“二胎政策”前后疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠剖宮產(chǎn)的臨床探討

袁 潔，許凌懿，劉德行，謝 笛，朱昭瓊

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院 貴州省麻醉與器官保護(hù)基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 遵義 563099)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

“二胎政策”前后疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠剖宮產(chǎn)的臨床探討

袁 潔1,2，許凌懿1,2，劉德行1，謝 笛1,2，朱昭瓊1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院 貴州省麻醉與器官保護(hù)基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 遵義 563099)

目的分析“二胎政策”開(kāi)放前后疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦組成結(jié)構(gòu)及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)變化，探討引起變化的相關(guān)影響因素。方法收集疤痕子宮產(chǎn)婦373例，依據(jù)手術(shù)實(shí)施年份分為2015年組和2016年組，對(duì)產(chǎn)婦結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)及輸血影響因素進(jìn)行定義和記錄，包括：(1)年齡、體重、美國(guó)麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)分級(jí)(American Society of Anesthesiologists，ASA分級(jí))、妊娠并發(fā)癥、術(shù)前血紅蛋白(Hemoglobin，HB)、術(shù)前血小板(Platelet，PLT)等基線數(shù)據(jù)；(2)手術(shù)類別(急診，擇期)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、血液輸注等及手術(shù)住院信息；(3)高齡、ASA(Ⅲ-Ⅳ)、急診、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>70 min、中度及以上貧血、血小板減少、妊娠并發(fā)癥等可能影響輸血的因素?；仡櫺苑治鰞山M產(chǎn)婦結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)差異及輸血的影響因素。結(jié)果373例有效病例中，2015年214例，2016年159例，兩組產(chǎn)婦基線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高齡產(chǎn)婦率2016年23.27%高于2015年14.95%(P≤ 0.05)。手術(shù)及住院信息比較，2016年與2015年相比急診率、擇期率、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；2016年輸血率8.18%高于2015年組3.27%(P≤ 0.05)，2015年輸血的獨(dú)立影響因素有ASA(P≤ 0.05)，2016年輸血的獨(dú)立影響因素有ASA和合并中度及以上貧血(P≤ 0.05)。結(jié)論疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，高齡產(chǎn)婦增多，輸血率上升，ASA仍是影響輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并中度及以上貧血為政策后新增輸血危險(xiǎn)因素。

二胎；疤痕子宮；剖宮產(chǎn)；輸血

伴隨2016年1月二胎政策的全面開(kāi)放，疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦明顯增多。既往研究發(fā)現(xiàn)疤痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于非疤痕子宮產(chǎn)婦[1],因此，我國(guó)特有的“二胎政策”引領(lǐng)的生育高峰可能會(huì)引發(fā)一系列圍術(shù)期管理問(wèn)題，疤痕子宮產(chǎn)婦的基本結(jié)構(gòu)和術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)是否發(fā)生變化，尚無(wú)相關(guān)參考文獻(xiàn)說(shuō)明。本研究收集了該政策開(kāi)放后預(yù)估的第一個(gè)生育高峰-2016年9～11月疤痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的住院信息，并與政策開(kāi)放前的2015年同期比較，旨在探討其變化及影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年9～11月及2016年9～11月于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的全部疤痕子宮產(chǎn)婦的麻醉、手術(shù)、住院信息。依據(jù)主治醫(yī)生判斷，產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦信息記錄不完整，數(shù)據(jù)缺失。

1.2 研究方法 于麻醉自動(dòng)記錄系統(tǒng)(麥迪斯頓手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，中國(guó)江蘇)，輸入“剖宮產(chǎn)”、“疤痕子宮”作為關(guān)鍵字，檢索2015年9～11月(2015年組)及2016年同期(2016組)，于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的所有產(chǎn)婦，以手術(shù)實(shí)施年份自然分為兩組。專人匯總登記產(chǎn)婦信息，對(duì)數(shù)據(jù)以相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄年齡、體重、ASA分級(jí)、妊娠并發(fā)癥、術(shù)前HB、術(shù)前PLT等基線數(shù)據(jù)。

1.3.2 記錄手術(shù)類別(急診、擇期)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、血液輸注等手術(shù)、住院信息。

1.3.3 將分類變量進(jìn)行賦值，包括：高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲)，ASA(Ⅰ-Ⅱ，Ⅲ-Ⅳ)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(≤ 70 min，>70 min)，中度及以上貧血(術(shù)前HB≤90g /L)，血小板減少(術(shù)前PLT<100×109/L)。將術(shù)前存在子癇前期、妊高癥、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、先兆子宮破裂、胎膜早破、子宮破裂、妊娠期糖尿病、前置胎盤等任何一項(xiàng)視為有妊娠合并癥。將高齡、ASA(Ⅲ-Ⅳ)、急診、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>70 min、中度及以上貧血、血小板減少、妊娠并發(fā)癥定義為可能影響輸血的因素，將術(shù)中輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板、自體血回輸中任意一種血液成分定義為輸血。

