村落中“關(guān)系認(rèn)同”對(duì)村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置的影響與倫理研究
——基于對(duì)北京市H區(qū)的實(shí)地調(diào)查研究*

董 屹,賈東梅,王 晨,李 娜**,馬 力,姜 悅,彭迎春,劉蘭秋,齊韶涵

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院辦公室，北京 100050，1315817673@qq.com；2首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100069；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050；4 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069)

村落中“關(guān)系認(rèn)同”對(duì)村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置的影響與倫理研究
——基于對(duì)北京市H區(qū)的實(shí)地調(diào)查研究*

董 屹1,賈東梅2,王 晨3**,李 娜1**,馬 力3,姜 悅3,彭迎春4,劉蘭秋4,齊韶涵4

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院辦公室，北京 100050，1315817673@qq.com；2首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100069；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050；4 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069)

合理配置“留得住、用得上、管得住”的衛(wèi)生人力資源是夯實(shí)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“網(wǎng)底”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而村落中的“關(guān)系認(rèn)同”環(huán)境對(duì)這一資源配置發(fā)揮著潛移默化且重要的作用。以社會(huì)學(xué)研究的質(zhì)性研究和歷史文化研究為基本研究方法，即按照社會(huì)、文化、歷史的現(xiàn)狀背景去分析闡釋其對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資源的影響，通過實(shí)地觀察和個(gè)人深入訪談研究在村落生活表象背后的村級(jí)人力資源所處的“關(guān)系模式”和“交往方式”現(xiàn)狀，分析這些現(xiàn)狀對(duì)村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置的影響，遵循“存在決定意識(shí)”的歷史唯物主義觀點(diǎn)，探索適應(yīng)鄉(xiāng)村文化環(huán)境的人力資源配置對(duì)策。

村級(jí)衛(wèi)生人力資源；關(guān)系認(rèn)同；農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生；鄉(xiāng)村文化

村級(jí)衛(wèi)生人力資源的合理配置關(guān)系到新醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。北京城區(qū)的人口流動(dòng)與文化流變使得城市公立醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系處于一個(gè)“時(shí)空抽離”的“脫域”機(jī)制中，即“網(wǎng)絡(luò)與信息技術(shù)的發(fā)展使社會(huì)關(guān)系從彼此互動(dòng)的地域性關(guān)聯(lián)中，從通過對(duì)不確定的時(shí)間的無限穿越而被重構(gòu)的關(guān)聯(lián)中‘脫離出來’”[1]的狀態(tài)，但服務(wù)于農(nóng)村居民的鄉(xiāng)村醫(yī)生則并非是“脫域”的存在。在京郊，特別是更為偏遠(yuǎn)的村落，村民們?nèi)赃^著“時(shí)空合一”的生活，生活在村落中的鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民要“在一定的空間共度漫長(zhǎng)的時(shí)光”[2]。鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民的人際交往不僅凸顯出血緣、地緣的特殊主義交往內(nèi)涵，又因?qū)⑵毡橹髁x交往融于特殊主義交往而使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方式別具一格?；诖?，課題組選取北京市H區(qū)3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)所轄21個(gè)行政村的21名鄉(xiāng)村醫(yī)生、21名村干部和42名村民，共計(jì)84人進(jìn)行實(shí)地觀察和深入訪談，了解村落中人際“關(guān)系認(rèn)同”的規(guī)則與現(xiàn)狀，探討其對(duì)村級(jí)人力資源配置的影響，這對(duì)村級(jí)衛(wèi)生人力資源的配置如何實(shí)現(xiàn)“適宜適用”也具有積極的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

1 村落人際“關(guān)系認(rèn)同”中的村級(jí)人力資源配置現(xiàn)狀

人在社會(huì)中不是孤立的、不與他人發(fā)生聯(lián)系和關(guān)系的存在，而是與他人相互交往并存在于某種特定的人際關(guān)系之中，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民之間的關(guān)系亦如此。在“生與斯、長(zhǎng)于斯”的生活以及“血濃于水”環(huán)境中的醫(yī)患而言，他們有著穩(wěn)定、世代聚居且邊界清晰的家園，具有或血脈相承或地緣共處的生物學(xué)與地理學(xué)特征；他們有著熟悉熟知的宗親、莊親關(guān)系，具有依照約定俗成和延續(xù)不斷的習(xí)俗而形成的“共同心理程序”。簡(jiǎn)言之，他們有著深深的“關(guān)系認(rèn)同”[3]。研究發(fā)現(xiàn)，受訪的21位鄉(xiāng)村醫(yī)生都是本村本土的人，而且大多數(shù)為村中大姓(13人為村中大姓，占比61.9%)。他們世代居住在村落又“全天候”服務(wù)于村落，其世代共聚的環(huán)境產(chǎn)生的“關(guān)系認(rèn)同”不容忽視。

