品管圈活動在降低ICU導管血行相關(guān)性感染率中的應用

胡建麗 賈麗華 金艷艷 何新愛

(溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院，浙江 東陽 322100)

品管圈活動在降低ICU導管血行相關(guān)性感染率中的應用

胡建麗 賈麗華 金艷艷 何新愛

(溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院，浙江 東陽 322100)

目的探討開展品管圈活動在降低重癥監(jiān)護室(ICU)導管血行相關(guān)性感染率中的應用效果。方法成立品管圈活動小組，選定降低ICU導管血行相關(guān)性感染率為活動主題，對ICU導管血行相關(guān)性感染率現(xiàn)況進行調(diào)查，分析感染率高的原因，制定相應的整改措施并組織實施。結(jié)果通過品管圈活動，ICU醫(yī)護人員對集束化干預策略執(zhí)行的依從性明顯提高，導管血行相關(guān)性感染率由0.741%下降到0.099%,縮短了危重病人的住院日數(shù)，進而降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)論品管圈活動在降低ICU導管血行相關(guān)性感染率中的效果明顯，值得推廣。

品管圈； 重癥監(jiān)護室； 導管血行相關(guān)性感染； 護理

Quality control cricle; Intensive care unit; Catheter blood line related infection; Nursing

導管血行相關(guān)性感染(CLABSI):指帶有血管內(nèi)導管或拔除血管內(nèi)導管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(T>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外無其他明確感染源[1]。CLABSI感染率=( CLABSI感染總?cè)藬?shù)/血管導管插管總天數(shù))×100%。醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展使各種血管內(nèi)導管廣泛應用于臨床，尤其在重癥監(jiān)護室(ICU)。這些導管在為患者提供治療所需的靜脈通路的同時，隨之產(chǎn)生的并發(fā)癥也日益突出，延長了病人的住院時間，增加了病死率，加重了醫(yī)療成本。因此，采取有效措施減少導管相關(guān)性感染的發(fā)生就顯得尤為重要。我院ICU為降低導管血行相關(guān)性感染率，于2015年4-11月進行品管圈活動，收到了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2015年1-11月發(fā)生導管血行相關(guān)性感染病例為研究對象。將其中2015年1-3月發(fā)生導管血行相關(guān)性感染病例設(shè)為活動前組，2015年9-11月發(fā)生導管血行相關(guān)性感染病例設(shè)為活動后組。活動前組ICU導管血行相關(guān)性感染率為0.741%,見表1。

表1 活動前組ICU導管血行相關(guān)性感染率表

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組 我科按照自愿參加的原則，由10名醫(yī)護人員組成一個品管圈，選出圈長1名、副圈長2名，均由護理組長擔任。經(jīng)智力激勵法投票決定了圈名：綠絲帶圈；圈員7名，包括院控員1名，醫(yī)生1名，護士5名，所有成員接受了21h以上的QCC相關(guān)知識培訓。院感科要求導管血行相關(guān)性感染率控制在0.5%以內(nèi)，而統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)2014年我科導管血行相關(guān)性感染控制多次未達標，需要改善，故將降低ICU導管血行相關(guān)性感染率列為本次品管圈改善的主題。根據(jù)《美國預防血管導管感染指南(2011)》推薦，集束化干預策略是目前降低導管血行相關(guān)性感染的有效方法[2]，我們針對科室集束化干預策略實施情況進行深入探討，并實施品管活動。

1.2.2調(diào)查方法 對2015年1-3月發(fā)生導管血行相關(guān)性感染病例進行分析，其中性別、年齡、病種、細菌分布不可控制，不做進一步分析。因指南推薦集束化干預策略是目前降低導管血行相關(guān)性感染的有效方法，而集束化策略包括置管、維護、評估三部分，所以這三部分做為本期活動重點。為了集束化策略便于查檢，我們將具體措施歸類制定查檢表， 收集了從2015年4月22日-5月9日的深靜脈穿刺置管、維護及監(jiān)測情況，詳見表2～表4。

