極低出生體質(zhì)量兒輸血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

徐春彩 朱佳駿 朱以琳 吳明遠(yuǎn)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科（浙江杭州 310003）

·論 著·

極低出生體質(zhì)量兒輸血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

徐春彩 朱佳駿 朱以琳 吳明遠(yuǎn)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科（浙江杭州 310003）

目的分析極低出生體質(zhì)量兒輸血相關(guān)危險(xiǎn)因素并探討貧血預(yù)防策略。方法選擇2015年1月至2016年6月收治的胎齡＜37周且出生體質(zhì)量＜1 500 g的新生兒，根據(jù)是否輸血分成輸血組和非輸血組，比較兩組的一般狀況、并發(fā)癥等，同時(shí)分析影響輸血的危險(xiǎn)因素及與輸血量相關(guān)的因素。結(jié)果納入150例極低出生體質(zhì)量兒，輸血組108例、非輸血組42例。與非輸血組相比，輸血組的胎齡及出生體質(zhì)量更小，基礎(chǔ)血紅蛋白更低，腸外營養(yǎng)時(shí)間更長，住院采血總量更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輸血組的支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）的發(fā)生率高于非輸血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。線性回歸分析示胎齡、出生體質(zhì)量越小，腸外營養(yǎng)時(shí)間越長，住院采血總量越多，則輸血量越大（P＜0.05）。結(jié)論極低出生體質(zhì)量兒的胎齡、出生體質(zhì)量、腸外營養(yǎng)時(shí)間及住院采血總量等對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)及輸血量存在不同程度的影響，輸血患兒BPD、RDS、PDA的發(fā)病率更高。

極低出生體質(zhì)量兒； 貧血； 輸血； 危險(xiǎn)因素

幾乎所有早產(chǎn)兒都要經(jīng)歷不同程度的貧血，包括生理性及病理性貧血。而對(duì)于極低出生體質(zhì)量兒，貧血成為其更為常見的并發(fā)癥之一，特別是合并嚴(yán)重感染或心肺疾病時(shí)貧血發(fā)生率更高[1]。本文對(duì)極低出生體質(zhì)量兒輸血相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以助于更好地制定輸血策略，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2016年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的極低出生體質(zhì)量兒為研究對(duì)象，回顧分析其臨床資料。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①出生24 h內(nèi)入院，且住院時(shí)間＞1周；②出生胎齡＜37周且出生體質(zhì)量＜500 g；③排除其中患有先天性疾病、血型不合溶血及出生免疫缺陷者。根據(jù)研究對(duì)象住院期間是否輸血分為輸血組和非輸血組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集研究對(duì)象出生胎齡，出生體質(zhì)量，性別，是否剖宮產(chǎn)，1分鐘及5分鐘Apgar評(píng)分，腸外營養(yǎng)時(shí)間，基礎(chǔ)血紅蛋白值（出生24 h內(nèi)），住院采血總量及是否患有支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，IVH）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（retinopathy of prematurity，ROP）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductusarteriosus，PDA）、肺出血、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）等臨床資料。

1.2.2 輸血指征 患兒輸血均選用濃縮紅細(xì)胞，輸血量為每次10～15 mL/kg。輸血指征參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[2]：①中度機(jī)械通氣者，血紅蛋白（Hb）≤110 g/L，或紅細(xì)胞壓積（Hct）≤0.35；②輕度機(jī)械通氣者，Hb≤100 g/L，或Hct≤0.30；③供氧，不需機(jī)械通氣，但有貧血癥狀者，Hb≤80 g/L，或Hct≤0.25；④無癥狀者，Hb≤70 g/L，或Hct≤0.20。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。影響輸血量的相關(guān)因素采用線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況

研究期間共收治極低出生體質(zhì)量兒247例，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，共納入150例極低出生體質(zhì)量兒。輸血組108例，非輸血組42例。其中胎齡為26～35周，出生體質(zhì)量為740 ～1 490 g。兩組平均胎齡、出生體質(zhì)量、小于胎齡兒以及剖宮產(chǎn)分娩比例、腸外營養(yǎng)時(shí)間和腸外營養(yǎng)時(shí)間≥21 d比例、基礎(chǔ)血紅蛋白水平及住院采血總量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組性別、胎齡分布、出生體質(zhì)量＜1 000 g比例、1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