“關(guān)系”是指人與人在社會(huì)交往過程中結(jié)成的關(guān)系，而醫(yī)患關(guān)系是人際關(guān)系的一種。現(xiàn)實(shí)中，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民彼此的“關(guān)系認(rèn)同”亦是對(duì)長(zhǎng)期生活在村落中形成的人際關(guān)系交往規(guī)則的認(rèn)同。在探討“關(guān)系認(rèn)同”時(shí)不能回避兩個(gè)概念，即人際關(guān)系和人際交往。人際關(guān)系是人們?cè)谏a(chǎn)生活活動(dòng)過程中所建立的一種社會(huì)關(guān)系；人際交往是指在一定的社會(huì)關(guān)系中人與人之間產(chǎn)生的直接交往關(guān)系，包括物質(zhì)的和精神的交往。前者是靜態(tài)的，后者是動(dòng)態(tài)的。人際關(guān)系與人際交往既相互區(qū)別又相互聯(lián)系?？梢哉f，人際關(guān)系是人際交往的起點(diǎn)和依據(jù)，人際交往是人際關(guān)系實(shí)現(xiàn)的前提和基礎(chǔ)。鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民之間有著因既定的血緣和地緣而結(jié)成的人際關(guān)系，還有著因這種特殊主義人際關(guān)系而帶來的特殊主義交往，而其中的由“關(guān)系認(rèn)同”產(chǎn)生的交往規(guī)則與村級(jí)衛(wèi)生人力資源之間存在著不可忽視的聯(lián)系。

1.1 親情與交往：特殊主義交往關(guān)系中的醫(yī)與患

人際交往分為普遍主義交往和特殊主義交往。普遍主義交往是指超越血緣地緣、在規(guī)章制度和運(yùn)行規(guī)則下的交往；特殊主義交往則是基于血緣、地緣的情感交往。在村落，人際交往是基于有著深厚的歷史文化持續(xù)浸染而表現(xiàn)出的“關(guān)系認(rèn)同”，也就是說，特殊主義交往一直在村落人際交往中間占主導(dǎo)地位[4]。這是由于村落中支配人們交往的根基是血緣和地緣共同編織的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。這其中，血緣是由婚姻或生育而產(chǎn)生的人際關(guān)系，是一種天然既定的關(guān)系。地緣則是指以地理位置為聯(lián)結(jié)的紐帶，是在一定的地理范圍內(nèi)共同生活活動(dòng)而交往產(chǎn)生的人際關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)地觀察的村落基本上都有著幾百年甚至上千年的歷史沿革，每個(gè)村都有一個(gè)或幾個(gè)大姓。共同的姓氏在歲月的流延中形成了既定的血緣宗親關(guān)系，在此基礎(chǔ)上又形成了姻親紐帶，并通過上述兩種關(guān)系使整個(gè)村落的人(包括鄉(xiāng)村醫(yī)生)都能“論上大小，排出輩分”，形成血緣、地緣的藤蔓網(wǎng)。在這樣的村落文化氛圍里，鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民對(duì)自己熟悉的家庭、宗親和莊親的關(guān)系格外重視，血緣地緣自然成為彼此交往關(guān)系的紐帶，也會(huì)使鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境更為自然寬松(詳見表1)。而且，每年春節(jié)供奉祖先、清明節(jié)祖墳祭掃、七月十五鬼節(jié)、十月一的“送寒衣”等傳統(tǒng)活動(dòng)使這種基于血緣的特殊主義交往關(guān)系得到強(qiáng)化。在訪談中，所有鄉(xiāng)村醫(yī)生都有與本村同姓氏共同的“祖墳”，有通過宗親、姻親、莊親形成的村落、鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至一條川的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)和關(guān)系認(rèn)同的交往規(guī)則。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生在親緣或者血緣環(huán)境中行醫(yī)使診療環(huán)境更寬松還是更緊張

