不同治療方案對急性ST抬高型心肌梗死PCI術后病人心功能及心肌微循環(huán)的影響

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不同治療方案對急性ST抬高型心肌梗死PCI術后病人心功能及心肌微循環(huán)的影響

陳默，吳先軍，楊小莉，何麗麗，何妮，魯繁，黃子峰

目的探討不同治療方案對急性ST抬高型心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)術后病人心功能及心肌微循環(huán)的影響。方法選取2013年1月—2015年12月我院收治的急性ST抬高型心肌梗死病人91例，隨機單盲取法分為A組、B組、C組。A組給予常規(guī)+替羅非班治療方案；B組在A組基礎上，術后給予尼可地爾治療；C組在B組基礎上，術前及術后給予曲美他嗪治療。觀察3組治療前及治療7 d心功能及心肌微循環(huán)指標變化，同時觀察3組術后3個月心血管不良事件及出血并發(fā)癥情況。結果C組治療后左心室射血分數(shù)(LVEF)高于治療前及A組、B組(P<0.05)，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、造影劑開始灌注時間(AT)、灌注達峰時間(APT)、灌注的峰值強度(PI)、振幅(A)、曲線上升斜率(β)低于治療前及A組、B組(P<0.05)，B組治療后LVEF高于治療前及A組(P<0.05)，LVDs、LVDd、LVESV、LVEDV、AT、APT、PI、A、β低于治療前及A組(P<0.05)。B組、C組心血管不良事件發(fā)生率低于A組(P<0.05)，3組不同出血并發(fā)癥程度及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪聯(lián)合應用于急性ST抬高型心肌梗死PCI術，可有效改善病人心功能和心肌微循環(huán)。

急性ST抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術；心功能；心肌微循環(huán)；丹參多酚酸鹽

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)已成為急性ST段抬高型心肌梗死最有效治療方法，可迅速恢復血運，改善病人預后[1]。然而PCI術后易發(fā)生微循環(huán)灌注不良、心肌再灌注損傷等，對心功能損傷嚴重，同時也影響了PCI臨床應用效果[2]。為降低對心功能損傷，ACC/AHA指南中提倡給予替羅非班，然而僅能達到抗血小板、抗血栓作用，對心肌再灌注損傷無明顯作用。臨床多給予鉀通道開放劑、心肌能量代謝藥物及中藥提取物等應對，但何種方案可降低心功能損害，相關研究較少。本研究觀察不同用藥方案對急性ST抬高型心肌梗死PCI術后病人心功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月—2015年12月我院收治的急性ST抬高型心肌梗死病人91例，所有病人均經(jīng)臨床檢查確診，符合相關診斷標準，且發(fā)病在12 h內(nèi)，為首次發(fā)生心肌梗死病人，擬行PCI術治療。排除入院時已發(fā)生心源性休克、伴有嚴重肝腎功能不全、合并慢性肺疾病、既往有心功能不全病人。所有病人或家屬同意參加本次研究，并簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。隨機單盲取法將其分為A組、B組、C組，3組病人年齡、性別、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、合并癥等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有病人均于PCI術前常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，術中持續(xù)靜脈輸注肝素鈉100 IU/kg。所有病人均由同組醫(yī)師按標準方法行PCI術。A組于術前給予替羅非班10 μg/kg推注，繼以0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈輸注24 h，術后常規(guī)長期口服阿司匹林及氯吡格雷。B組在A組基礎上于PCI術中給予尼可地爾(商品名：瑞科喜；批準文號：國藥準字H20120069；廠家：北京四環(huán)科寶制藥有限公司)0.06 mg/kg靜脈輸注，術后以2 mg/h靜脈連續(xù)輸注，持續(xù)48 h。C組在B組基礎上給予曲美他嗪靜脈輸注，每次20 mg，2次/日，連續(xù)應用7 d。

1.2.2 檢測方法 所有病人均于術前及術后7 d行超聲心動圖檢查，觀察3組病人治療前后心功能指標：左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)變化。并行心肌聲學造影檢查，觀察3組病人心肌微循環(huán)情況，包括：造影劑開始灌注時間(AT)、灌注達峰時間(APT)、灌注的峰值強度(PI)、振幅(A)、曲線上升斜率(β)，以了解心肌微循環(huán)情況。同時詳細記錄3組病人術后3個月心血管不良事件及出血并發(fā)癥情況。