輸血組BPD、ARDS、PDA的發(fā)生率均高于非輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組敗血癥、NEC、ROP、IVH、肺出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 輸血量相關(guān)影響因素的線性回歸分析

108例輸血患兒中，平均輸血總量＜28周患兒為53 mL/kg，28～32周為33 mL/kg，≥32周為25 mL/kg。線性回歸分析提示，胎齡每增加1周，輸血量減少0.16 mL；體質(zhì)量每增加1g，輸血量減少0.19 mL；腸外營養(yǎng)時(shí)間每增加1天，輸血量增加0.11 mL；住院采血總量每增加1 mL，輸血量增加0.64 mL。見表2。

3 討論

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的成立及醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，極低出生體質(zhì)量兒的死亡率明顯降低，而如何提高其生存質(zhì)量成為目前更為關(guān)注的問題。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，目前貧血已成為影響極低出生體質(zhì)量兒生存質(zhì)量的重要因素之一[3]。本研究通過分析影響輸血的相關(guān)因素，評(píng)價(jià)輸血患兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，尋找改善貧血的方法，為進(jìn)一步提高極低出生體質(zhì)量兒的生存質(zhì)量提供幫助。

大量研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒胎齡及體質(zhì)量越小，貧血發(fā)生時(shí)間越早，貧血程度越重[4,5]。本研究中，輸血組患兒的胎齡及體質(zhì)量明顯低于非輸血組，隨著胎齡的增加，輸血風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，與相關(guān)研究報(bào)道相符[6,7]；且隨著體質(zhì)量的增加，輸血風(fēng)險(xiǎn)也呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有研究發(fā)現(xiàn)輸血風(fēng)險(xiǎn)與體質(zhì)量之間并無顯著相關(guān)性[6]。對(duì)于小于胎齡兒，非輸血組人數(shù)明顯高于輸血組，且適于胎齡兒的輸血率明顯高于小于胎齡兒，可能與本院小于胎齡兒多集中在32周左右，而29周左右適于胎齡兒較多相關(guān)。有文獻(xiàn)指出小于胎齡兒出生基礎(chǔ)血紅蛋白濃度高于適于胎齡兒[6]，與本研究發(fā)現(xiàn)的非輸血組患兒的基礎(chǔ)血紅蛋白明顯高于輸血組相符，提示基礎(chǔ)血紅蛋白越低可能日后輸血風(fēng)險(xiǎn)越大。

本研究中，對(duì)可能影響輸血量的相關(guān)因素進(jìn)行了線性回歸分析，其中住院采血總量占主導(dǎo)地位，隨著采血量的增加，輸血量也隨之增加；而腸外營養(yǎng)時(shí)間也是影響輸血量的重要因素之一，時(shí)間越長，輸血風(fēng)險(xiǎn)越高，輸血量越大，相關(guān)研究也證實(shí)此觀點(diǎn)[6,8]。隨著胎齡和體質(zhì)量的增加，輸血總量逐漸下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，與非輸血組相比，輸血組BPD、ARDS、PDA的發(fā)病率更高。對(duì)于BPD及ARDS的發(fā)生，相關(guān)文獻(xiàn)也有類似報(bào)道[6,8,9]，可能是因?yàn)闃O低出生體質(zhì)量兒胎齡小，肺發(fā)育相對(duì)不成熟，且需長期氧療及機(jī)械通氣。相關(guān)研究認(rèn)為輸血量是導(dǎo)致BPD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，1個(gè)月內(nèi)輸血量超過30 mL明顯增加BPD的發(fā)病率[10]。本研究輸血組與非輸血組NEC的發(fā)生率無明顯差異，與相關(guān)報(bào)道一致[6]。但也有研究發(fā)現(xiàn)輸血提高了NEC的發(fā)病率[11]。同時(shí)有文獻(xiàn)提出輸血可能是NEC發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，但與輸血相關(guān)的NEC多發(fā)生在輸血后48小時(shí)內(nèi)[12]。相關(guān)研究者進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本meta分析進(jìn)一步證實(shí)了此觀點(diǎn)[13]。本研究因樣本量較少，并未分析NEC發(fā)生時(shí)間，而二者之間是否存在必然的關(guān)系尚缺乏有力證據(jù)，需進(jìn)一步大樣本統(tǒng)計(jì)分析。ROP的發(fā)生與輸血是否相關(guān)也存在一定的爭議。有研究報(bào)道，輸血后ROP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[8,14]，但本研究顯示，兩組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究觀點(diǎn)一致[6,8]。本研究同時(shí)證實(shí)，輸血并未增加感染風(fēng)險(xiǎn)，輸血組與非輸血組敗血癥的發(fā)生率無明顯差異。