1.2 隨禮與互動(dòng)：特殊主義交往方式下的醫(yī)與患

林語(yǔ)堂認(rèn)為：“中國(guó)人在人際互動(dòng)中是很講人情面子的，‘情’與‘面’在中國(guó)人際交往中是必不可少的”[5]。訪談中，當(dāng)問及“在村落中面子和名聲的重要性”時(shí)，受訪對(duì)象中有77人均認(rèn)為“很重要或者重要”(詳見表2)，如J鎮(zhèn)H村村民表示：“面子很重要。中國(guó)人就講究面子，人活著就得有面子，虧理就是沒面子，農(nóng)村這塊兒抬頭不見低頭見，比住樓房更講究。”

表2 訪談對(duì)象對(duì)“面子和名聲重要性”的選擇

在村落中，“隨禮”是維護(hù)“面子”和“名聲”的重要途徑。20世紀(jì)80年代以來，農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行不僅使得家庭經(jīng)濟(jì)再度回歸，人與人的交往亦不再是集體經(jīng)濟(jì)時(shí)期的共同勞動(dòng)、共同收益，而更多表現(xiàn)為大大小小的“隨禮”交往?！岸Y物”中的“禮”，《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》中這樣解釋，“社會(huì)生活中由于風(fēng)俗習(xí)慣而形成的為大家共同遵守的儀式”。在村落中，“禮”包含了村民諸如倫理觀念的儀式或禮節(jié)的表達(dá)；“物”，是指物質(zhì)性的東西。但是，“禮”與“物”的結(jié)合，表明無“禮”之物只是物品而不是“禮物”。通過實(shí)地訪談發(fā)現(xiàn)，在“禮物”的交往中，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民之間“表達(dá)性”的“隨禮”是其最基本的交往方式，單純的“工具性”的“送禮”比較罕見。訪談過程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生或村民會(huì)拿出他們交往的“禮單”，在這里，他們都不會(huì)分清彼此醫(yī)患的不同身份，而僅是登記他們交往的緣由和款額。根據(jù)定性數(shù)據(jù)結(jié)果，受訪鄉(xiāng)村醫(yī)生2015年隨禮花費(fèi)平均約7000元，半數(shù)村民大多隨禮花費(fèi)平均在4500～5000元，大多數(shù)村干部隨禮花費(fèi)平均在10000～15000元。課題組在B鎮(zhèn)T村觀察時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生在接受訪談時(shí)被一個(gè)手拿一沓寫滿人名的紅紙條的“流”跑的中年男子打斷，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生當(dāng)年給本村的一個(gè)村民蓋房上梁出了“份子”(200元)遂請(qǐng)他去吃酒席。在N村觀察時(shí)，受訪的鄉(xiāng)村醫(yī)生曾自豪地表示：“我孫子結(jié)婚辦了一百多桌酒席，來的人絕大部分都是本村的宗親和莊親。村里每年的‘隨禮’要一兩萬(wàn)元，不懂得人情世故是不行的?！编l(xiāng)村醫(yī)生與村民之間每年頻繁的“隨禮”(婚喪嫁娶、蓋房上梁、孩子滿月、考學(xué)升學(xué)等)構(gòu)成了村落中特殊主義交往的重要內(nèi)涵。值得注意的是，除“隨禮”外，鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民之間同樣存在較為頻繁的“非儀式化”禮物饋送。觀察時(shí)看到，B鎮(zhèn)N村的鄉(xiāng)村醫(yī)生在給村民診治的同時(shí)會(huì)摘院中的紅棗相贈(zèng)，村民也會(huì)贈(zèng)予鄉(xiāng)村醫(yī)生一些自家種植的蔬菜瓜果。可以說，這種“不見外”的交往方式使雙方關(guān)系得到進(jìn)一步的“認(rèn)同”。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的“健康守門人”與“血族宗親”的雙重身份使彼此在醫(yī)與患關(guān)系的基礎(chǔ)上增添了親情關(guān)系，這種“關(guān)系”認(rèn)同讓鄉(xiāng)村醫(yī)生工作在一種“親情暖意”之中，而隨禮在維護(hù)“面子”與“名聲”的過程中進(jìn)一步加深了醫(yī)患之間基于血緣的特殊主義交往。