2 結 果

2.1 3組治療前后心功能指標比較 3組治療前心功能各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3組治療后心功能各項指標與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組、C組治療后心功能各項指標與A組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組與C組治療后心功能各項指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

組別時間nLVEF(%)LVDs(mm)LVDd(mm)LVESV(mL)LVEDV(mL)A組術前3043.24±5.1444.36±6.1057.53±7.2649.85±6.24101.54±11.26術后3050.13±7.2539.51±4.6251.35±5.7742.31±4.7395.41±7.64t值-4.2463.4723.6505.2742.467P0.0000.0000.0010.0000.008B組術前3242.51±4.9843.72±5.8658.18±6.7950.16±5.72102.42±11.29術后3254.37±6.781)32.46±3.571)46.69±5.181)36.58±4.161)90.57±9.351)t值-7.9759.2837.61110.8614.573P0.0000.0000.0000.0000.000C組術前2942.34±4.8643.51±5.5458.64±6.5750.25±5.58103.24±11.30術后29 57.86±6.381)2) 30.36±3.451)2) 43.52±5.041)2) 33.62±3.981)2) 85.26±9.431)2)t值-10.42110.8519.83313.0666.579P 0.0000.0000.0000.0000.000 與A組治療后比較,1)P<0.05;與B組治療后比較,2)P<0.05。

2.2 3組心肌微循環(huán)指標比較 3組治療前心肌微循環(huán)各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后各項心肌微循環(huán)指標與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組、C組治療后各項心肌微循環(huán)指標與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組與C組治療后心肌微循環(huán)指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別時間nAT(s)APT(s)PI(dB)A(dB)βA組術前302.71±0.303.50±0.206.72±0.4618.15±0.740.55±0.14術后302.58±0.243.39±0.206.21±0.3917.02±0.680.46±0.12t值1.85311.1874.6326.1592.673P0.0340.0000.0000.0000.005B組術前322.73±0.283.54±0.276.75±0.4918.18±0.690.57±0.12術后322.31±0.351)2.83±0.261)4.33±0.321)14.58±0.611)0.34±0.091)t值5.30110.71523.39222.1128.674P0.0000.0000.0000.0000.000C組術前292.75±0.313.55±0.266.77±0.5318.20±0.840.57±0.12術后29 2.14±0.221)2) 2.64±0.161)2) 4.16±0.271)2) 13.30±0.241)2) 0.28±0.101)2)t值8.64216.05223.63030.2059.998P0.0000.0000.0000.0000.000 與A組治療后比較,1)P<0.05;與B組治療后比較,2)P<0.05。

2.3 心血管不良事件及出血并發(fā)癥比較 3組治療期間均有不良事件及出血并發(fā)癥發(fā)生，B組、C組不良事件發(fā)生率與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，3組出血并發(fā)癥程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，3組出血并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.050，P>0.05)。詳見表4。

表4 3組心血管不良事件及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

急性ST抬高型心肌梗死是臨床常見，且病死率較高的急性心血管疾病[3]。隨著生活及飲食習慣的改變，其發(fā)生率有逐年增高趨勢，PCI已成為臨床公認的最有效治療方法，可迅速恢復心肌再灌注。但隨著臨床應用量增多及研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)PCI恢復心外膜正常血流后，血栓脫落物及斑塊碎屑可隨著血液循環(huán)進入心肌微循環(huán)，引起微循環(huán)障礙，致使局部心肌組織難以達到有效再灌注，影響心功能恢復，降低PCI治療效果[4]。為降低PCI術后再灌注對心功能損害及心肌微循環(huán)的影響，臨床多給予藥物防治，但目前為止尚無統(tǒng)一防治方案。 替羅非班是ACC/AHA指南中PCI時推薦用藥，屬特異性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，對血小板功能具有雙向調節(jié)作用[5]。PIC術前及術后應用可阻斷纖維蛋白與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合，使血小板聚集率下降，達到預防新生血栓及微血栓形成作用。相關文獻顯示[6]，替羅非班在發(fā)揮抗血小板聚集作用同時，對血小板激活過程中產(chǎn)生的血管活性物質及炎癥產(chǎn)物同樣具有抑制作用。從而阻斷血管活性物質及炎癥產(chǎn)物對局部心肌組織損害，減輕或避免術后心功能損害。尼可地爾在PCI術中具有雙重作用，一方面可促進三磷酸腺苷敏感鉀通道開放，另一方面作用同硝酸酯類藥物，可擴張冠狀動脈血管，改善心肌供血、供氧，共同達到抗心肌缺血，降低PCI術對心功能影響。相關文獻顯示[7]，尼可地爾對自由基具有抑制作用，可減少PCI術中及術后自由基產(chǎn)生，達到保護心肌及線粒體功能作用。曲美他嗪為心肌能量代謝優(yōu)化藥物，通過改善三磷酸腺苷生成途徑，產(chǎn)生更多的三磷酸腺苷，達到保護線粒體功能及活性的作用，且將三磷酸腺苷生成途徑切換至糖酵解過程中，改變鈉、鈣離子流向，降低細胞內(nèi)酸中毒及對線粒體功能損害[8]。

