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    MSCT及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生中的應(yīng)用

    2017-09-18 03:06:32李豐章胡含明巫啟恒王愛華廖延亮劉小紅萬紅
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2017年26期
    關(guān)鍵詞:局灶低密度瘢痕

    李豐章,胡含明,巫啟恒,王愛華,廖延亮,劉小紅,萬紅

    (萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院影像科,江西萍鄉(xiāng)337055)

    MSCT及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生中的應(yīng)用

    李豐章,胡含明,巫啟恒,王愛華,廖延亮,劉小紅,萬紅

    (萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院影像科,江西萍鄉(xiāng)337055)

    目的探討CT及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia,FNH)的診斷價(jià)值。方法回顧性分析9經(jīng)病理證實(shí)的FNH結(jié)節(jié),分析其CT及MRI影像資料。結(jié)果9例FNH均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí),共有10個(gè)病灶,其中肝右葉6枚,跨左右葉2枚,肝左葉2枚。5例患者CT及MRI資料完善,1年輕女孩僅行MRI檢查,3例患者僅行CT檢查。CT表現(xiàn):8例FNH平掃表現(xiàn)為等密度或稍低密度影,5個(gè)見裂隙狀、星芒狀低密度中央或偏心瘢痕。動(dòng)脈期7例明顯均勻強(qiáng)化,1例中度強(qiáng)化,所有病灶中心瘢痕均未見強(qiáng)化,4例肝門側(cè)見增粗迂曲血管影。門靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度均不均勻降低,呈相對(duì)高和等密度,強(qiáng)化特點(diǎn)呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化模式。5例腫塊中央或偏心裂隙狀瘢痕呈緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化。MRI表現(xiàn):T1WI示5個(gè)病灶呈稍低信號(hào),1個(gè)病灶呈等信號(hào);T2WI示6例患者均呈稍高信號(hào)。MRI增強(qiáng)掃描示,6例患者均呈明顯強(qiáng)化,門脈期及延遲期病灶呈稍高信號(hào)及等信號(hào),5個(gè)病灶出現(xiàn)中央瘢痕,瘢痕組織在T1WI上呈低信號(hào),T2WI呈高信號(hào),表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。結(jié)論FNH多見于青中年患者,多數(shù)無明顯癥狀,靠近肝包膜下,CT和MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能全面、準(zhǔn)確顯示FNH的血供特點(diǎn)。病灶明顯富血供高強(qiáng)化及裂隙狀纖維瘢痕延遲性強(qiáng)化是其特征性影像表現(xiàn),病灶多無包膜,兩者均能對(duì)其做出準(zhǔn)確診斷。二者結(jié)合可提高FNH的診斷準(zhǔn)確性及特異性。

    肝腫瘤;局灶性結(jié)節(jié)增生;X線計(jì)算機(jī);磁共振成像

    肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是一種少見的肝臟良性增生性非腫瘤病變,在肝臟良性病變中發(fā)病率僅次于肝血管瘤,居第二位。由于此病臨床少見,臨床易誤診為高分化肝細(xì)胞癌、肝腺瘤、肝血管瘤等肝臟占位性病變。肝腺瘤和肝癌等占位性病變需要外科手術(shù)治療,而FNH無需治療,無惡變及出血傾向。因而術(shù)前明確診斷具有重要的臨床意義。本文通過回顧性分析9例經(jīng)病理證實(shí)為FNH的CT、MRI影像資料,并結(jié)合病理,總結(jié)FNH的特征性影像表現(xiàn),提高其診斷準(zhǔn)確率。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料收集2009年10月~2016年5月期間經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的FNH患者9例。男5例,女4例,年齡14~53歲,平均年齡(31.3±6.53)歲。9例均無明顯臨床癥狀,為體檢時(shí)或因其它原因行B超或CT、MRI檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),所有患者的實(shí)驗(yàn)室檢查均提示正常。

    1.2 掃描設(shè)備及掃描參數(shù)①CT:掃描采用16排螺旋CT(Bri l l iance16,PHILIPS,荷蘭)及64排螺旋CT(寶石HD750,GE,美國(guó))和美國(guó)VISTROR CT雙筒高壓注射器?;颊呖崭梗瑨呙枨?0分鐘飲水500 mL左右,掃描范圍由膈頂至肝臟下極平面。均進(jìn)行平掃和動(dòng)脈期(20~30 s)、靜脈期(55~65 s)、延遲期(140~240 s)三期增強(qiáng)掃描,16排螺旋CT以120 kV自動(dòng)毫安,層厚及層間距3 mm,螺距為1.0的掃描條件采集數(shù)據(jù)。寶石CT以能譜掃描模式采集數(shù)據(jù),速度0.6~0.8 s/周,探測(cè)器寬度0.624×64,螺距0.984。碘對(duì)比劑均使用碘佛醇,利用雙筒高壓注射器以4.0 mL/s的速率注入。②MRI:采用GE Signa HDe1.5T磁共振成像儀及8通道腹部線圈。檢查前在檢查床上反復(fù)訓(xùn)練患者良好屏氣20 s以上。MRI平掃平掃:T2WI采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速恢復(fù)自旋回波,T1WI采用屏氣二維相擾梯度回波序列,雙回波擾相回波序列,正相位:TR:190 ms,TE:4.4 ms,反相位:TR:190 ms,TE:2.3 ms。DWI,TR:6666.7 ms,TE:75.1 ms,B值:800 s/mm2。掃描層厚5 mm,0.5層間距。增強(qiáng)掃描采用靜脈團(tuán)注Gd-DTPA后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3期薄層掃描,采用3D FS-T1WI序列,層厚及間距同平掃。

