人為因素對輪機(jī)管理安全性影響案例分析

姜 淇

人為因素對輪機(jī)管理安全性影響案例分析

姜 淇

人為因素是造成船舶安全事故的最主要因素，這個結(jié)論是業(yè)界的共識。IMO對人為因素的認(rèn)識不斷深入，從簡單地提出人為因素的重要性到對事故中的人為因素進(jìn)行深入調(diào)查，找到引起人為因素的深層次原因。以船舶保險(xiǎn)賠案為切入點(diǎn)，收集近兩年的案例，分別從日常維護(hù)、使用和修理等環(huán)節(jié)出發(fā)，舉例說明在輪機(jī)管理工作中人為因素對船舶安全的影響，為輪機(jī)管理人員和船舶保險(xiǎn)管理人員提供參考。

人為因素；輪機(jī)管理；安全

一、引言

自20世紀(jì)40年代以后，航海界公認(rèn)造成船舶安全事故的最大原因是人為因素，造成船舶安全事故的原因有80%以上與人為因素有關(guān)，但這種說法的原始資料并未公開，很難考證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。不過，所有資料都顯示人為因素是造成船舶安全事故的最主要的原因。

這種觀點(diǎn)要求人們不僅要提高設(shè)備的技術(shù)水平，也要努力提高人的管理水平，但是對如何提高管理水平、減少人為事故的發(fā)生方面并未提出較為有效的方法。

為了更好地分析人為因素對船舶安全影響，自1997年到1999年，國際海事組織（IMO）Resolution A.849（20）、A.884（2.1）的決議中對人為因素的定義和調(diào)查方法都有較為詳細(xì)的規(guī)范，這種對人為因素加以分類分析的方式相對于以前有明顯改進(jìn)，但是幾年的運(yùn)行后發(fā)現(xiàn)對減少事故的發(fā)生其作用還不是很明顯。

為了提高分析效果，IMO總結(jié)以前的經(jīng)驗(yàn)，又對人為因素分析邏輯化，分析人為因素的因果事故鏈。這種分析方法在2010年生效的MSC.255（84）《海難調(diào)查規(guī)則》中得以體現(xiàn)，規(guī)則中將海事安全調(diào)查的目的確定為“防止同類事故和事件的再次發(fā)生”，并規(guī)定海事安全調(diào)查報(bào)告應(yīng)包括“對機(jī)械、人、組織等這些引起事故發(fā)生的因素的分析”。最重要的是在第三部分16.5中，規(guī)則提到“海事安全調(diào)查不應(yīng)僅僅辨識事故的直接原因，還應(yīng)包括整個責(zé)任鏈內(nèi)存在的深層次原因”，這種思路改變了過去僅僅就事論事的調(diào)查方法。國內(nèi)在提高船員工作積極性、減少人為事故方面也進(jìn)行了積極的探索。[1]

保險(xiǎn)公司在多年的經(jīng)營中，收集了大量船舶機(jī)損案例。在傳統(tǒng)的案件分析中，根據(jù)近因原則，這些案例的記錄中都只分析到造成損失的原因是否為承保責(zé)任或者除外責(zé)任就結(jié)束了，只是為理賠服務(wù)。但是，為了分析造成損失的真實(shí)原因，從而厘定承保對象的風(fēng)險(xiǎn)大小，給出合適的承保條件，保險(xiǎn)公司現(xiàn)在也嘗試分析人為因素的因果事故鏈。

按輪機(jī)工程界的分類習(xí)慣，本文將按保養(yǎng)、使用以及檢修三個環(huán)節(jié)對案例進(jìn)行分類，嘗試分析人為因素對輪機(jī)管理安全性的影響。

二、保養(yǎng)環(huán)節(jié)的案例分析

對船舶機(jī)電設(shè)備進(jìn)行必要的保養(yǎng)是維持機(jī)電設(shè)備正常運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)，如果保養(yǎng)不到位，就會造成機(jī)電設(shè)備的故障。輪機(jī)管理中日常保養(yǎng)工作包括機(jī)械設(shè)備的清潔、機(jī)械設(shè)備的潤滑、機(jī)械設(shè)備的緊固、機(jī)械設(shè)備的調(diào)整以及機(jī)械設(shè)備的防腐。在這五項(xiàng)工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)一些不安全的人為因素，如表1所示。

表1 機(jī)械設(shè)備保養(yǎng)環(huán)節(jié)信息表

1.案例闡述

[案例1]2015年5月7日某輪在菲律賓SURIGAO裝貨期間，檢查發(fā)現(xiàn)4號吊機(jī)回轉(zhuǎn)軸承內(nèi)部滾珠非正常磨損，內(nèi)外圈之間的間隙變大，同時發(fā)現(xiàn)軸承內(nèi)部有較多金屬碎片及碎屑，檢驗(yàn)人員推斷是軸承內(nèi)部滾珠破裂。事故的原因是船員疏于對該吊機(jī)的保養(yǎng)，未及時加注牛油，造成軸承內(nèi)部滾珠過度磨損引發(fā)了本次事故。案例1的相關(guān)信息如表2所示。

