社區(qū)腦卒中高危人群篩查的信息化探索與建議

顧競春，李 勤，顧怡勤

社區(qū)腦卒中高危人群篩查的信息化探索與建議

顧競春，李 勤，顧怡勤*

構(gòu)建篩查、管理、隨訪跟蹤一體的信息化平臺，是腦卒中區(qū)域防治體系的重要手段。本文介紹了上海市社區(qū)腦卒中篩查與防治流程及高危篩查系統(tǒng)界面設(shè)計，并基于社區(qū)腦卒中高危人群篩查和干預工作的實踐，對腦卒中高危篩查系統(tǒng)存在的問題提出建議，以進一步完善社區(qū)腦卒中篩查信息化建設(shè)和規(guī)范社區(qū)腦卒中篩查服務流程。

卒中；高危人群；篩查；社區(qū)衛(wèi)生服務

顧競春，李勤，顧怡勤.社區(qū)腦卒中高危人群篩查的信息化探索與建議[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(26)：3216-3220.[www.chinagp.net]

GU J C,LI Q,GU Y Q.Exploration and suggestions for information-based stroke screening in high-risk community-dwelling population[J].Chinese General Practice，2017，20(26)：3216-3220.

腦卒中是嚴重威脅社區(qū)居民健康的主要心腦血管事件之一，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率和高死亡率的特點。進行長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集社區(qū)居民腦卒中的相關(guān)信息，是腦卒中防治的基礎(chǔ)工作。為促進腦卒中防治水平的提升，緩解腦卒中流行趨勢嚴重的情況，發(fā)達國家多于數(shù)年甚至十余年前便開始了以覆蓋全國為最終目的的腦卒中登記系統(tǒng)的建設(shè)[1]。

自2012年，上海市對區(qū)域腦卒中的防治出臺了眾多相關(guān)政策法規(guī)，如《上海市加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃(2015年—2017年)》[2]《關(guān)于組織開展“上海市腦卒中預防與救治服務體系”建設(shè)的通知》[3]和《關(guān)于進一步加強本市腦卒中高危人群篩查和干預工作的通知》[4]，旨在建立腦卒中預防與救治服務體系，規(guī)范腦卒中篩查和干預工作方案，逐步提高醫(yī)務人員和社會公眾對腦卒中防治的重視程度。

以患者信息數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，構(gòu)建篩查-管理-隨訪跟蹤一體的信息化平臺，是腦卒中區(qū)域防治體系的重要手段。上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會推出的《上海市腦卒中高危人群篩查和干預工作方案》中提出，開發(fā)腦卒中篩查干預的信息化管理系統(tǒng)，確保腦卒中篩查、干預、救治等信息規(guī)范采集、及時傳輸與有效管理[4]。

以全科醫(yī)生為主要責任主體，開展區(qū)域腦卒中的管理，是高效管理患者、及時傳報的有效方式。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)場所，將臨床實際與政策要求相結(jié)合，打造區(qū)域腦卒中患者的信息化管理平臺，將對全科醫(yī)生的工作和區(qū)域腦卒中患者的整體管理形成有效的幫助。本文立足于上海市芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心近年來在社區(qū)腦卒中高危人群篩查和干預工作的實踐，介紹社區(qū)腦卒中信息化平臺構(gòu)建過程，為社區(qū)腦卒中篩查信息化建設(shè)和規(guī)范服務流程提供借鑒。

1 社區(qū)腦卒中篩查-防治流程梳理

通過政策回顧與小組討論，梳理上海市腦卒中高危人群篩查流程歸納如下：(1)社區(qū)全科醫(yī)生對社區(qū)居民進行定期的社區(qū)腦卒中健康宣教，普及腦卒中防治知識。(2)社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)讀取醫(yī)?？ㄖ芯用窠】禉n案信息。(3)判斷年齡，如≥35歲的社區(qū)居民在門診醫(yī)生工作站中出現(xiàn)“腦卒中高危篩查”提示信息，全科醫(yī)生可自主選擇是否進行篩查，如需開展篩查，則直接點擊提示信息，填寫《腦卒中高危因素篩查表》。(4)篩查軟件可自動調(diào)取該居民的健康檔案信息，填入《腦卒中高危因素篩查表》，健康檔案中缺失或未及時更新的信息，由全科醫(yī)生手動填寫補充完整。(5)全科醫(yī)生對篩查人群完成生活方式、家族史、體格檢查等資料的采集，完善8個腦卒中高危因素和2個腦卒中既往病史(簡稱“8+2”)的信息填寫。如此完成初步篩查工作，若篩查對象符合≥3個危險因素或既往有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史，則被納入腦卒中高危人群庫(見圖1)。