    1.3 圖像分析有2名高年資主治醫(yī)師對(duì)每例FNH的CT、MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。分析內(nèi)容包括病灶大小、形態(tài)及平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描不同時(shí)期的密度、信號(hào)變化特點(diǎn),有無中心瘢痕及延遲強(qiáng)化征象。

    2 結(jié)果

    2.1 9例FNH患者中,其中8例行CT檢查,6例MRI檢查,其中5例有完整的CT及MRI檢查資料(含1例檢出2枚病灶患者)。共檢出10枚病灶,均經(jīng)病理證實(shí)。位于肝右葉6枚,跨左右葉2枚,肝左葉2枚;病灶多靠近肝包膜下。形態(tài)表現(xiàn)為類圓形或橢圓形,邊緣稍模糊。瘤體直徑1.5~7.2 cm,平均(4.3±2.9)cm。

    2.2 MRI信號(hào)特點(diǎn)6例患者共顯示7枚病灶,平掃:T2WI呈略高信號(hào),T1WI呈略低信號(hào),邊界不清,DWI顯示略高信號(hào),有5枚病灶出現(xiàn)中央或偏心瘢痕,T1WI呈低信號(hào),T2WI呈高信號(hào)。動(dòng)脈增強(qiáng)掃描:7枚結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)部分在動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化,3枚病灶周圍顯示增粗、扭曲的供血?jiǎng)用}。靜脈期病灶呈稍高或等信號(hào)。延遲掃描時(shí)病灶造影劑廓清,呈略高信號(hào)5枚,等信號(hào)2枚。5枚病灶中瘢痕呈現(xiàn)延遲瘢痕強(qiáng)化,信號(hào)高于周圍實(shí)質(zhì),見圖1a~1c。

    圖1 MRI信號(hào)特點(diǎn)注:圖1a~1c,女,18歲,病理證實(shí)FNH。外傷后發(fā)現(xiàn)肝右前葉上段占位。圖1a為T2WI呈稍高信號(hào),中心見更高信號(hào)為中央瘢痕,圖1b為動(dòng)脈期病灶呈明顯強(qiáng)化,中央纖維瘢痕未見強(qiáng)化;圖1c為延遲期均可見中央瘢痕呈延遲強(qiáng)化

    2.3 CT特征8例患者CT顯示9枚病灶,平掃示8枚呈等密度或稍低密度,1枚呈稍低密度。其中5枚病灶可見裂隙狀、星芒狀低密度中央瘢痕。增強(qiáng)掃描顯示,動(dòng)脈期9枚病灶明顯強(qiáng)化(7枚病灶強(qiáng)化均勻,2枚不均勻強(qiáng)化)。其中3枚病灶周圍可見明顯強(qiáng)化增粗迂曲的動(dòng)脈影。靜脈期及延遲期,所有病灶強(qiáng)化均有不同程度降低(其中2枚呈稍高密度,1枚呈稍低密度,6枚呈等密度)。5枚病灶中星芒狀低密度瘢痕均表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化呈稍高密度影或等密度,見圖2a~2c。

    圖2 CT特征圖2a~2c,男,45歲。體檢發(fā)現(xiàn)肝左外葉占位。圖2a為動(dòng)脈期病灶呈明顯強(qiáng)化,中央纖維瘢痕未見明顯強(qiáng)化,圖2b為延遲期中心裂隙狀低密度影呈延遲強(qiáng)化。圖2c為FNH病理圖

    3 討論

    肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)是一種臨床較少見肝臟良性病變,一般不破裂出血,不具有潛在惡變。多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn),少數(shù)患者出現(xiàn)疼痛或肝腫大。目前尚無其發(fā)病率的準(zhǔn)確報(bào)道。國(guó)外學(xué)者報(bào)道FNH常見于20~50歲女性患者,但也可以發(fā)生在任何年齡的男性和女性患者,其中20%的病為多發(fā)病灶。但國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道男性發(fā)病多于女性[1]。本組病例亦如此,男女發(fā)病比例為5:4(可能為樣本量較少相關(guān)),多發(fā)病灶例11.1%(1/9)。FNH并非真性腫瘤,目前多認(rèn)為是高灌注-增生假說,即先天性的肝內(nèi)動(dòng)靜脈畸形造成局部血流異常增多,引起肝細(xì)胞局灶性反應(yīng)性增生。組織學(xué)上FNH主要由正常肝細(xì)胞、血管、膽管及Kupf fer細(xì)胞組成,中央星狀纖維血管瘢痕為其具有特征性的成分[2-3]。