2 結(jié)果

本研究正式納入疤痕子宮產(chǎn)婦375例，所有產(chǎn)婦無(wú)危及生命的惡性不良事件及死亡病例，因數(shù)據(jù)不全剔除2例，有效研究病例為373例，其中2015年組214例，2016年組159例。

2.1 基線比較 兩組比較，年齡、體重、ASA分級(jí)、妊娠并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)前HB、術(shù)前PLT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)；高齡產(chǎn)婦共69例，2015年32例，2016年37例。2016年高齡產(chǎn)婦率23.27%高于2015年14.95% (P=0.041，見(jiàn)表1)。

表1產(chǎn)婦基線比較

組別例數(shù)年齡(歲)體重(kg)ASAⅠ-ⅡⅢ-Ⅳ并發(fā)癥(例)術(shù)前HB(g/L)術(shù)前PLT(×109/L)高齡(例)2015201621415930.05±4.6230.86±5.1166.17±8.8266.73±7.672041511081712111.49±14.02114.13±12.52189.66±67.16185.21±54.0632 37*

*與2015年組相比P≤0.05 。

2.2 手術(shù)及住院信息比較 兩組比較，2016年輸血率8.18%高于2015年3.21%(P=0.038)。而手術(shù)類別(急診率、擇期率)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2手術(shù)、住院信息比較

組別例數(shù)(例)急診(%)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min)住院時(shí)長(zhǎng)(day)輸血(%)20152016214159153(71.49)106(66.67)70.41±20.0971.58±22.137.21±2.286.94±3.257(3.27)13(8.18)*

*與2015年組相比P≤0.05

2.3 輸血相關(guān)影響因素分析

2.3.1 單因素分析中，2015年組ASA(Ⅲ-Ⅳ)(P<0.001)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>70 min(P=0.041)為疤痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的影響因素，而高齡、急診、中度及以上貧血、血小板減少與輸血無(wú)關(guān)(見(jiàn)表3)；2016年組，ASA(Ⅲ-Ⅳ)(P<0.001)、中度及以上貧血(P=0.030)為術(shù)中輸血的影響因素，高齡、急診、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>70 min、血小板減少與輸血無(wú)關(guān)(見(jiàn)表3)。

表3輸血的相關(guān)單因素分析

因素2015(輸血)輸血未輸血χ2P2016(輸血)輸血未輸血χ2P高齡 是1310.000>0.9502350.1290.719 否617611111ASA (Ⅰ-Ⅱ)420015.654<0.0014414.199<0.001 (Ⅲ-Ⅳ)379142急診 是51480.000>0.9507991.0470.306 否259647手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>70min 是6824.1920.0417501.9940.158 否1125696中度及以上貧血 是1110.0320.858224.7000.030 否619611144血小板減少 是1140.000>0.950140.0230.880 否619312142妊娠合并癥 是2161.5920.2072100.3230.570 否519111136

2.3.2 以表3中P≤ 0.05的分類變量作為自變量，以是否輸血為因變量。行二元logistic回歸分析，結(jié)果示：2015年組，ASA分級(jí)(OR=15.385，95%CI:2.695～87.837，P=0.002)為術(shù)中輸血的影響因素，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>70 min不再是輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表4)；2016年組，ASA分級(jí)為(OR=14.173，95%CI:2.842～70.680，P=0.001)、中度及以上貧血(OR=10.390，95%CI:1.048～103.027，P=0.046)為輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表5)。

表4 2015年輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

因素BSEWalsdfPExp(B)Exp(B)DE95%CL下限上限ASA(Ⅲ-Ⅳ)手術(shù)時(shí)間>70min2.7331.9300.8891.1169.4582.992110.0020.08415.3856.8892.6950.77487.83761.375

表5 2015年輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

因素BSEWalsdfPExp(B)Exp(B)DE95%CL下限上限ASA(Ⅲ-Ⅳ)中度及以上貧血2.6512.3410.8201.17110.4593.999110.0010.04614.17310.3902.8421.04870.680103.027