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，TIA=短暫性腦缺血發(fā)作

圖1 社區(qū)腦卒中高危篩查流程

Figure1 Flow path of stroke screening in high-risk community-dwelling population in Shanghai

2 腦卒中篩查數(shù)據(jù)調(diào)閱邏輯建立

腦卒中高危篩查信息化建設(shè)中最為關(guān)鍵的是對高危信息的調(diào)取，其中“8+2”危險因素的信息來源尤為重要。目前芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心使用的腦卒中高危篩查系統(tǒng)的信息來源主要為區(qū)域平臺診療數(shù)據(jù)、區(qū)域平臺公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)和慢性病系統(tǒng)。

2.1 高血壓 信息調(diào)取來源包括：(1)區(qū)域平臺診療數(shù)據(jù)：門診就診記錄表，其主要診斷編碼為高血壓；診斷明細，其診斷編碼為高血壓。(2)區(qū)域平臺公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)：健康檔案的既往病史，其疾病編碼為02(高血壓)。(3)慢性病系統(tǒng)：有效的高血壓患者管理卡。

2.2 糖尿病 信息調(diào)取來源同高血壓，即(1)區(qū)域平臺診療數(shù)據(jù)：門診就診記錄表，其主要診斷編碼為糖尿病；診斷明細，其診斷編碼為糖尿病。(2)區(qū)域平臺公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)：健康檔案的既往病史，其疾病編碼為03(糖尿病)。(3)慢性病系統(tǒng)：有效的糖尿病患者管理卡。

2.3 血脂異常 信息調(diào)取來源主要是區(qū)域平臺診療數(shù)據(jù)實驗室檢查結(jié)果指標表中血脂指標異常提示。

2.4 心房顫動 信息調(diào)取來源是區(qū)域平臺診療數(shù)據(jù)中的門、急診診斷中的主要診斷、次要診斷(診斷明細表)、出院診斷。

2.5 明顯超重和肥胖 信息調(diào)取來源于區(qū)域平臺公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)：健康檔案體檢表中的體質(zhì)指數(shù)(BMI)，糖尿病管理卡/糖調(diào)節(jié)異常管理卡中的身高、體質(zhì)量；高血壓管理卡/高血壓易患管理卡中的身高、體質(zhì)量；腫瘤管理卡中的身高、體質(zhì)量。

2.6 吸煙史 信息調(diào)取來源于區(qū)域平臺公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)：健康檔案體檢表中的吸煙狀況；高血壓管理卡/高血壓易患管理卡；腫瘤初訪卡。

2.7 運動缺乏 信息調(diào)取來源于區(qū)域平臺公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)：健康檔案體檢表中的鍛煉頻率；糖尿病管理卡/糖調(diào)節(jié)異常管理卡中“有無規(guī)律活動”的記錄為“否”。

2.8 腦卒中家族史 信息調(diào)取來源為區(qū)域平臺公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)：健康檔案中家族病史，其疾病代碼為07(腦卒中)。

2.9 腦卒中病史 信息調(diào)取來源于區(qū)域平臺公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)：心腦血管事件報告卡，其報卡類型代碼為01(腦血管)，TIA為“否”。

2.10 TIA史 信息調(diào)取來源于區(qū)域平臺公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)：心腦血管事件報告卡，其報卡類型代碼為01(腦血管)，TIA為“是”。

3 腦卒中高危篩查系統(tǒng)界面設(shè)計

通過上述腦卒中高危篩查信息調(diào)取邏輯，建立社區(qū)腦卒中高危篩查系統(tǒng)。在社區(qū)居民門診就診讀取醫(yī)保卡時，自動讀取相關(guān)信息，導入腦卒中高危篩查系統(tǒng)，進行自動判斷，一旦符合腦卒中高危篩查判斷標準，立即自動彈出腦卒中高危篩查軟件表，要求全科醫(yī)生對高危人群的相關(guān)信息進行填補。該系統(tǒng)主要有篩查登記、管理對象、隨訪管理3個主要模塊。