表2 集束化策略查檢表

表3 集束化干預策略查檢統(tǒng)計表

表4 集束化干預策略缺失率統(tǒng)計表 %

1.2.3分析ICU導管血行相關(guān)性感染率高的現(xiàn)況和設(shè)立目標 集束化干預策略查檢顯示：置管時無菌屏障最大化、導管日常維護、首選鎖骨下靜脈這三項缺失率占72.8%，是本次活動改善問題點。品管圈成員集思廣益，利用頭腦風暴法對置管時無菌屏障最大化、導管日常維護、首選鎖骨下靜脈等方面缺失率高進行原因分析，發(fā)現(xiàn)主要原因為：未穿一次性手術(shù)衣，未規(guī)范使用大鋪巾，接口消毒少于15s，輸液前稀肝素未沖管，敷料選擇錯誤，未首選鎖骨下靜脈。根據(jù)上述原因，又進行因果分析，繪制、整理原因分析關(guān)聯(lián)圖，找出造成置管時無菌屏障最大化、導管日常維護、首選鎖骨下靜脈缺失率高的末端原因，為指南培訓沒有考核、手術(shù)衣沒有固定放置位置、手術(shù)衣放置位置不明顯、置管物品放置在不同地方、廠家未準備大鋪巾、鋪巾直接覆蓋病人臉部、看不見血管、置管及導管維護無統(tǒng)一標準、敷料品種單一、沒有懲罰制度、無人監(jiān)督置管過程。院感科控制導管血行相關(guān)感染率(CLABSI)為0.5%，文獻查證CLABSI為0.29%～1.13%，根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力、改善重點，品管小組討論決定將CLABSI的目標值降至0.29%。

1.2.4對策及實施

1.2.4.1指南培訓并考核 由科內(nèi)感控護士對全科人員進行《2011年血管內(nèi)導管相關(guān)感染預防指南》的解讀與培訓，后由院感科出題，對全科人員進行院感相關(guān)知識考試。實施檢查一：在指南培訓后1周對全科人員進行院感知識考試，結(jié)果考核成績平均為87分(70分以上為達標)。

1.2.4.2配備置管專用車，醒目標識，定點放置 品管圈成員頭腦風暴想出參照操作考試使用的治療車，選擇空置的一輛搶救車自行改裝成中心靜脈置管插管車。置管車內(nèi)放置各類導管、手術(shù)衣、口罩、帽子、垃圾袋。貼上醒目標識，放置在負壓病房門口，地面定點標識。每周由辦公班檢查物品數(shù)量，并及時補充。實施檢查二：統(tǒng)計2015年8月1-30日置管過程手術(shù)衣使用率達100%，達到標準要求。

1.2.4.3制定置管標準并培訓 病人臉部使用支架，B超定位。品管圈成員尋找床邊可供支撐的設(shè)備，發(fā)現(xiàn)使用呼吸機支架支撐大鋪巾較為妥當，能有效防止因鋪巾直接覆蓋病人臉部，造成病人不適而不能配合維持穿刺體位。如看不見血管則采用B超定位穿刺，提高穿刺成功率；由科主任對全科醫(yī)師進行B超血管定位技能和無菌B超探頭袋使用培訓。由治療組長講解、示范穿刺前大鋪巾(根據(jù)需求自制)使用規(guī)范及注意事項。品管小組根據(jù)指南和操作規(guī)范制定適合本科室的置管操作流程，對皮膚消毒范圍做了具體標記(如鎖骨下靜脈，以穿刺點為中心直徑為15 cm的圓，上至斜方肌外緣,下至乳頭水平，左右至正中線及腋前線)，并進行培訓。實施檢查三:在完成置管新流程培訓后，小組收集2015年8月1-30日置管情況，其中3例屬鎖骨下靜脈置管禁忌證，故未首選，剔除禁忌證病例，置管操作達標率100%，已達標。

1.2.4.4使用新型敷料，制定導管維護標準并培訓 申請3M公司新型敷料并外派科內(nèi)資深護士參加靜脈置管護理學習班。制定新型敷料使用規(guī)范：置管當天和局部有滲血滲液時置管使用3M傷口敷料，出汗多的患者使用紗布，每天更換；置管第二天、無滲血滲液時使用3M透明敷料或3M固定翼敷料，每周更換，有卷邊及時更換。品管小組根據(jù)指南、文獻及操作規(guī)范制定導管維護操作標準流程，制作導管維護標準操作視頻并培訓全科護士。實施檢查四：在完成導管維護新流程培訓后，小組收集2015年8月1-30日導管維護情況，查檢24例，達標20例，改善后導管維護操作達標率83.33%，達到目標要求。

1.2.4.5制定獎懲措施 將稀肝素沖管的護理操作由輸液前更改為交接班時實施，白班稀肝素由辦公班提前統(tǒng)一配置，夜班由責任護士各自配置?？茣?guī)定交接班時發(fā)現(xiàn)堵管，責任在交班者；交班后發(fā)現(xiàn)堵管，責任在接班者，發(fā)現(xiàn)1例堵管扣質(zhì)量效益25元，并列入年終考核。實施檢查五：小組從2015年8月1-30日導管維護情況統(tǒng)計資料中，管道通暢100%，未發(fā)現(xiàn)1例堵管，達到目標。