1.3 行醫(yī)與相處：融于特殊主義交往之中的普遍主義交往

受村落特殊文化土壤的滋養(yǎng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生自然而然會(huì)將“血濃于水”的情感融入職業(yè)行為中，情感的秉持、關(guān)系的認(rèn)同得到了充分顯現(xiàn)?，F(xiàn)實(shí)中，城市公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員是一種以職業(yè)化的身份與患者接觸。而在村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅是醫(yī)者，也是村落中血緣、地緣網(wǎng)中的一員，他們與村民的交往不僅表現(xiàn)為行醫(yī)治病，也是有彼此的情感以及生活交流。他們操著“鄉(xiāng)音”，身著便服，在“七姑八姨”倫常、瑣碎的信息交流中，在醫(yī)患雙方都坦然放松的環(huán)境中進(jìn)行著疾病診治。也可以說，鄉(xiāng)村醫(yī)生是基于醫(yī)患彼此認(rèn)同的“鄉(xiāng)土觀念”開展健康工作。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，每一位村民及其家庭狀況、經(jīng)濟(jì)收入、婚喪嫁娶、家族病史等他們都了然于胸；對(duì)于患者來說，鄉(xiāng)村醫(yī)生的家庭婚姻狀況、孝敬宗族長(zhǎng)輩狀況、禮遇親朋好友狀況也都心知肚明。在訪談中，C鄉(xiāng)N村村民表示：“我的糖尿病還是村醫(yī)給發(fā)現(xiàn)的，有一陣村醫(yī)問我為啥這么瘦，還說是不是糖尿?。孔尣椴檠?，后來去衛(wèi)生院查了血糖，還就是糖尿病?！盉鎮(zhèn)受訪的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示：“現(xiàn)在做村民的健康檔案，不是吹，就是不體檢，我也知道他們有沒有病、有什么病。”由于鄉(xiāng)村醫(yī)生就生活在村中，在“抬頭不見低頭見”的熟悉環(huán)境中，村民就診未必直接到衛(wèi)生室，街頭、樹下雙方相遇，都可能會(huì)談病問診。而且，鄉(xiāng)村醫(yī)生會(huì)根據(jù)村民的家庭經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)診費(fèi)或藥費(fèi)進(jìn)行不同程度的“減免”，即“賒賬”或者“拆包”賣藥。可以說，村衛(wèi)生室是醫(yī)患之間在沒有“心理圍墻”隔閡并帶著濃濃情感的診治疾病的場(chǎng)所，而鄉(xiāng)村醫(yī)生是村民健康網(wǎng)底的帶著鄉(xiāng)土觀念的維護(hù)者。

2 影響村級(jí)人力資源配置的人際“關(guān)系認(rèn)同”因素

村落中，醫(yī)患之間特殊主義交往一直在人際交往中居主導(dǎo)地位。概言之，就是人們?cè)谶x擇交往對(duì)象或決定是否與之交往時(shí)，看重的未必是對(duì)方能給自己帶來什么，更多的是要權(quán)衡對(duì)方與自己究竟是一種怎樣的關(guān)系[6]。而且，這種人際關(guān)系表現(xiàn)具體分為情感型關(guān)系結(jié)構(gòu)和理性型關(guān)系結(jié)構(gòu)，在鄉(xiāng)土社會(huì)，情感型人際關(guān)系及交往關(guān)系居舉足輕重的地位。兩者在現(xiàn)實(shí)中表現(xiàn)為醫(yī)患之間以及村干部對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任，進(jìn)而深深影響著村級(jí)衛(wèi)生人力資源的利用和配置。

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生“因親而信”