3.1 篩查登記模塊 該模塊包括篩查登記、大數(shù)據(jù)篩查及向下轉(zhuǎn)診一覽3部分。

3.1.1 篩查登記 主要用于腦卒中高危篩查登記，主要內(nèi)容有：(1)基本信息，姓名、性別、出生日期、民族、文化程度、婚姻狀況等；(2)既往史，高血壓、糖尿病、心房顫動等；(3)家族史，列舉該居民的家庭關(guān)系與疾病種類；(4)危險因素，吸煙、體育運動、血脂異常等；(5)體格數(shù)據(jù)，身高、體質(zhì)量、收縮壓和舒張壓；(6)檢查信息：同型半胱氨酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、頸動脈超聲、心電圖、超聲心動圖、經(jīng)顱多普勒、顱腦CT和MRI等；(7)用藥信息，服用降同型半胱氨酸藥、降血脂藥、抗凝藥、降壓藥及中藥等；(8)中醫(yī)健康管理(見圖2)。

圖2 篩查登記單元相關(guān)內(nèi)容

Figure2 Data required to record in registration unit in the system for stroke screening

3.1.2 大數(shù)據(jù)篩查 主要用于核實當前納入腦卒中高危人群的社區(qū)居民其具體的風險評估結(jié)果和危險因素個數(shù)(見圖3)。

3.1.3 向下轉(zhuǎn)診一覽 主要展示當前轉(zhuǎn)診的腦卒中高危人群的具體信息和轉(zhuǎn)診記錄。

3.2 管理對象模塊 該模塊包括管理對象一覽、轉(zhuǎn)診一覽和檢查信息3部分。

3.2.1 管理對象一覽 展示腦卒中高危人群的基本信息和管理詳情，其中管理詳情主要包括基本信息、評估信息和隨訪信息(見圖4)。

3.2.2 轉(zhuǎn)診一覽 展示社區(qū)腦卒中高危人群的具體轉(zhuǎn)診情況和修訂轉(zhuǎn)診單等(見圖5)。

圖3 大數(shù)據(jù)篩查單元相關(guān)內(nèi)容

Figure3 Contents related to big data screening unit in the system for stroke screening

圖4 管理對象一覽單元相關(guān)內(nèi)容

Figure4 Data required to record in the subject of management unit in the system for stroke screening

圖5 轉(zhuǎn)診一覽單元相關(guān)內(nèi)容

Figure5 Data required to record in transfer treatment unit in the system for stroke screening

3.2.3 檢查信息 主要展示腦卒中高危人群的相關(guān)指標檢查結(jié)果。

3.3 隨訪管理模塊 該模塊包括隨訪任務一覽、隨訪履歷一覽兩部分。

3.3.1 隨訪任務一覽 主要用于記錄腦卒中隨訪信息登記：(1)基本信息，姓名、性別和年齡；(2)隨訪信息：隨訪方式、隨訪日期、隨訪狀態(tài)等；(3)既往史；(4)家族史；(5)危險因素，吸煙、運動、血脂等；(6)體格檢查數(shù)據(jù)；(7)檢查信息：同型半胱氨酸、血脂相關(guān)指標、影像學檢查等；(8)改良Rankin量表(mRS)評分；(9)用藥信息；(10)中醫(yī)健康管理(見圖6)。

圖6 隨訪任務一覽單元相關(guān)內(nèi)容

Figure6 Items required to record in follow-up task unit in the system for stroke screening

3.3.2 隨訪履歷一覽 主要展示腦卒中高危人群的隨訪履歷過程。

4 社區(qū)腦卒中高危篩查過程存在的問題

4.1 腦卒中高危篩查信息調(diào)取來源尚不完備 目前建立的社區(qū)腦卒中高危篩查系統(tǒng)的信息來源主要有區(qū)域平臺診療數(shù)據(jù)、區(qū)域平臺公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)和慢性病系統(tǒng)，其中最主要的是區(qū)域平臺診療數(shù)據(jù)和區(qū)域平臺公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)，即居民健康檔案。但由于目前居民健康檔案的主要信息記錄更新周期長，信息記錄不及時，關(guān)鍵信息缺失等問題，在使用依托于居民健康檔案的腦卒中高危篩查系統(tǒng)進行社區(qū)腦卒中篩查，從根源上即存在調(diào)取來源的不完備，對實際篩查工作的開展有一定影響。

