新農(nóng)合審核員濫用職權(quán)被判刑

文／金 江

【案情回顧】

趙某是廣西壯族自治區(qū)欽州市某區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心原副主任兼審核員，手握該區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)的審核大權(quán)。在2012年1月至2013年6月期間，趙某審核以患者陶某、蔡某等51人名義申報(bào)的63筆報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，明知不符合相關(guān)規(guī)定，仍然審核同意，致使新農(nóng)合資金損失1750057元。趙某明知出納黃某提供的譚某、李某的新農(nóng)合報(bào)銷材料不符合規(guī)定，仍然同意違規(guī)報(bào)銷新農(nóng)合資金87230元，該報(bào)銷款后被黃某侵吞。2012年8月，趙某利用其職務(wù)便利，以患者蔡某、葉某的名義騙取新農(nóng)合報(bào)銷款共計(jì)74910元，并將該報(bào)銷款轉(zhuǎn)賬到其妻控制的信用社銀行賬戶，用于其夫妻的私人開支。

欽州市浦北縣人民法院審理認(rèn)為，被告人趙某作為審核員，依照法律法規(guī)規(guī)定，屬于行使國(guó)家行政管理職權(quán)的組織中的從事公務(wù)的人員，視為國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員。趙某濫用職權(quán)，違規(guī)審核同意不符合規(guī)定的報(bào)銷申請(qǐng)，致使公共財(cái)產(chǎn)遭受重大損失，構(gòu)成濫用職權(quán)罪；利用職務(wù)上的便利，侵吞公款共計(jì)74910元，構(gòu)成貪污罪。2017年6月21日，欽州市浦北縣人民法院宣判濫用職權(quán)、貪污案件，被告人趙某被判處有期徒刑4年6個(gè)月，并處罰金人民幣10萬元。

【法理評(píng)析】

2017年1月24日，國(guó)家審計(jì)署發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果。從審計(jì)情況來看，套取醫(yī)?；鸬那闆r較為突出，923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元，作為本單位收入核算；也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1007.11萬元。

新農(nóng)合是一項(xiàng)惠及千家萬戶的民生工程，新農(nóng)合基金是群眾的救命錢，必須堵住監(jiān)管漏洞、防止醫(yī)療審核報(bào)銷中監(jiān)守自盜的現(xiàn)象發(fā)生。

一是明確審核人員工作職責(zé)

第一，受理負(fù)責(zé)制。審核人員是接觸參合患者報(bào)銷資料的第一人，也是第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題的人，在審核中要辨別患者出院記錄、住院病歷、費(fèi)用清單與住院發(fā)票的一致性、合理性及邏輯性等，把好審核環(huán)節(jié)的第一道關(guān)口。如果發(fā)現(xiàn)可疑情況暫時(shí)不能辨別票據(jù)真?zhèn)蔚?，暫停審核，并按?nèi)部控制制度移交稽核科，由稽核科進(jìn)一步核查。第二，審核負(fù)責(zé)制。審核中，誰簽字、誰負(fù)責(zé)。對(duì)1萬元以上住院費(fèi)用的必須做到兩人審核；對(duì)異地1萬元以上的大額票據(jù)要進(jìn)行電話核查，并由電話核實(shí)人簽字。第三，篩選異常情況。將異地住院費(fèi)用在1萬元以上，且1年內(nèi)多次住院報(bào)銷的人員在系統(tǒng)中進(jìn)行篩選，交稽核科到就診醫(yī)院上門核查其住院真實(shí)性和費(fèi)用真實(shí)性。第四，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算進(jìn)行初審，初審后交稽核科復(fù)審，復(fù)審后交財(cái)務(wù)按規(guī)定復(fù)核。