表1 輸血組與非輸血組一般狀況及并發(fā)癥的比較

表2 影響輸血量的相關(guān)因素分析

大量臨床資料顯示，目前早產(chǎn)兒貧血的主要原因是醫(yī)源性失血[1,3]，對(duì)于出生體質(zhì)量為1 000 g的新生兒，抽取6～7 mL血液進(jìn)行化驗(yàn)相當(dāng)于抽取成人血液的450 mL；而對(duì)于1 500 g的早產(chǎn)兒抽取8～10 mL血液相當(dāng)于全身血量的8%，可見醫(yī)源性失血在引起早產(chǎn)兒貧血中起著重要作用[15]。相關(guān)研究者提出了一些預(yù)防早產(chǎn)兒貧血的方法，包括延遲斷臍、減少醫(yī)源性失血、應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素、應(yīng)用鐵劑等，其中延遲斷臍可提高基礎(chǔ)血紅蛋白濃度，從而降低輸血風(fēng)險(xiǎn)[15,16]，另外減少臍靜脈導(dǎo)管應(yīng)用也可預(yù)防早產(chǎn)兒貧血[5]。目前較為肯定的改善貧血的方法是鐵劑的應(yīng)用[15]。有研究報(bào)道生后2周應(yīng)用鐵劑是一項(xiàng)預(yù)防貧血的有效措施，但對(duì)于鐵劑的應(yīng)用時(shí)間、劑量有待進(jìn)一步研究[17]。而更為關(guān)注的是促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用。大量臨床資料證明，促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用可有效降低早產(chǎn)兒的輸血次數(shù)及輸血量，但是否可以減少輸血相關(guān)并發(fā)癥尚無統(tǒng)一看法[18-20]。雖然有研究報(bào)道應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素與輸血療效相關(guān)[20]，但目前輸注紅細(xì)胞仍是改善貧血的主要方式，紅細(xì)胞輸注不僅能改善貧血，同時(shí)可增加氧運(yùn)輸、改善心肺功能[8]。但輸血同時(shí)會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，本研究中輸血組PDA的發(fā)生率明顯高于非輸血組，可見輸血對(duì)極低出生體質(zhì)量兒日后的生存質(zhì)量存在一定的影響。

總之，降低早產(chǎn)兒出生率、嚴(yán)格掌握輸血指征，可有效預(yù)防極低出生體質(zhì)量兒輸血相關(guān)并發(fā)癥。雖然輸注紅細(xì)胞是目前改善貧血的主要方式，但預(yù)防貧血更為重要，如加強(qiáng)早產(chǎn)兒護(hù)理、減少醫(yī)源性失血、減少腸外營養(yǎng)時(shí)間等，可有效提高極低出生體質(zhì)量兒的生存質(zhì)量。

[1]羅剛, 姜紅, 尹向云, 等. 極低出生體重兒貧血的發(fā)生時(shí)間及影響因素 [J]. 中國兒童保健雜志, 2015, 23(7): 750-752.

[2]邵肖梅, 葉鴻瑁, 丘小汕. 實(shí)用新生兒學(xué) [M]. 4版. 北京:人民出版社, 2011: 597.

[3]高瑛, 張磊, 趙子艷, 等. 極低及超低出生體重兒115例臨床分析 [J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2015, 29(12):1207-1209.

[4]彭華, 童笑梅. 早產(chǎn)兒貧血的相關(guān)因素分析 [J]. 中國當(dāng)代兒科雜志, 2008, 10(5): 589-592.

[5]dos Santos AM, Guinsburg R, de Almeida MF, et al. Factors associated with red blood cell transfusions in very-low-birthweight preterm infants in Brazilian neonatal units [J]. BMC Pediatr, 2015, 15: 113.

[6]Jeon GW, Sin JB. Risk factors of transfusion in anemia of very low birth weight infants [J]. Yonsei Med J, 2013, 54(2):366-373.