4.2 腦卒中高危篩查系統(tǒng)的定位偏移 腦卒中高危篩查系統(tǒng)在篩查程序中設(shè)置的定位是通過收集相關(guān)信息，自動進行高危因素的判斷。一方面，將導致系統(tǒng)直接代替全科醫(yī)生進行腦卒中高危判斷，但由于健康檔案的信息更新周期、信息完備性的劣勢，對當前需要篩查的社區(qū)居民，存在漏診或誤診可能。另一方面，由于該系統(tǒng)對話框的彈出時間是在系統(tǒng)自動做出高危判斷之后，但對于部分非高危人群中存在高危因素的疑似高危者，該系統(tǒng)并不納入篩查管理范圍，而全科醫(yī)生也無法將其納入篩查管理。

4.3 腦卒中高危篩查系統(tǒng)的設(shè)置問題 腦卒中高危篩查系統(tǒng)對話框的彈出設(shè)置是，一旦系統(tǒng)認為某社區(qū)居民屬于高危人群，自動彈出對話框。而全科醫(yī)生可能因為社區(qū)居民的特殊情況需要先進行其他疾病治療而關(guān)閉該對話框，即先不進行高危篩查管理。之后，當該社區(qū)居民再次就診時，系統(tǒng)對未進行高危篩查信息填寫的社區(qū)居民不再彈出高危篩查對話框，有待在之后該系統(tǒng)更新時完善。

4.4 腦卒中篩查工作的質(zhì)量控制評估問題 基于當前上海市腦卒中高危篩查方案和社區(qū)腦卒中高危篩查實際情況，目前社區(qū)并沒有設(shè)置相關(guān)的腦卒中篩查工作質(zhì)量控制和績效評估指標，對全科醫(yī)生的實際工作情況沒能起到相應的激勵作用。

5 社區(qū)腦卒中高危篩查問題的對策與建議

5.1 明確腦卒中高危篩查系統(tǒng)的定位與設(shè)置 基于上海市腦卒中高危篩查流程所建設(shè)的社區(qū)腦卒中高危篩查系統(tǒng)，其設(shè)置與定位關(guān)乎社區(qū)實際腦卒中篩查的準確性。因此，合理有效地定位篩查系統(tǒng)，設(shè)置篩查系統(tǒng)的彈出條件與篩查表格內(nèi)容是進行社區(qū)腦卒中高危篩查的重要基礎(chǔ)。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當前所采用的社區(qū)腦卒中高危篩查系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來源設(shè)定上存在數(shù)據(jù)完整性不足，其次是該系統(tǒng)定位上有所偏移，無法結(jié)合全科醫(yī)生的判斷而更有效地進行腦卒中高危篩查，再次是系統(tǒng)的設(shè)置存在漏洞，對于部分無法第一時間登記相關(guān)信息而關(guān)閉對話框所導致的后續(xù)工作無法進一步開展。

因此，建議對腦卒中高危篩查系統(tǒng)的定位進行合理調(diào)整，一是系統(tǒng)在讀取健康檔案等相關(guān)數(shù)據(jù)的內(nèi)容之后，對所有年齡≥35歲的社區(qū)居民均彈出篩查對話框，要求全科醫(yī)生進行相關(guān)資料更新與補充，并根據(jù)最新的資料信息再進行腦卒中高危因素判斷，提示全科醫(yī)生需要對篩查出的腦卒中高危人群進行下一步的檢查或治療建議；二是合理設(shè)置對話框彈出機制，對首次彈出但由于特殊原因而未進行相關(guān)治療更新與補充的社區(qū)居民，應在再次就診時彈出并提醒醫(yī)生進行資料補充。

5.2 明確腦卒中高危篩查的質(zhì)量控制與評估指標 運用信息化技術(shù)可提高慢性病防治管理效率[5]，但前提必須是對該系統(tǒng)進行合理的質(zhì)量控制以及對工作執(zhí)行者的有效評估。一方面可確保全科醫(yī)生進行腦卒中篩查工作正確運行，保證社區(qū)腦卒中篩查工作的順利開展；另一方面也可提高全科醫(yī)生對開展社區(qū)腦卒中篩查工作的積極性，減少消極心理。