表2 案例1故障分析表

[案例2]2016年3月31日0540時，某某輪第1603航次在臺灣開往日本名古屋途中主機(jī)發(fā)生故障?，F(xiàn)場查勘發(fā)現(xiàn)下列損壞：

（1）主機(jī)第5缸缸蓋一根排氣閥的頂桿彎曲；活塞裙的最底部左、右方向，分別有兩條長約5厘米、10厘米拉痕；活塞頭與活塞裙的連接螺栓全部斷裂；連桿大端軸承座：上、下軸承座表面有明顯過熱的痕跡，以及因軸瓦走外圓，上軸承座表面可明顯看到有磨損的痕跡；連桿上、下軸瓦已明顯燒熔，軸瓦有明顯走外圓的痕跡，曲柄銷表面明顯磨損，表面有過熱痕跡，大量的軸瓦熔化物黏附在表面。

（2）主機(jī)第9缸上軸瓦表面大約有1/3存在合金層脫落的現(xiàn)象，下軸瓦表面也存在合金層脫落的現(xiàn)象；軸頸表面無明顯的拉痕，局部位置表面不平整，有凸起。

（3）第1、4、6、8整個連桿上、下軸瓦表面有明顯的均勻的磨損和拉痕；第3缸整個連桿上、下軸瓦表面有均勻的磨損和拉痕；第7缸連桿上軸瓦表面有明顯的均勻的磨損和拉痕，連桿下軸瓦表面磨損和拉痕嚴(yán)重。

（4）根據(jù)現(xiàn)場測量的結(jié)果顯示，該輪主機(jī)曲軸的曲柄銷表面都存在異常磨損，最大磨損量為0.25毫米，橢圓度均超標(biāo)（標(biāo)準(zhǔn)值是不超過0.08毫米）。

案例2的相關(guān)信息如表3所示。

表3 案例2故障分析表

2.案例分析

在輪機(jī)管理中的機(jī)電設(shè)備保養(yǎng)環(huán)節(jié)，最常見的人為因素是輪機(jī)管理人員在實(shí)際管理過程中沒有按照相關(guān)的規(guī)定完成相應(yīng)的保養(yǎng)工作。

（1）案例1中人為因素分析

船舶吊機(jī)的回轉(zhuǎn)軸承如圖1所示?；剞D(zhuǎn)軸承是吊機(jī)的重要部件，如果船舶吊機(jī)回轉(zhuǎn)軸承缺乏潤滑，就會造成吊機(jī)回轉(zhuǎn)軸承出現(xiàn)磨損、卡傷、擦傷甚至斷裂等故障。根據(jù)船上職責(zé)分工，該吊機(jī)由三管輪負(fù)責(zé)管理，案例1中船舶吊機(jī)回轉(zhuǎn)軸承的故障是由于該輪三管輪在日常的船舶吊機(jī)保養(yǎng)工作中，沒有加牛油這一人為因素造成的。導(dǎo)致該事故的原因是該輪三管輪的安全意識不強(qiáng)以及該輪輪機(jī)長管理出現(xiàn)漏洞。

圖1 船舶吊機(jī)回轉(zhuǎn)軸承

（2）案例2 中人為因素分析

船舶主機(jī)曲柄連桿機(jī)構(gòu)如圖2所示。主機(jī)是船舶的動力裝置，曲柄連桿機(jī)構(gòu)則是船舶主機(jī)動力的核心機(jī)構(gòu)，它承受著高負(fù)荷、高溫以及高轉(zhuǎn)速。所以曲柄連桿機(jī)構(gòu)對滑油的質(zhì)量要求相對較高。如果在主機(jī)滑油凈化工作中出現(xiàn)了問題，就會造成曲柄連桿機(jī)構(gòu)出現(xiàn)磨損、擦傷等故障。

案例2中的主機(jī)曲柄連桿機(jī)構(gòu)故障主要是沒有將主機(jī)滑油進(jìn)行有效的凈化這一人為因素造成的。主機(jī)滑油凈化工作事關(guān)主機(jī)安全，不容被忽略。如果不加以重視，就會造成連鎖反應(yīng)，引發(fā)機(jī)械事故。

主機(jī)系統(tǒng)油的管理是輪機(jī)管理的一項(xiàng)十分重要的工作，大部分公司都要求滑油定期化驗(yàn)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果確定下一步管理方案。有的公司會強(qiáng)制要求分油機(jī)不停運(yùn)行。但是即使滑油分油機(jī)不停運(yùn)轉(zhuǎn)也有可能效果不好，比如比重環(huán)選擇、油溫的控制、出口油壓的控制等不合理都會造成故障發(fā)生。