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患之間的信任是村落“關(guān)系認(rèn)同”因素的重要體現(xiàn)。接受訪談的21名鄉(xiāng)村醫(yī)生均表示村民信任自己；在對(duì)村民的訪談中，C鄉(xiāng)X村村民表示：“重要的是醫(yī)生本人，相互熟悉。干了很多年，信任她?！本科湓?，首先，醫(yī)患之間固有的血緣關(guān)系為彼此間的信任提供了天然土壤。21名鄉(xiāng)村醫(yī)生中有13人為村中大姓，這表明他們與村民有著共同的宗親血脈。引用德國(guó)社會(huì)學(xué)家韋伯的觀點(diǎn)，即“中國(guó)人的信任是建立在血緣共同體基礎(chǔ)之上的，即建立在家族親戚或準(zhǔn)親戚關(guān)系之上的，是難以普遍化的特殊信任”[7]。同時(shí)，地緣關(guān)系亦發(fā)揮著重要作用。我國(guó)學(xué)者張清認(rèn)為，信任從本質(zhì)上說是一種關(guān)系結(jié)構(gòu)，它是主體基于自身與客體之間的交往經(jīng)驗(yàn)所形成的判斷與行為[8]。而在鄉(xiāng)土社會(huì)中，彼此的信用并非是對(duì)契約的重視，而是發(fā)生于對(duì)一種行為的規(guī)矩熟悉到不假思索時(shí)的可靠性[9]。醫(yī)患雙方在“抬頭不見低頭見”的頻繁交往中逐漸熟悉，進(jìn)而信任。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生“因信而任”

什么是“權(quán)”？《廣雅·釋器》中指出：“錘謂之權(quán)”，即權(quán)的本意是秤砣，秤砣在秤桿上來回移動(dòng)?！皺?quán)，然后知輕重；度，然后知長(zhǎng)短”(《孟子·梁惠王上》)。在村級(jí)衛(wèi)生人力資源的配置方面，國(guó)家提出了每千人的行政村配置一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，并把“聘任權(quán)”交給在“差序格局”得到強(qiáng)化且置身于村落“關(guān)系認(rèn)同”之中的村委會(huì)?；诖?，當(dāng)村委會(huì)擁有了鄉(xiāng)村醫(yī)生的“聘任權(quán)”時(shí)必然會(huì)進(jìn)行“權(quán)衡”，即不僅僅表現(xiàn)在面對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的年老體衰、后繼乏人，進(jìn)而從村衛(wèi)生室的建設(shè)發(fā)展上提出“后繼”人選的意見，認(rèn)為村落中服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)是能夠居住在村落且融入當(dāng)?shù)匚幕?xí)俗、具有“關(guān)系認(rèn)同”的本村人。同時(shí)，由于村干部也處于村落的人際關(guān)系與交往關(guān)系之中，從而在“情”與“理”的沖突和“權(quán)衡”中，“情”勝于“理”的情況時(shí)有發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)納入訪談范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)情況令人擔(dān)憂。在年齡方面，21名受訪的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為63歲，其中年齡最小者43歲，年齡最大者76歲。同時(shí)，觀察發(fā)現(xiàn)，C鄉(xiāng)Q村鄉(xiāng)村醫(yī)生連行走都很困難，更不要說診療看病，而村委會(huì)卻因?yàn)槠淠昀隙嗖∏乙獡狃B(yǎng)年幼的兒子，讓年輕力壯的鄉(xiāng)村醫(yī)生人選另謀他路，一直讓他每月領(lǐng)取1600元的政府補(bǔ)助在家里養(yǎng)病。J鎮(zhèn)Z村鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)已72歲，村衛(wèi)生室與村委會(huì)共處一個(gè)院落，村衛(wèi)生室3年“鐵將軍”把門，而村委會(huì)照舊每年考核蓋章，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生領(lǐng)取1600元的政府補(bǔ)助在家養(yǎng)老。在訪談中，他們也知道繼續(xù)如此村衛(wèi)生室的“網(wǎng)底”功能將會(huì)嚴(yán)重削弱，但“那是我沒出五服的兄弟”，充分反映了“情”讓于“理”的現(xiàn)實(shí)。

另外，在“情”與“法”的律動(dòng)平衡中，“情”勝于“法”(這里的“法”是指出衛(wèi)生行政部門的政策)的情形在村落中更為常見。雖然我國(guó)法制化進(jìn)程在不斷推進(jìn)，但村落依然不是一個(gè)法制化社會(huì)，而是一個(gè)依靠習(xí)俗維系的“自治”的地方。由表3可見，受訪的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為維持村落生活條件主要體現(xiàn)在村規(guī)民約和習(xí)俗、習(xí)慣兩個(gè)方面，政策和法律的作用仍然有限。

