卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)分析

黃帆 夏黎明 張克文 劉書(shū)田

卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)分析

黃帆 夏黎明 張克文 劉書(shū)田

目的探討卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移（PC）的MRI表現(xiàn)。方法回顧性分析20例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的MRI資料，20例均行MRI平掃+增強(qiáng)掃描及DWI掃描。結(jié)果20例卵巢原發(fā)惡性腫瘤中，18例為囊實(shí)性腫塊，2例為實(shí)性。PC表現(xiàn)為腹膜線狀增厚3例，不規(guī)則增厚15例，網(wǎng)膜粟粒狀及結(jié)節(jié)增厚8例，餅狀增厚5例，腸系膜污垢樣增厚3例，腹腔多發(fā)斑塊、結(jié)節(jié)、團(tuán)塊11例，囊性腫塊2例。增強(qiáng)原發(fā)癌灶及PC灶實(shí)性成分掃描呈不均勻強(qiáng)化，囊性成分不強(qiáng)化。PC灶位于膀胱周?chē)g隙7例，子宮直腸窩8例，結(jié)腸旁溝5例，網(wǎng)膜6例，腸系膜根部2例，膈下（肝周或脾周）2例，卵巢癌侵犯雙側(cè)輸卵管12例，子宮9例，直腸1例，輸尿管1例。腹水19例，腹部淋巴結(jié)腫大8例。20例卵巢原發(fā)惡性腫瘤及腹膜轉(zhuǎn)移灶DWI上均呈高信號(hào)。結(jié)論卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，結(jié)合DWI，有助于準(zhǔn)確診斷，特別是提高病灶較小不典型原發(fā)癌灶的檢出率。

卵巢癌；腹膜轉(zhuǎn)移；磁共振成像

卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于宮頸癌和宮體癌，近幾年來(lái)有上升趨勢(shì)[1]，以上皮癌最多見(jiàn)，其死亡率占各類(lèi)婦科腫瘤首位，對(duì)婦女生命造成嚴(yán)重威脅。由于卵巢癌癥狀隱匿，多數(shù)病例于晚期才被發(fā)現(xiàn)，腹膜轉(zhuǎn)移（peritoneal carcinomatosis，PC）灶的檢出對(duì)患者術(shù)前分期，手術(shù)方案的制訂及預(yù)后十分重要?，F(xiàn)回顧性分析20例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2015年4月—2016年2月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的20例卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移病例，年齡40～73歲，平均年齡（58.00±9.07）歲，病程4 d～6個(gè)月，13例臨床表現(xiàn)腹痛腹脹，4例表現(xiàn)為月經(jīng)異常，3例為體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：15例CA125增高，5例CA199增高。20例均行MRI平掃+增強(qiáng)及DWI掃描。

1.2 影像學(xué)檢查方法

采用德國(guó)西門(mén)子Avanto SQ 76X18 1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，采用體部相控陣線圈行腹部及盆腔常規(guī)MR掃描。成像序列：平掃：（1）橫軸位T2WI，fsTSE，TR/TE 5 151 ms/99 ms，5.5 thk/7.15 sp，F(xiàn)OV44.1×25 cm，矩陣256×256；（2）矢狀位T2WI，fsTSE，TR/TE 4 100 ms/97 ms，5 thk/6.5 sp，F(xiàn)OV49.4× 28 cm，矩陣256×256；（3）矢狀位T1WI，TSE，TR/TE 486 ms/ 8.5 ms，5 thk/6.5 sp，F(xiàn)OV 49.4×28 cm，矩陣240×320；（4）冠狀面T2WI，fsTSE，TR/TE 4 100 ms/95 ms，6 thk/7.8 sp，F(xiàn)OV 52.9×30 cm，矩陣256×256。增強(qiáng)掃描：（1）矢狀位T1WI，fsTSE，TR/TE 486 ms/8.5 ms，5 thk/6.5 sp，F(xiàn)OV 44.1×25 cm，矩陣240×320；（2）橫軸位T1WI，fsTSE，TR/TE 1 002 ms/11 ms，6 thk/7.8 sp，F(xiàn)OV 40.4×22.9 cm，矩陣320×183；（3）冠狀位T1WI，fsTSE，TR/TE 493 ms/8.5 ms，5 thk/6.5 sp，F(xiàn)OV 67×38 cm，矩陣240×320。DWI：b=1 000。對(duì)比劑選用釓噴酸葡胺（GD-DTPA），按0.1 mmol/kg體質(zhì)量進(jìn)行肘靜脈注射。其中掃描全腹部9例，盆腔20例。

1.3 圖像評(píng)價(jià)