二是審核中嚴(yán)格遵守規(guī)則

審核人員要實(shí)事求是、客觀真實(shí)地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。按照國(guó)家和省、市藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄逐項(xiàng)進(jìn)行初審，對(duì)不屬于報(bào)銷的自付項(xiàng)目和自費(fèi)藥品等堅(jiān)決不予補(bǔ)償，經(jīng)復(fù)核人員復(fù)核無誤后打出報(bào)銷結(jié)算單，交報(bào)銷人簽字并提供聯(lián)系電話后，由銀行統(tǒng)一轉(zhuǎn)賬至患者本人社?？ɑ蜚y行卡，代辦人需提供身份證原件和復(fù)印件。審核人員對(duì)參合患者或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)或補(bǔ)償資料，要及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行初審，以便及時(shí)進(jìn)入復(fù)審環(huán)節(jié)，不得以任何借口故意拖延初審時(shí)間。審核人員在費(fèi)用審核中，要做到公平、公正，不帶任何私情和個(gè)人感情因素。每個(gè)月報(bào)銷結(jié)束后，將參保患者補(bǔ)償信息在政府和本單位網(wǎng)站進(jìn)行公示。審核人員的職責(zé)、權(quán)利和承擔(dān)的責(zé)任是一致的，對(duì)故意刁難、推諉、扯皮和吃拿卡的情況應(yīng)給予一定處罰，并與績(jī)效考核工資掛鉤。審核人員對(duì)直系親屬、同學(xué)或朋友的醫(yī)療費(fèi)用，要實(shí)行回避。對(duì)不按規(guī)定的依法追究相關(guān)責(zé)任，并調(diào)離工作崗位，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

三是嚴(yán)格禁止觸碰法律“紅線”

全國(guó)人大《關(guān)于中華人民共和國(guó)刑法第二百六十六條的解釋》對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的刑罰適用進(jìn)行明確說明，即按照詐騙罪依法追究刑事責(zé)任。新農(nóng)合審核人員需防止的法律“紅線”包括：索要或接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商保公司以各種名義給予的禮品、禮金、有價(jià)證券等，或報(bào)銷由其本人、親屬承擔(dān)的費(fèi)用；參加醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商保公司或服務(wù)對(duì)象宴請(qǐng)、旅游、娛樂等活動(dòng)；向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商保公司或服務(wù)對(duì)象推銷藥品和介紹業(yè)務(wù)；利用工作之便為本人或他人謀不正當(dāng)利益；利用工作之便由本人或家屬在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商保公司等入股兼職；違規(guī)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商保公司通過授課方式獲取報(bào)酬，或通過資助開展課題研究活動(dòng)；違規(guī)放開藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或報(bào)銷人虛列、虛報(bào)、虛增支付項(xiàng)目，或通過偽造虛假住院發(fā)票等手段騙取新農(nóng)合基金；伙同他人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用、拆借、套取新農(nóng)合基金；違規(guī)泄露、篡改醫(yī)保各類信息數(shù)據(jù)和重要報(bào)銷數(shù)據(jù)。

四是完善相關(guān)工作制度

為杜絕和防范新農(nóng)合審核人員在報(bào)銷中監(jiān)守自盜等行為發(fā)生，必須建立完善監(jiān)管機(jī)制，前移監(jiān)管關(guān)口，堵住監(jiān)管漏洞。對(duì)窗口審核人員和稽核人員要進(jìn)行定期輪崗；鞏固和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)制度；積極推進(jìn)全國(guó)新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)力度，在方便患者異地報(bào)銷的同時(shí)，杜絕和減少假發(fā)票等騙?，F(xiàn)象發(fā)生；對(duì)窗口報(bào)銷實(shí)行轉(zhuǎn)賬制度，窗口一律不發(fā)生現(xiàn)金關(guān)系，防止冒名報(bào)銷等騙保現(xiàn)象發(fā)生；鞏固和完善新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用公示制度，實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公示，內(nèi)容包括姓名、住院費(fèi)用、入出院時(shí)間、報(bào)銷費(fèi)用和報(bào)銷時(shí)間等，接受群眾舉報(bào)；加強(qiáng)日常工作互審，每個(gè)月定期抽取一定比例報(bào)銷后的資料進(jìn)行復(fù)審；推進(jìn)政府購(gòu)買服務(wù)力度，實(shí)行管辦分開，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療日常工作，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要從事監(jiān)管工作等；探索建立有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，充分調(diào)動(dòng)群眾參與監(jiān)管積極性，確保新農(nóng)合基金平穩(wěn)、健康運(yùn)行。