表3 維持村落生活條件的加權(quán)求和排序結(jié)果(鄉(xiāng)村醫(yī)生)

3 基于村落人際“關(guān)系認(rèn)同”的村級(jí)人力資源配置對(duì)策

中國(guó)在過去的三十多年，經(jīng)歷了史無前例的改革開放進(jìn)程，并深深地影響了人際關(guān)系和交往關(guān)系。在城市，“單位人”逐步向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變，職場(chǎng)的科層性、工作的不穩(wěn)定性、居住的分散性與流動(dòng)性等等帶來人際交往中的特殊主義內(nèi)涵逐漸淡化，進(jìn)而慢慢向普遍主義內(nèi)涵轉(zhuǎn)變。而在農(nóng)村，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行使生產(chǎn)生活逐步回歸“家庭”，隨后“村民自治”治理模式的確立與基層政權(quán)上移至鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府使新中國(guó)成立后一直致力于在農(nóng)村推行的“三級(jí)管理”“全能管理”以及集體經(jīng)濟(jì)和以出身定親疏的人際關(guān)系及交往發(fā)生了“否定之否定”的變化。在這一過程中，特殊主義人際關(guān)系和交往關(guān)系得到強(qiáng)化?？梢哉f，村落的社會(huì)環(huán)境對(duì)人的行為具有潛在的制約性，人際關(guān)系和交往關(guān)系都是一定社會(huì)環(huán)境的產(chǎn)物。如同毛澤東“把衛(wèi)生工作看作孤立的一項(xiàng)工作是不對(duì)的”的觀點(diǎn)一樣。鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存和發(fā)展與村落環(huán)境密不可分，即鄉(xiāng)村醫(yī)生能否融入村落環(huán)境，接受并且遵循村落的生活習(xí)俗與村民交往，建立有別于城市大醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系，是未來村落中衛(wèi)生人力資源配置不能回避的重要因素。

3.1 留得?。骸瓣P(guān)系認(rèn)同”的選擇

新中國(guó)成立后，黨和政府一直致力于在農(nóng)村將傳統(tǒng)的基于血緣地緣的特殊主義人際關(guān)系改造成為一種“同志式”的普遍主義人際關(guān)系，而這種人際關(guān)系的基礎(chǔ)就是在農(nóng)村建立以集體所有制為基礎(chǔ)的生產(chǎn)關(guān)系。但是，就是在這樣的社會(huì)背景中，村落中的村干部依然是村中的大姓，而由村干部主持選拔的鄉(xiāng)村醫(yī)生(當(dāng)年叫赤腳醫(yī)生)也在村中大姓里產(chǎn)生。毋庸置疑，20世紀(jì)80年代開始的農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施促使特殊主義人際關(guān)系在“差序格局”這一隱蔽秩序的作用下從幕后走向前臺(tái)。

在觀察訪談中，對(duì)于村衛(wèi)生室人力資源匱乏的現(xiàn)狀，課題組從基于普遍主義人際關(guān)系的視角出發(fā)，曾經(jīng)陷入一個(gè)悖論，就是未來鄉(xiāng)村醫(yī)生的人選如何選拔，即“是本村的人合適，還是外面來的人合適？”對(duì)此，多數(shù)受訪村民都表示“會(huì)看病的人最合適”。不管城市居民還是農(nóng)村居民，“會(huì)看病”肯定是首選，否則就無法說明城市大醫(yī)院每天人流如織，全國(guó)各地的患者離開自己熟悉的生活環(huán)境來到公立醫(yī)院進(jìn)行新的“人際關(guān)系”重組的現(xiàn)實(shí)。但是，如果因此得出村民認(rèn)為“不管是哪里人，只要會(huì)看病”的結(jié)論還為時(shí)尚早，因?yàn)椤皶?huì)看病”是前提，更不能得出“本村人不會(huì)看病，外面來的人才會(huì)看病”的結(jié)論。如果在“會(huì)看病”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討“是本村的人合適，還是外面的人合適”，村民會(huì)認(rèn)為“當(dāng)然還是本村人好”。如表4所示，受訪的42名村民中有30人均認(rèn)為本村人更適合成為未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生人選，J鎮(zhèn)H村村民對(duì)此表示：“本村人好，從村中選擇合適的人，經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)。村里人隨時(shí)都在，晚上也能找到他，更方便，能應(yīng)急?！贝迕竦倪@一選擇不僅在于本地村民則習(xí)慣于當(dāng)?shù)氐那闆r，通過親屬關(guān)系與其他紐帶被限制在他們的社會(huì)中，被同胞村民信賴的村民們，比需花寶貴時(shí)間來顯示其可靠性的外來者更為有利[10]，也是因?yàn)猷l(xiāng)土社會(huì)“生于斯，長(zhǎng)于斯”的特質(zhì)會(huì)讓由村中推舉的鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民彼此更容易產(chǎn)生安全感和信任感，他們相互之間的“關(guān)系認(rèn)同”更會(huì)在其中發(fā)揮著無聲潤(rùn)物的作用。