MR圖像均由兩名高年資放射科醫(yī)師閱片，重點(diǎn)觀察原發(fā)腫瘤成分：實(shí)性為主型（實(shí)性成分＞75%）；囊實(shí)性（25%＜實(shí)性成分＜75%）；囊性為主型（實(shí)性成分＜25%）；大小2.5～14.0 cm（最大直徑）；MRI信號(hào)及強(qiáng)化特點(diǎn)：T1WI、T2WI（主要觀察實(shí)性部分信號(hào)，與子宮肌層信號(hào)比較）；強(qiáng)化程度（與子宮肌層對(duì)比，弱于子宮肌層為輕度強(qiáng)化，等于或高于子宮肌層為強(qiáng)化及介于兩者之間中度強(qiáng)化）；DWI信號(hào)（高于背景組織者為高信號(hào)，等于或低于背景組織者為低信號(hào)影）以及PC的MRI表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與病理

本組20例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)18例，其中漿液性乳頭狀囊腺癌14例，漿液性腺癌2例，乳頭狀腺癌1例，子宮內(nèi)膜樣腺癌1例，2例經(jīng)卵巢、網(wǎng)膜活檢及腹水細(xì)胞學(xué)檢查，均為低分化腺癌。

2.2 卵巢原發(fā)癌灶MRI表現(xiàn)

18例為囊實(shí)性腫瘤，雙側(cè)13例，單側(cè)5例，呈混雜信號(hào)影，實(shí)性成分厚薄不均，可見(jiàn)乳頭狀突起及囊壁結(jié)節(jié)，呈稍長(zhǎng)T1T2信號(hào)影，囊性成分呈長(zhǎng)T1信號(hào)，其中6例內(nèi)見(jiàn)稍短T1信號(hào)影；2例為實(shí)性結(jié)節(jié)灶，呈稍長(zhǎng)T1T2信號(hào)影。腫瘤直徑范圍約2.5～14.0 cm，其中2例病灶較小直徑＜3 cm，易漏診。腫瘤形態(tài)多樣，不規(guī)則。強(qiáng)化特點(diǎn)：囊實(shí)性腫塊實(shí)性成分呈不均勻強(qiáng)化；20例病灶DWI顯示實(shí)性部分均呈高信號(hào)影。

2.3 PC的MRI表現(xiàn)

壁層/臟層PC18例，表現(xiàn)為線狀增厚3例，不規(guī)則線狀增厚15例，網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移13例，粟粒狀及結(jié)節(jié)增厚8例，餅狀增厚5例，腸系膜污垢樣增厚3例，伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大1例，腹腔斑塊、結(jié)節(jié)、團(tuán)塊與囊性腫塊14例，11例多發(fā)，腹腔囊性腫塊2例，本組所有檢出PC灶DWI上均為高信號(hào)，囊性包塊實(shí)性成分為高信號(hào)。

2.4 PC灶在腹盆腔的侵犯

卵巢癌PC灶與周?chē)M織粘連，侵犯輸卵管、子宮、輸尿管、直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱等盆腔臟器（詳見(jiàn)表1）。

表1 卵巢癌PC在腹盆腔臟器的侵犯情況

2.5 其他表現(xiàn)

腹水：本組19例出現(xiàn)腹水，大量4例，中量12例，少量3例，大多數(shù)廣泛分布腹膜腔內(nèi)，5例僅局限于下腹部。腹膜淋巴結(jié)腫大位于髂血管旁5例、腸系膜血管周?chē)?例。

3 討論

卵巢癌是女性生殖器官常見(jiàn)的腫瘤之一，致死率高，其擴(kuò)散方式有直接蔓延、PC、淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移，以PC轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)。卵巢癌PC的主要機(jī)制是：卵巢腫瘤表面的癌細(xì)胞脫落進(jìn)入腹腔，隨腹水流動(dòng)，依靠重力、呼吸、腸道蠕動(dòng)和淋巴引流等途徑向腹膜腔遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，附著、種植于腹膜表面漿膜，當(dāng)沒(méi)有腹水時(shí)則種植于原發(fā)癌灶附近[2-3]。腹膜腔在立位時(shí)子宮直腸陷窩最低，在仰臥時(shí)子宮直腸陷窩及肝腎隱窩位置最低，雙側(cè)膈下間隙負(fù)壓較高，腹水、PC灶多見(jiàn)于這些區(qū)域。PC灶可通過(guò)腹膜反折和韌帶直接播散、蔓延侵入腹膜腔的任何位置，常見(jiàn)于子宮直腸陷窩、膀胱旁間隙、結(jié)腸旁溝、大網(wǎng)膜、小腸系膜根部，膈下等部位，本組所見(jiàn)與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。晚期卵巢癌常于盆腔轉(zhuǎn)移灶互相粘連，融合，并侵犯鄰近的盆腔臟器，本研究發(fā)現(xiàn)直腸（5%）、子宮（45%）、膀胱（5%）被侵犯，這除了卵巢癌本身直接蔓延之外，還與PC灶種植于子宮直腸陷窩、膀胱旁間隙并局部蔓延，侵犯有密切關(guān)系。有學(xué)者報(bào)道卵巢癌侵犯乙狀結(jié)腸[4]，本組病例未見(jiàn)乙狀結(jié)腸侵犯。腹水是PC最顯著的間接征象，MRI顯示更佳，更易于判斷其分布。腹水的流動(dòng)性是腹腔種植轉(zhuǎn)移的主要機(jī)制，腹水的分布、腹水流動(dòng)受阻之處與種植轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此腹水的分布與鄰近腹膜返折處查找，有助于PC灶的檢出。