3 討論

疤痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后有大的疤痕的子宮，臨床多見(jiàn)的原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后。伴隨我國(guó)2016年1月“二胎政策”的頒布實(shí)施，疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠率也明顯上升，而剖宮產(chǎn)仍是最主要的分娩方式[2]。有研究證實(shí)疤痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高于非疤痕子宮[3]，這無(wú)疑會(huì)給手術(shù)及麻醉醫(yī)生的圍術(shù)期管理工作增加壓力。“二胎政策”屬中國(guó)特色性生育政策，尚無(wú)相關(guān)參考文獻(xiàn)證實(shí)該政策的頒布實(shí)施，對(duì)疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠剖宮產(chǎn)有無(wú)影響。因此研究該政策前后產(chǎn)婦結(jié)構(gòu)有無(wú)變化及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)是否上升，關(guān)注產(chǎn)婦安全，顯得尤為重要。

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)前我們?cè)A(yù)想二胎政策開(kāi)放后，將會(huì)有大批疤痕子宮產(chǎn)婦選擇再次妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)，其急切備孕下的二胎生育高峰可能會(huì)使產(chǎn)婦年齡趨于高齡化，或?qū)⒊霈F(xiàn)一個(gè)爆發(fā)式的高峰，而高齡產(chǎn)婦術(shù)前易合并各種并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤等[4]，產(chǎn)婦ASA分級(jí)、術(shù)前并發(fā)癥合并率等均會(huì)上升。然而本研究結(jié)果顯示二胎政策前后，兩組產(chǎn)婦的基線水平未發(fā)生明顯變化，這與我們最初的預(yù)想相悖；依照相關(guān)文獻(xiàn)以35歲為界[5]，將產(chǎn)婦分為高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲)和非高齡產(chǎn)婦(年齡<35歲)，我們分析發(fā)現(xiàn)，2016年疤痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中高齡產(chǎn)婦的比例較2015年相比上升，即“二胎政策”的開(kāi)放對(duì)疤痕子宮剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦結(jié)構(gòu)確有影響，即“二胎政策”后，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率上升。

手術(shù)、住院信息相比，政策后術(shù)中輸血率較政策前上升。為探究其輸血變化的影響因素，我們深入分析了2015年及2016年輸血的獨(dú)立影響因素，結(jié)果顯示ASA(Ⅲ-Ⅳ)均為2015年及2016年疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的的影響因素。ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定，指麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，其分級(jí)越高，病人體質(zhì)越差，手術(shù)及麻醉耐受力越低。以往手術(shù)中，ASA分級(jí)一直是麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生評(píng)估麻醉和術(shù)中危險(xiǎn)指數(shù)最有價(jià)值的方法之一，在疤痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中，ASA影響輸血的原因可能是：①術(shù)前ASA評(píng)分越高的患者其一般生理狀況越差，術(shù)前妊娠合并癥發(fā)生率越高，盡管本研究中術(shù)前妊娠合并癥與術(shù)中輸血無(wú)明顯的相關(guān)關(guān)系，但其可能導(dǎo)致ASA評(píng)分升高，致術(shù)中出血幾率上升；②術(shù)前ASA評(píng)分增高，使得麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中管理更為謹(jǐn)慎，術(shù)中可能會(huì)降低對(duì)輸血的標(biāo)準(zhǔn)，從而使術(shù)中輸血率上升。

我們根據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)的平均時(shí)長(zhǎng)，將手術(shù)時(shí)長(zhǎng)賦值為(≤70 min，>70 min)，本研究單因素分析結(jié)果提示手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>70 min為2015年術(shù)中輸血的影響因素，多因素分析中，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>70 min不再成為其影響因素，說(shuō)明術(shù)中輸血受多種因素的影響，應(yīng)綜合考慮各方面因素。而2016年組單因素及多因素分析中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>70 min均不是術(shù)中輸血的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明二胎政策前后輸血的影響因素確實(shí)發(fā)生變化。既往研究發(fā)現(xiàn)疤痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯增加[6-7]。疤痕子宮產(chǎn)婦疤痕形成部位與完整子宮結(jié)構(gòu)相比，結(jié)構(gòu)薄弱、血供差、延展性差，再次妊娠疤痕易脹破出血，而導(dǎo)致腹腔大出血，進(jìn)而增加輸血的概率。故手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，輸血幾率越大。針對(duì)2016年手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>70 min不影響術(shù)中輸血，推測(cè)原因如下：隨著時(shí)間的推移和臨床實(shí)踐的進(jìn)步，手術(shù)醫(yī)師的綜合能力日益提升，各種技術(shù)如剖宮產(chǎn)手術(shù)中止血藥物及紗布填塞等止血方法的應(yīng)用越來(lái)越成熟，且我院麻醉科積極推進(jìn)血液保護(hù)工作[8]，故手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)已不再成為影響術(shù)中輸血的因素。受樣本收集時(shí)段和樣本量的限制，此研究有一定的局限性，需后續(xù)研究中大樣本數(shù)據(jù)的進(jìn)一步研究探討。