[7]李麗霞, 蔣葉均, 李海靜, 等. 極低出生體質(zhì)量兒輸血治療及危險(xiǎn)因素分析 [J]. 中國新生兒科雜志, 2015, 30(1):39-42.

[8]Valieva OA, Strandjord TP, Mayock DE, et al. Effects of transfusions in extremely low birth weight infants: a retrospective study [J]. J Pediatr, 2009, 155(3): 331-337.

[9]Collard KJ. Is there a causal relationship between the receipt of blood transfusions and the development of chronic lung disease of prematurity? [J]. Med Hypotheses, 2006, 66(2):355-364.

[10]Chen HL, Tseng HI, Lu CC, et al. Effect of blood transfusions on the outcome of very low body weight preterm infants under two different transfusion criteria [J]. Pediatr Neonatal,2009, 50(3): 110-116.

[11]Mally P, Golombek SG, Mishra R, et al. Association of necrotizing enterocolitis with elective packed redblood cell transfusions in stable, growing, premature neonates [J]. Am J Perinatal, 2006, 23(8): 451-458.

[12]趙文卓, 王莉. 輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用兒科雜志, 2014, 29(1): 60-63.

[13]Mohamed A, Shah PS. Transfusion associated necrotizing enterocolitis: a meta-analysis of observational data [J].Pediatrics, 2012, 129(3): 529-540.

[14]金俊霞, 孫小凡. 胎齡小于32周早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)病率及高危因素分析 [J]. 中國婦幼保健, 2016, 31(24): 5407-5409.

[15]Aher S, Malwatkar K, Kadam S. Neonatal anemia [J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2008, 13(4): 239-247.

[16]黃偉蘭. 重組人促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵劑防治早產(chǎn)兒貧血的臨床分析 [J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2016, 36(4): 111-113.

[17]Rao R, Georgieff MK. Iron in fetal and neonatal nutrition [J].Semin Fetal Neonatal Med, 2007, 12(1): 54-63.

[18]Aher SM, Ohlsson A. Late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants [DB/OL]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, (4):CD004868.

[19]Aher SM, Ohlsson A. Early versus late erythropoietin for preventingred blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants [DB/OL]. Cochrane Database Syst Rev,2012, (10): CD004865.

[20]Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants [DB/OL]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, (9):CD004863.

Analysis of the risk factors for blood transfusion in very low birth weight infants

XU Chuncai, ZHU Jiajun, ZHU Yilin, WU Mingyuan（Department of Neonatology, Women’s Hospital School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003,Zhejiang, China）

ObjectivesTo analyze the risk factors for transfusion in very low birth weight infants and to explore the strategies for prevention of anemia.MethodsNeonates with gestational age ＜37 weeks and birth weight ＜1500 g admitted from January 2015 to June 2016 were included. The neonates were divided into blood transfusion group and non-blood transfusion group. The general conditions and complications were compared, and the risk factors of blood transfusion and the related factors were analyzed.ResultsOne hundred fifty cases of very low birth weight infants were included, among whom 108 cases were from blood transfusion group and 42 cases were from non-blood transfusion group. Compared with the non-blood transfusion group, the gestational age and body weight of the blood transfusion group were smaller, the basic hemoglobin was lower, the parenteral nutrition time was longer, and the total volume of blood collection in hospital was higher, and these differences were all statistically significant (P all＜0.05). The incidence of bronchopulmonary dysplasia (BPD), acute respiratory distress syndrome(RDS) and patent ductus arteriosus (PDA) in the blood transfusion group were higher than those in the non-blood transfusion group, and they were all statistically different (P all ＜0.05). Multiple linear regression analysis showed that the volume of blood transfusion was higher when the gestational age and body weight were smaller, the longer parenteral nutrition was needed, and the total volume of blood taken from the hospital was higher (P all ＜0.05).ConclusionsThe gestational age, body weight,parenteral nutrition time and the total volume of blood collection in very low birth weight infants have different effects on blood transfusion risk and transfusion volume. The incidences of BPD, RDS, and PDA in infants with blood transfusion are higher.

very low birth weight infant; anemia; transfusion; risk factor

2017-01-10)

(本文編輯：蔡虹蔚)

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.09.001

朱佳駿 電子信箱：iamjiajunzhu@163.com