DWI基于磁共振對(duì)于運(yùn)動(dòng)敏感的特性，從分子水平反映人體組織水分子的功能變化，是目前唯一的一種評(píng)估水分子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的檢測(cè)、診斷、療效評(píng)估，惡性腫瘤細(xì)胞密度高，細(xì)胞核大，核漿比高，細(xì)胞外間隙小，限制水分子擴(kuò)散呈高信號(hào)，而周?chē)苤镜缺尘敖M織呈低信號(hào)影[5-6]，使得腫瘤大小、邊緣、累及范圍更直觀。本組所有PC灶在DWI上均呈高信號(hào)影，與周?chē)馨徒Y(jié)信號(hào)相近，與既往報(bào)道一致[5-7]。

腹部其它惡性腫瘤引起的腹膜轉(zhuǎn)移，也可合并腹水及淋巴結(jié)腫大，有原發(fā)腫瘤病史及相應(yīng)癥狀的一般不難鑒別，對(duì)于無(wú)惡性腫瘤病史或同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部原發(fā)腫瘤，則難以鑒別，卵巢癌的形態(tài)，信號(hào)及有無(wú)囊壁結(jié)節(jié)及乳頭狀突起等MRI表現(xiàn)特點(diǎn)有助于鑒別[8]。結(jié)核性腹膜炎可出現(xiàn)卵巢腫塊、腹膜結(jié)節(jié)及網(wǎng)膜增厚，但一般有結(jié)核病史，肺部或其它臟器結(jié)核，腹膜增厚呈線狀均勻增厚且邊緣光滑，腫大淋巴結(jié)影增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化有助于鑒別。

本組病例有兩處不足，第一樣本量不是很多，統(tǒng)計(jì)學(xué)說(shuō)服力不夠，第二多數(shù)病例未進(jìn)行全腹部掃描，未能作MRI與手術(shù)結(jié)果的對(duì)比分析，評(píng)價(jià)。

綜上所述，卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)多樣，了解PC灶的特點(diǎn)結(jié)合兩側(cè)附件區(qū)腫塊，DWI呈高信號(hào)影，診斷卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移不難，當(dāng)兩側(cè)附件區(qū)病灶較小且不典型，患者年齡較大，又合并腹水，腹膜增厚及腹腔淋巴結(jié)增大，應(yīng)結(jié)合DWI及實(shí)驗(yàn)室檢查，高度懷疑卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移可能。

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MRI Diagnosis and Analysis of Peritoneal Carcinomatosis of Ovarian Cancer

HUANG Fan XIA Liming ZHANG Kewen LIU Shutian Department of Radiology, The First People’s Hospita of Changde, Changde Hu’nan 415000, China

ovarian cancer; peritoneal carcinomatosis; magnetic resonance imaging

R445

A

1674-9316（2017）18-0113-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．059

常德市第一人民醫(yī)院放射科，湖南 常德 415000

[Abstract] ObjectiveTo explore the MRI findings of ovarian cancer peritoneal carcinomatosis (PC).MethodsMRI findings of 20 cases with davanced ovarian cancer and PC confrmed by operation and pathology were reviewed retrospectively. All of the patients underwent plain and enhanced scan of MRI, and diffusion-weighted imaging (DWI) examination.ResultsAmong 20 cases of the ovarian tumor, 18 cases showed mixed cystic solid masses , 2 cases showed solid masses. The MR manifestations of PC were described as follow∶ linear thickening of the peritoneum (n=3), irregular linear thickening of the peritoneum (n=15); thickening of the omentum with miliary and nodular (n=8), cake-like thickening of the omentum (n=5); fouling-appearance of the mesentery (n=3); plaque, nodule and mass in the abdominal cavity (n=11), cystic mass (n=2). PC lesions were detected in the paravesical interspace in 7 cases , the douglas’space in 8 cases, paracolic gutter in 5 cases, omentum in 6 cases, subdiaphragmatic (parahepatic space or parasplenic space) in 2 cases, the primary invaded the fallopian tube in 12 cases, uterus in 9 cases, rectum 1 case, ureter 1 case. Ascites were seen in 19 cases, lymphadenectasis in the abdomen were seen in 8 cases. 20 cases of the ovarian tumors and PC lesions were high signal intensity in DWI.ConclusionOvarian cancer PC have certain MRI features, which are very helpful to diagnose accurately the disease by combing DWI, especially to fnd the small and atypic cases.