基于上海市現(xiàn)行的腦卒中高危篩查工作方案中對高危篩查工作的督導檢查所提出的相關(guān)指標進行轉(zhuǎn)化，可以采用篩查任務完成率、腦卒中高危人群轉(zhuǎn)診率，對全科醫(yī)生實際篩查任務完成情況、篩查出的腦卒中高危人群實際轉(zhuǎn)診情況進行質(zhì)量控制和工作評估。

綜上所述，加快社區(qū)腦卒中高危人群篩查和管理信息化系統(tǒng)建設(shè)是提高腦卒中患者生存質(zhì)量和深化社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的必然要求。通過信息化和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，一方面可以整合醫(yī)療資源，聯(lián)通腦卒中預防與救治服務體系的各個環(huán)節(jié)和服務流程，實現(xiàn)社區(qū)腦卒中的高危篩查、管理、隨訪和疾病康復等工作的實施；另一方面給予全科醫(yī)生臨床輔助決策支持，在實踐腦卒中社區(qū)健康管理的過程中，對發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、反饋及修正，有利于進一步完善社區(qū)腦卒中篩查信息化建設(shè)和規(guī)范社區(qū)腦卒中篩查服務流程。

作者貢獻：顧競春進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，并監(jiān)督管理；李勤進行文章的可行性分析及文獻/資料整理；顧怡勤進行文獻/資料收集；顧競春、李勤、顧怡勤撰寫論文。

本文無利益沖突。

[1]楊莉敏,劉月星,嚴非,等.國外腦卒中防治信息化策略研究進展及啟示[J].中國全科醫(yī)學，2016,19(29)：3513-3516.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.001. YANG L M,LIU Y X,YAN F,et al.Research progress and inspiration of informazaiotn strategy for stroke prevention and control abroad[J].Chinese General Practice,2016,19(29)：3513-3516.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.001.

[2]上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會,上海市財政局,上海市發(fā)展和改革委員會.上海市加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃(2015年—2017年)[EB/OL].(2015-08-31)[2016-10-14].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai87516.html.2011.

[3]上海市衛(wèi)生局.關(guān)于組織開展“上海市腦卒中預防與救治服務體系”建設(shè)的通知[EB/OL].(2012-12-20)[2016-10-14].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1507/userobject1ai79765.html.2012.

[4]上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會,上海市財政局.關(guān)于進一步加強本市腦卒中高危人群篩查和干預工作的通知[EB/OL].(2016-04-18)[2016-10-14].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1507/u1ai137521.html.2016.

[5]張雪麗，朱綏.采用信息化技術(shù)平臺管理慢性病的成效分析[J].浙江預防醫(yī)學，2015,27(4)：429-430. ZHANG X L,ZHU S.Effectiveness analysis of chronic disease management by using information technology platform[J].Zhejiang Journal of Preventive Medicine，2015,27(4)：429-430.

(本文編輯：吳立波)

ExplorationandSuggestionsforInformation-basedStrokeScreeninginHigh-riskCommunity-dwellingPopulation

GU Jing-chun,LI Qin,GU Yi-qin*

Zhijiang West Road Community Health Service Center,Shanghai 200070，China

*Corresponding author：GU Yi-qin,Attending physician；E-mail：qinqincyy@163.com

Building an integrated information platform for the screening,management and follow-up of stroke is of important significance for regional stroke prevention and treatment.In this paper,we introduced the flow path of the system for screening,prevention and treatment of stroke in community-dwelling population in Shanghai,and the interfacial design of information-based stroke screening system in high-risk community-dwelling population in Shanghai.Moreover,based on the practical experience in screening and intervening,we put forward solutions to the problems existing in the information-based stroke screening system in high-risk community-dwelling population,in order to further improve the informationalized building and standardize the flow path of screening stroke in community-dwelling population.

Stroke；High-risk population；Screening；Community health service

2014年上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(201440638)——基于腦卒中患者縱向協(xié)同信息網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)篩查及管理效果研究

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.021

2017-03-18；

2017-07-24)

200070上海市芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

*通信作者：顧怡勤，主治醫(yī)師；E-mail：qinqincyy@163.com