)查發(fā)現(xiàn)151例患者在肝癌介入術(shù)前輸注了血小板，其中20例未在24 h內(nèi)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，因此共有131例輸注214例次納入計(jì)算。輸注方式主要有3種：介入術(shù)前48 h輸注1 U，24 h輸注1 U；介入術(shù)前24 h內(nèi)輸注2 U，介入術(shù)前24 h內(nèi)輸注1 U。不同輸注方式術(shù)前輸注2 U血小板，術(shù)后血小板變化值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表4）；以上3種輸注方式中總輸注劑量顯著影響術(shù)后24 h內(nèi)PLT變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表5），三種輸注方式患者基本情況見表6，3組術(shù)中出血率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表7）（P＞0.05）。

表3 不同Child-Pugh 分級(jí)肝硬化患者PLT使用情況

表4 兩種不同輸注方式的輸注效果比較

表5 輸注不同劑量后PLT計(jì)數(shù)的變化

表6 三種輸注方式患者基本情況比較

表7 介入術(shù)中及術(shù)后7 d內(nèi)出血率的比較

討 論

本次回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)輸注PLT的原因主要為預(yù)防性輸注，約占80%，主要用于肝硬化合并肝癌患者介入術(shù)前有關(guān)，肝硬化合并肝癌患者血小板計(jì)數(shù)一般較低，為保證介入手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前必須輸注血小板。本院輸注閾值多數(shù)為（10～40）×109/L，符合我國(guó)臨床輸血技術(shù)規(guī)范［6］（血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，一般不需輸注；血小板計(jì)數(shù)（10～50）×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L，應(yīng)立即輸注血小板以防止出血）。國(guó)外預(yù)防性輸注血小板的閾值一般為血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L，研究證明血液病患者輸注閾值＜10×109/L時(shí)也不會(huì)增加出血的幾率[7]，至于肝病患者尤其是介入術(shù)前預(yù)防性輸注的合理閾值有待進(jìn)一步研究。

在所有輸注PLT的肝病患者中以肝硬化患者居多（占88.2%），而肝硬化患者中又以Child-Pugh B 級(jí)為主，每例輸注量1.9 U和輸注次數(shù)1.7為最多。血小板輸注效率的影響因素有很多，包括年齡、輸注劑量、輸注次數(shù)、血小板制品種類及血小板抗體的產(chǎn)生[8-10]。本調(diào)查顯示，Child分級(jí)對(duì)血小板輸注效果沒有影響，與其他研究不同，可能與收集的病例數(shù)過少有關(guān)。介入術(shù)前臨床上以1或2個(gè)治療單位的血小板為主，輸注方式主要有3種，隨著介入術(shù)預(yù)防性輸注劑量增加，術(shù)后血小板計(jì)數(shù)會(huì)增加，但出血率并未明顯減少。輸注血小板劑量多，一般情況下，24 h內(nèi)血小板的計(jì)數(shù)值上升更多，但并未降低出血率，說明有些人可以不輸注或只輸注1 U就可以安全手術(shù)，即預(yù)防輸注過度，但多少合適呢？應(yīng)該進(jìn)一步研究，尤其需要同等情況下不輸注血小板的對(duì)照研究。盧發(fā)強(qiáng)等[11]研究指出血小板的輸注劑量根據(jù)患者的體表面積計(jì)算，血小板輸注劑量公式：2.2×1011/m2（體表面積）。因此1單位或2單位這種“粗放”式輸注方法，可能會(huì)造成血小板輸入超量或輸入不足。輸注劑量不足，起不到預(yù)防和治療出血的效果，反復(fù)輸注，易產(chǎn)生同種免疫；輸入超量，造成浪費(fèi)，還會(huì)產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致以后真正需要時(shí)輸注無效[12]。盡管圍繞臨床預(yù)防性血小板輸注最佳劑量和必要性問題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍存在較大分歧[13]，但由過去的1或2個(gè)治療單位適用于所有臨床情況的輸注方案，改為根據(jù)患者的臨床癥狀、血小板計(jì)數(shù)及體表面積計(jì)算其輸注劑量的個(gè)體化方案，是當(dāng)今臨床輸注血小板的新方向[14]。國(guó)外研究證實(shí)，住院患者輸注小劑量血小板，在不影響療效的同時(shí)也可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]，因此，對(duì)于肝癌患者介入術(shù)前預(yù)防性輸注的劑量和閾值有待進(jìn)一步研究。

作為單中心的回顧性調(diào)查，加上部分資料不完整，在研究輸注效果時(shí)，未考慮影響血小板藥物的應(yīng)用，因此，本調(diào)查結(jié)果及呈現(xiàn)的信息存在一定的局限性。但是通過對(duì)肝病患者相關(guān)的流行病學(xué)資料及其PLT使用現(xiàn)況的分析，發(fā)現(xiàn)急需高質(zhì)量的前瞻性研究以確定肝病患者最佳的預(yù)防性輸注血小板的閾值和劑量，為今后制定肝病患者血小板輸注的研究方向及相關(guān)政策奠定基礎(chǔ)。

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Analysis of Platelet Transfusion in Liver Disease Patient

WANG Shu-ying，ZHOU Wen-hui，LI Xin-ying，
et al.302 Military Hospital of China，Beijing，100039

Objective To provide a basis for further study on platelet transfusion in patients with liver diseases. The status of platelet application was investigated in the liver special hospital. Methods Clinical and platelets transfusion data were collected for all patients who were transfused with aphaeresis platelet from Jan to Mar，2015.The indications，dosage，and effect of platelet transfusion were statistically analyzed. Results The primary diseases in platelets transfusion were liver cirrhosis and liver cancer in the hospital. Prophylactic transfusion was the main reason for platelets use，which accounted for 86.5 percent. 30.75% of platelets transfusion were performed for improving blood coagulation before intervention.Unexpectedly，infusions for treatment only accounted for 20.31%. The threshold of platelet transfusion mostly was （10～40）×109/L. The effect of platelet transfusion was not associated with cirrhosis progress. Conclusion It's suggested that the indication and dosage of prophylactic platelets transfusion should be optimized in the patients with hepatic diseases.

Prophylactic platelet transfusion Therapeutic platelet transfusion Curative effect Liver disease

R457.1

A

1671-2587（2017）04-0328-04

2017-02-25）

（本文編輯：王虹）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.04.005

100039 北京 中國(guó)人民解放軍302醫(yī)院輸血科（王淑英，張揚(yáng)麗，牛國(guó)濤，馮艷青）；醫(yī)務(wù)部（周文輝）；生物治療科（李新穎）

王淑英（1984–），女，河北邢臺(tái)人，主管技師，主要從事肝病患者臨床輸血工作，（Tel）010-66933250（E-mail）1172371648@qq.com。

馮艷青，女，副主任技師，（Tel）010-66933357。