表4 村民認(rèn)為本村人擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生和外村人擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生比較

3.2 用得上：“關(guān)系認(rèn)同”中的作用

選取本村人成為鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人選不僅有助于解決現(xiàn)實(shí)中“后繼乏人”的窘境，更為其在今后“用得上”掃清現(xiàn)實(shí)障礙。與表4中受訪村民的觀點(diǎn)一致，21名鄉(xiāng)村醫(yī)生同樣認(rèn)為“本村人”更有助于未來在村中安心執(zhí)業(yè)(詳見表5)。因?yàn)槿谌豚l(xiāng)村，不僅要有共同“相同社會(huì)背景”成長(zhǎng)經(jīng)歷和共同遵守的習(xí)俗，也要有共同的“鄉(xiāng)愁”。具體而言，第一，他們是村落文化的維護(hù)者。從出生起，他們就耳聞目染村落的文化與習(xí)俗，并在父母族人的行為中受到禮儀規(guī)范的熏陶與塑造。第二，他們與村民“水乳交融”，置身于血緣地緣的藤蔓網(wǎng)中，并相互提供著生命所需要的情感慰藉。第三，他們的生命扎根于村落的文化土壤之中。他們?cè)诖迓渲胁粌H有“責(zé)任田”“宅基地”，更有血脈相連的宗親莊親?！瓣P(guān)系認(rèn)同”會(huì)讓鄉(xiāng)村醫(yī)生更加安心地留在村中執(zhí)業(yè)。

表5 踏實(shí)在村中執(zhí)業(yè)需要具備的條件加權(quán)求和排序結(jié)果(鄉(xiāng)村醫(yī)生)

同時(shí)，值得注意的是，如表5所示，“具備較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”在鄉(xiāng)村醫(yī)生看來是在村中執(zhí)業(yè)的最重要因素，可以說這是醫(yī)患之間“診療關(guān)系”的實(shí)質(zhì)使然?；诖?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院今后應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)這一群體的繼續(xù)教育培訓(xùn)，堅(jiān)持“適宜適用”原則，緊密結(jié)合農(nóng)村實(shí)際，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村常見病、多發(fā)病、慢性病病理以及基本藥物藥理等知識(shí)的講授，同時(shí)注重臨床實(shí)踐。在以鄉(xiāng)村醫(yī)生的“鄉(xiāng)愁”為情感依托的基礎(chǔ)上切實(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，真正實(shí)現(xiàn)“用得上”。