本研究結果顯示，3組治療后心功能及心肌微循環(huán)指標均優(yōu)于治療前(P<0.05)，C組治療后心功能及心肌微循環(huán)指標優(yōu)于B組(P<0.05)，B組治療后心功能及心肌微循環(huán)指標優(yōu)于A組(P<0.05)?？梢姡琍CI術中及術后聯(lián)合應用替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪可改善心肌微循環(huán)、降低術后心功能損害。其機制可能為[9-10]：①心功能主要受肌力、能量、血液循環(huán)及血氧維系，替羅非班抗血小板聚集作用可預防新生血栓形成，但對術中產(chǎn)生的微血栓無降解作用，仍可阻塞微血管，影響心肌供血、供氧及營養(yǎng)物質傳輸，導致心肌功能損害。術中及術后常規(guī)給予溶栓藥物有助于微血栓溶解，為降低心功能損害提供條件。但本研究結果顯示，常規(guī)治療基礎上給予替羅非班PCI術后心功能并不理想，相應也提示能量來源在PCI術中及術后重要性。②能量，心肌收縮力源于心肌能量即三磷酸腺苷，血液循環(huán)不良、營養(yǎng)物質輸送障礙，均可影響心肌收縮力，影響心功能。給予曲美他嗪可改變?nèi)姿嵯佘债a(chǎn)生途徑，使三磷酸腺苷產(chǎn)生充足，以供養(yǎng)心肌收縮所需能量。③自由基及代謝產(chǎn)物，PCI術可直接損害心肌，產(chǎn)生大量自由基及代謝產(chǎn)物，加重心肌損害。提示清除自由基、代謝產(chǎn)物在保護心功能中具有重要作用。尼可地爾具有擴張冠脈，改善局部血液循環(huán)作用，可促使局部代謝產(chǎn)物及自由基代謝，阻斷惡性循環(huán)，降低心肌再損害，防止心功能下降。三種藥物應用于PCI術可發(fā)揮協(xié)同作用，改善心肌供血、供養(yǎng)及三磷酸腺苷，阻斷自由基及代謝產(chǎn)物對心肌再損害，從而改善心功能。在常規(guī)溶栓治療基礎上，給予替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪雖不能直接溶解微血栓，但可以擴張血管、改善微循環(huán)等，有助于溶栓藥物有效濃度，避免血小板聚集，為溶栓爭取時間，達到降解微血栓目的。本研究結果顯示B組、C組心血管不良事件發(fā)生率低于A組(P<0.05)，3組不同出血并發(fā)癥程度及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。故認為，在常規(guī)溶栓基礎上給予三種藥物聯(lián)合應用，可降低不良事件發(fā)生率，且不增加術后出血風險。

綜上所述，替羅非班、尼可地爾及曲美他嗪聯(lián)合應用于急性ST抬高型心肌梗死PCI術，可有效改善心功能，改善心肌微循環(huán)，不增加出血風險。

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(本文編輯郭懷印)

陜西省漢中市中心醫(yī)院(陜西漢中 723000)

吳先軍， E-mail：chenmo7230@sina.com

信息：陳默，吳先軍，楊小莉，等.不同治療方案對急性ST抬高型心肌梗死PCI術后病人心功能及心肌微循環(huán)的影響[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2034-2036.

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：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.026

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2017-03-10)