    典型的FNH螺旋CT多期掃描表現(xiàn)為平掃呈邊界欠清的稍低密度影(與FNH無包膜相關(guān)性),其密度與周圍肝實(shí)質(zhì)相似,可有中心低密度瘢痕,多數(shù)靠近肝包膜下,少數(shù)突出肝臟表面呈外生性生長(zhǎng)。靜脈注射對(duì)比劑增強(qiáng)后,動(dòng)脈期病灶呈明顯強(qiáng)化,除中央瘢痕外。強(qiáng)化可接近同層面的腹主動(dòng)脈。FNH常在門脈期及延遲期因?qū)Ρ葎├遢^慢呈等密度或稍高密度。而中央星狀纖維血管瘢痕表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。本組8例患者7例表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化及1例表現(xiàn)為中度強(qiáng)化(可能為動(dòng)脈晚期檢查圖像)。其中2例FNH患者平掃時(shí)未見瘢痕狀低密度影,而增強(qiáng)掃描隨著病灶強(qiáng)化后逐漸襯托出來。腫塊中央瘢痕的顯示率與腫瘤大小有關(guān),病灶越大顯示率越高[4-5]。

    FNH的MRI信號(hào)通常均勻,T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)或略低信號(hào),T2WI呈稍高信號(hào)或等信號(hào),中央瘢痕在T2WI呈更高信號(hào)和T1WI呈低信號(hào)[6]。且在CT平掃不顯影時(shí)可在MRI上顯影。MRI增強(qiáng)掃描:我們使用的是一種肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑(釓貝葡胺),它是一種順磁性造影劑,兼有傳統(tǒng)的非特異性釓劑和肝細(xì)胞特異性靶向劑的特點(diǎn)。注射后頭幾分鐘在血管-細(xì)胞外間隙分布,可以實(shí)施動(dòng)態(tài)多時(shí)相成像,大約2%~4%的造影劑可通過肝細(xì)胞攝取,參與膽紅素的代謝,最后通過膽汁排泄[7]。動(dòng)脈期病灶明顯均勻強(qiáng)化呈高信號(hào),瘢痕無強(qiáng)化呈低信號(hào),門脈期及延遲期病灶內(nèi)造影劑廓清速度慢呈等或稍高信號(hào)。中心瘢痕逐漸強(qiáng)化,信號(hào)逐漸比周圍病灶信號(hào)高。本組影像表現(xiàn)均符合上述表現(xiàn)。

    鑒別診斷[3-10]:FNH需要與高分化肝細(xì)胞癌、肝腺瘤、肝血管瘤鑒別。三者在CT平掃多數(shù)呈低密度灶,與FNH很難鑒別。但CT和MRI增強(qiáng)掃描都具有各自特點(diǎn):①肝癌常具有基礎(chǔ)疾病及實(shí)驗(yàn)室血清肝功能和AFP等指標(biāo)異常,強(qiáng)化特征性表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式,病灶強(qiáng)化程度不如FNH。②肝血管瘤增強(qiáng)表現(xiàn)方式為“慢進(jìn)慢出”,造影劑由周邊向中央擴(kuò)展;肝血管瘤在T2WI呈均勻高信號(hào)并隨回波時(shí)間延長(zhǎng)而信號(hào)強(qiáng)度增高,且邊界清楚,為具有特征性表現(xiàn)“燈泡征”。③肝腺瘤同樣是罕見的良性腫瘤,病理結(jié)構(gòu)由肝細(xì)胞組成,但沒有門脈、膽管或膽紅素分泌。這一特點(diǎn)有助于FNH的鑒別診斷,肝腺瘤缺乏膽管(經(jīng)膽管排泄的釓塞酸減少)在延遲期呈低信號(hào)。

    綜上所述,F(xiàn)NH在CT與MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)基本一致,具有一定特征性。可以全面而準(zhǔn)確地顯示FNH的病理特征及血供特點(diǎn),能提高與肝內(nèi)其它富血供腫瘤的鑒別診斷能力。肝內(nèi)病變出現(xiàn)上述特征性的CT及MRI表現(xiàn)和伴隨征象時(shí),高度提示FNH的診斷。結(jié)合患者的年齡、臨床特點(diǎn)及病史,可大大提高其診斷符合率,避免患者不必要的手術(shù)。

    [1]劉立國(guó),榮維淇,王黎明,等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生34例診治分析[J].中華普通外科雜志,2011,26(6):464-466.

    [2]徐莉莉,盛復(fù)庚,陸虹,等.釓塞酸二鈉在肝臟FNH診斷中的臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(5):715-718.

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    [4]李增榮,陳本寶.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的MSCT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,24(6):973-976.

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    10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.034

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