3.3 管得?。骸瓣P(guān)系認(rèn)同”中的管理

如果解決了“下得去，留得住”的問題，要讓村落中產(chǎn)生的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)揮維護(hù)村民健康的“守門人”作用，應(yīng)落實(shí)“鄉(xiāng)村一體化”的改革舉措。面對(duì)村落人際關(guān)系與關(guān)系認(rèn)同的特殊性，面對(duì)村落“村民自治”中“差序格局”的強(qiáng)化，面對(duì)國(guó)家農(nóng)村管理體制與行政權(quán)力上移至鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，面對(duì)農(nóng)村鄉(xiāng)村兩級(jí)管理由“全能管理”向“垂直管理”的歷史轉(zhuǎn)變，面對(duì)衛(wèi)生行業(yè)的“全行業(yè)管理”、村衛(wèi)生室的體制屬性不清的現(xiàn)狀，如何避免村委會(huì)成員面對(duì)與他們共處于“相同社會(huì)背景”和關(guān)系認(rèn)同的鄉(xiāng)村醫(yī)生而產(chǎn)生管理的不到位問題。課題組認(rèn)為，“鄉(xiāng)村一體化”要落到實(shí)處，在發(fā)揮村委會(huì)的人員管理和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)管理上下功夫。例如，將發(fā)放“政府購(gòu)買服務(wù)”補(bǔ)貼的權(quán)力轉(zhuǎn)移部分到村委會(huì)，進(jìn)而使村委會(huì)在行使權(quán)力的同時(shí)肩負(fù)管理之責(zé)，使“蓋章管理”成為歷史，達(dá)到“管得住”。

在京郊，特別是地處偏遠(yuǎn)山區(qū)的村落，“本村人”會(huì)逐漸成為為農(nóng)村居民提供長(zhǎng)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的后備人選，而如何既充分發(fā)揮這類人群的既定優(yōu)勢(shì)，又通過政策出臺(tái)和制度建設(shè)對(duì)其診療行為進(jìn)行規(guī)范引導(dǎo)、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，將成為今后一段時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置建設(shè)的長(zhǎng)期要?jiǎng)?wù)。

[1] 安東尼·吉登斯.現(xiàn)代性的后果[M].南京：譯林出版社，2011：18，24.

[2] 鄭也夫. 信任論[M].北京：中國(guó)廣播電視出版社，2001：73.

[3] 王滬寧. 當(dāng)代中國(guó)村落家族文化——對(duì)中國(guó)社會(huì)現(xiàn)代化的一項(xiàng)探索[M]. 上海：上海人民出版社，1991：22.

[4] 彭泗清.信任建立的機(jī)制：關(guān)系運(yùn)作與法制手段[J].社會(huì)學(xué)研究，1999(2)：54.

[5] 林語(yǔ)堂.中國(guó)人[M].北京：學(xué)林出版社，2001：100.

[6] 周建國(guó).關(guān)系強(qiáng)度、關(guān)系信任還是關(guān)系認(rèn)同——關(guān)于中國(guó)人人際交往的一種解釋[J].社會(huì)科學(xué)研究，2010(1)：97.

[7] 馬克斯·韋伯.儒教與道教[M].北京：商務(wù)印書館,1995.

[8] 張清.中國(guó)大學(xué)的社會(huì)信任基礎(chǔ)研究——基于隴中二百戶村的觀察與闡釋[M].合肥：合肥工業(yè)大學(xué)出版社，2011：1.

[9] 費(fèi)孝通. 鄉(xiāng)土中國(guó)[M]. 北京：北京大學(xué)出版社，2012：10.

[10] 楊念群.再造“病人”——中西醫(yī)沖突下的空間政治[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2012：265.

〔修回日期2017-07-12〕

〔編 輯 曹歡歡〕

EthicalStudyontheInfluenceof“SenseofIdentity”onVillageHealthHumanResourceDistribution—BasedonFieldResearchinHCountyofBeijing

DONGYi1,JIADongmei2,WANGChen3,LINa1,MALi3,JIANGYue3,PENGYingchun4,LIULanqiu4,QIShaohan4

(1AdminOffice,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China,E-mail: 1315817673@qq.com; 2SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China; 3BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China; 4SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Rational distribution of health human resources that can keep, use and manage is the key process to strengthen the rural three-level health service network, and to be sure, the sense of identity plays a pivotal role in it. This study, with qualitative research of sociology and research in historic culture, analyzed the influence of the status quo of social, cultural and historical background on rural doctors as health human resource. Through the field observation and individual in-depth interview, it explored the current condition of relationship mode and interaction way behind village life, analyzed the influences of them upon health human resource, and put forward some suggestions to adapt rural culture environment, following the view of “existence determines consciousness” of historical materialism.

Health Human Resource Distribution; Sense of Identity;Rural Medical and Health; Village Culture

首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2016JD01)；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重點(diǎn)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2016JD02)

**通信作者，E-mail: wangchen-tr2002@163.com；kitty6159@qq.com

R195

A

1001-8565(2017)08-0972-06

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.12

2017-05-22〕