另外，本研究結(jié)果顯示，中度及以上貧血為2016年術(shù)中輸血的新增影響因素。貧血為妊娠期婦女常見(jiàn)的合并癥。貧血可導(dǎo)致組織供氧不足，增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，輸血的目的是提高血液攜氧能力[9]，因此輸注紅細(xì)胞等血液成分可以直接糾正貧血，避免術(shù)中不良事件的發(fā)生。劉德行等人研究的“POTTS”輸血策略建議術(shù)中應(yīng)評(píng)估患者心功能、氧供及氧耗考慮是否輸血[10]，而《手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》指出Hb在70～100 g/L時(shí)，手術(shù)麻醉醫(yī)生可根據(jù)患者的生理狀態(tài)決定是否輸血，因此術(shù)前合并貧血可直接影響麻醉醫(yī)生對(duì)于術(shù)中輸血的判斷?！岸フ摺焙笾卸燃耙陨县氀獮檩斞挠绊懸蛩兀科湓?，考慮可能為政策后疤痕子宮合并中度及以上貧血的產(chǎn)婦，身體機(jī)能狀態(tài)變差。如前文所述，政策后高齡產(chǎn)婦率上升，鹿榕等[11]的研究表明高齡產(chǎn)婦貧血的發(fā)生率高于適齡產(chǎn)婦，且高齡產(chǎn)婦由于自身機(jī)體代謝狀態(tài)的改變，可能存在對(duì)鐵及維生素B12的儲(chǔ)存、吸收不足，貧血程度加重。另外高齡產(chǎn)婦比例上升，可能使疤痕子宮合并貧血的產(chǎn)婦存在腹腔粘連加重、子宮收縮乏力等問(wèn)題，進(jìn)而增加了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，增加了輸血幾率。

綜上所述，“二胎政策”開(kāi)放后疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)中，產(chǎn)婦結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，高齡產(chǎn)婦的比例上升，且手術(shù)中輸血率上升。提示在后續(xù)政策引領(lǐng)下的大量疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的手術(shù)中，應(yīng)充分做好圍術(shù)期管理工作；ASA評(píng)分仍是術(shù)中輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于ASA評(píng)分較高的產(chǎn)婦，術(shù)中應(yīng)避免其不良事件的發(fā)生；合并中度以上貧血為政策后新增輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可考慮在術(shù)前糾正貧血，減少術(shù)中輸血率。

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(編輯：王福軍)

The clinical study of cesarean section in pregnant women with scar uterus before and after the Two-Child policy

Yuan Jie,Xu Lingyi,Liu Dexing,Xie Di,Zhu Zhaoqiong

(1.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China;2.Anesthesia and Organ Protecion Key Laboratory of Basic Research,Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

ObjectiveTo analyze the structure and risk of cesarean section in pregnant women with scar uterus before and after “the Two-Child policy”,and explore the factors related to the changes.Methods373 cases of pregnant women with scar uterus were divided into two groups according to their operational year.The structure information and the influencing factors of blood transfusion were defined and recorded,including:(1) age,body weight,ASA classification,pregnant complications,preoperative HB,and preoperative PLT;(2) the operation type (emergency,elective),length of operation,length of stay,and blood transfusion;(3) the factors affected blood transfusion,such as advanced age,ASA (III),emergency,long operation time (>70 min),moderate to severe anemia,thrombocytopenia,pregnancy complications,et al.Compared the two groups,the differences in the maternal structural data and the influence factors of blood transfusion were analyzed.ResultsAmong the 373 cases,214 cases were given cesarean section in 2015 while 159 cases were done in 2016.The advanced age rate was 23.27% in 2016,which was higher than 14.95% in 2015 (P≤0.05).The rest was not statistically significance.There was no significant difference in the rate of emergency,elective,length of operation and length of stay,but the transfusion rate was 8.18% in 2016,which was higher than 3.27% in 2015(P≤ 0.05).Independent factors of blood transfusion were related to ASA in 2015 (P≤0.05),and related to ASA and moderate to severe anemia in 2016 (P≤0.05).ConclusionIn the cesarean section of scar uterus,the rate of advanced age and blood transfusion were increased.ASA is still an independent risk factor for transfusion,and moderate to severe anemia is a new risk factor for transfusion after the policy.

Second child;scar uterus;cesarean section;blood transfusion

貴州省社會(huì)發(fā)展公關(guān)項(xiàng)目(NO：黔科合SY字[2015]3051)；遵義市科技公關(guān)項(xiàng)目(NO：遵市科合社字[2014]75) 。

朱昭瓊，女，博士，教授，研究方向：臨床麻醉，E-mail:1025994862@qq.com。

R714

B

1000-2715(2017)04-0413-04

[收稿2017-05-02;修回2017-06-21]