1.2.4.6院感科人員檢查，明確職責 品管小組與院感科討論決定：院感科感控人員每周三參加科室晨會；每周一次檢查醫(yī)護人員洗手依從性、院感措施實施情況及ICU目標性監(jiān)測表記錄完整性和真實性；責任護士負責監(jiān)督和記錄置管過程。實施檢查六：小組回顧查閱2015年8月1-30日置管病例與對應ICU感染目標性監(jiān)測記錄單，完整率100%，達到目標。

1.3觀察指標 對兩組病例ICU導管血行相關(guān)性感染率進行比較分析。

2 結(jié)果

2.1開展品管圈活動的有形成果 通過綠絲帶圈的管理，我科在2015年9-11月導管血行相關(guān)性感染率平均值為0.099%，導管血行相關(guān)性感染率由改善前0.741%下降到改善后的0.099%，達到活動目標。降低導管血行相關(guān)性感染率目標達標率=(改善前-改善后)/(改善前-目標值)×100%=(0.741%-0.099%)/(0.741%-0.29%)×100%=142.35%。活動后組導管相關(guān)感染率情況，見表5。

表5 活動后組ICU導管血行相關(guān)性感染率統(tǒng)計表

鞏固期檢查2015年12月-2016年2月導管血行相關(guān)感染率，在檢查期間我科導管血行相關(guān)性感染率為0.064%，說明QCC小組的措施長期有效，有望實現(xiàn)國際標準零感染目標。

2.2開展品管圈活動的無形成果 通過品管圈活動，小組成員在品管手法掌握程度、溝通能力、管理能力、知識面、榮譽感等方面有不同程度的提高，并繪制雷達圖，見圖1。

圖1 無形成果雷達圖

3 體會

3.1降低ICU導管血行相關(guān)性感染率的重要性 中心靜脈導管相關(guān)血流感染(CRBSI)是一類嚴重的醫(yī)院感染,一旦發(fā)生，危及患者生命[3]。ICU收住的患者通常經(jīng)歷了重大手術(shù)或病情危重、抵抗力差、伴有嚴重基礎(chǔ)疾病，其院內(nèi)感染的發(fā)生率是普通病房的3～5倍，而血管置管作為患者輸液、輸血及營養(yǎng)支持和血流動力監(jiān)測通道的同時，也使患者處于CRBSI高風險之中[4]。ICU患者一旦發(fā)生CRBSI,可顯著提高患者的病死率和醫(yī)療負擔,并占用大量醫(yī)療資源[5]，所以嚴格執(zhí)行CLABSI 預防與控制措施尤為重要。

3.2品管圈活動對降低ICU導管血行相關(guān)性感染率的有效性 品管圈增強了醫(yī)護人員自發(fā)解決問題的意識和能力，實現(xiàn)從“要我做”到“我要做”觀念的轉(zhuǎn)變。

通過活動前導管相關(guān)感染率數(shù)據(jù)收集、呈現(xiàn)，與國際、國內(nèi)比較，用事實說話，讓科內(nèi)人員清楚看到自身的不足，進而提高了認識；在集束化干預策略執(zhí)行過程中，圈員、圈友們紛紛集思廣益、獻計獻策，對照指南、查找相關(guān)文獻，結(jié)合科室實際，制定出適合本科室，利于執(zhí)行、推廣的集束化干預對策；對照指南和操作規(guī)范制定適合本科室的置管操作流程和導管維護操作標準流程，并在實際工作中一一加以落實。院感科感控員督促將各項集束化干預對策執(zhí)行到位，并參與檢查醫(yī)護人員洗手依從性、院感措施實施情況及ICU目標性監(jiān)測表記錄完整性和真實性。一系列對策實施后，ICU導管血行相關(guān)性感染率明顯降低，并持續(xù)維持在目標值以下。

[1] 徐方林，鄒颋，李峰，等.重癥監(jiān)護病房中心靜脈導管相關(guān)性感染集束化預防措施的臨床意義[J].中國危重病急救醫(yī)學，2010,22(9):559-560.

[2] 閆虹，劉艷.預防CCU內(nèi)導管相關(guān)血流感染集束化管理的應用研究 [J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016,32(15):196-197.

[3] 宋曉薇.預防CCU內(nèi)導管相關(guān)血流感染集束化管理的應用研究 [J].航空航天醫(yī)學雜志，2016,27(5):660-661.

[4] 陳玉平，羅桂芝，高麗娟，等.感染控制?？谱o士在預防ICU中心靜脈導管相關(guān)性血流感染中的作用 [J].中華護理雜志，2009，44(10)：895-897.

[5] Benedetta A.Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide[EB/OL].[2013-12-15].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/978924150 1507_eng.pdf.

胡建麗(1971-),女，浙江東陽，大專，主管護師，護士長,從事臨床護理及管理工作

R472,R473

： CDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.012

2017-03-06)