圖2 船舶主機(jī)曲柄連桿機(jī)構(gòu)

3.本節(jié)小結(jié)

我公司的案卷記錄按照理賠案卷的要求，一般是不對前述的這種管理情況進(jìn)行分析的，因?yàn)檫@無關(guān)案子的賠付。但是我公司的專業(yè)處室正在積極推進(jìn)這方面的分析工作，原因如前所述。

為了杜絕類似故障的再次發(fā)生以及提高輪機(jī)管理的安全性，要強(qiáng)化相關(guān)工作人員的安全意識，降低人為因素所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。如果再細(xì)究的話，應(yīng)當(dāng)從該公司安全管理體系的運(yùn)行情況進(jìn)行分析。有些公司的體系運(yùn)行出現(xiàn)了問題，船員針對各項(xiàng)工作文件的記錄和實(shí)際工作脫節(jié)，出現(xiàn)只記錄不真做的情況。從保險(xiǎn)的角度，針對這類公司旗下的船舶都要進(jìn)行這方面的檢查，如果不予整改，就要提高該公司的保險(xiǎn)費(fèi)率或者采取其他的措施。

再深入分析，就要研究這類公司的管理機(jī)制和獎懲方案。因?yàn)楹唵蔚貜?qiáng)調(diào)管理而沒有相應(yīng)的激勵機(jī)制是沒有意義的。所有人都知道要提高安全意識，難點(diǎn)在于如何提高安全意識。如果一個公司，尤其是管理層級多的大公司，一線的管理者努力提高自己的管理水平而沒有得到正向的激勵，是不可能維持長久的。

三、使用環(huán)節(jié)的案例分析

船舶機(jī)械設(shè)備在使用環(huán)節(jié)由于人為因素會產(chǎn)生一些機(jī)械故障。船舶機(jī)械設(shè)備在使用環(huán)節(jié)常見的人為失誤是誤操作導(dǎo)致故障。案例3也是人為因素造成的事故。

1.案例闡述

[案例3]2016年11月14日，某輪從俄羅斯納霍達(dá)卡港航行至京唐港途中廢氣渦輪增壓器故障。修理人員對主機(jī)增壓器進(jìn)行拆檢，發(fā)現(xiàn)該船主機(jī)增壓器廢氣端葉輪25只葉片受傷，缺口明顯，增壓器轉(zhuǎn)子軸承損壞。檢驗(yàn)人查勘發(fā)現(xiàn)該輪主機(jī)增壓器廢氣端葉輪多個葉片存在明顯缺口，轉(zhuǎn)子軸承損壞，減震片破碎。主機(jī)增壓器的損壞是由于異物進(jìn)入廢氣渦輪端，高速旋轉(zhuǎn)的葉片與異物撞擊導(dǎo)致葉片受損，葉片受損后轉(zhuǎn)子不平衡運(yùn)轉(zhuǎn)將震動傳遞給軸承減震片，減震片的損壞進(jìn)一步造成軸承損壞。

表4 案例3故障分析表

2.案例分析

案例3中的廢氣渦輪增壓器故障主要是由于在設(shè)備的使用環(huán)節(jié)異物進(jìn)入廢氣渦輪端所致。廢氣渦輪增壓器是在高轉(zhuǎn)速、高的廢氣溫度、空氣和廢氣、流速大的情況下工作的。即使細(xì)小的金屬顆粒進(jìn)入，都有可能打碎增壓器的葉片。因此需要定期清洗增壓器上的炭垢，以免其掉落而撞擊葉片。

增壓器在運(yùn)行過程中出現(xiàn)這種情況，異物可能是在檢修時產(chǎn)生的，也有可能是運(yùn)行中產(chǎn)生的。運(yùn)行中產(chǎn)生，應(yīng)當(dāng)主要由異常振動導(dǎo)致某些螺栓松動或者是某些零件脫落，這個在日常的巡回檢查時應(yīng)當(dāng)可以發(fā)現(xiàn)。檢修中產(chǎn)生，就要提高檢修工作管理，可以仿照日本人發(fā)明的擺臺工作法，在檢修前，把所有的工具、零件一一擺好，修完后再一一清點(diǎn)，最好拍照留證。

在運(yùn)行管理中，如果發(fā)現(xiàn)有異響，應(yīng)當(dāng)立即停機(jī)處理。這是對值班人員的基本要求。如何提高值班人員的管理水平和對各種應(yīng)急事件的處理能力，本身就是一個大的管理課題。一般要從公司的培訓(xùn)入手，認(rèn)真落實(shí)體系文件中的各項(xiàng)應(yīng)急管理處置的培訓(xùn)。

作為保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理人員，應(yīng)深入企業(yè)，調(diào)查該公司日常管理中體系的運(yùn)行情況，對類似事故的處理能力進(jìn)行合理評估并向企業(yè)提出自己的管理建議。

四、檢修環(huán)節(jié)的案例分析

船舶機(jī)械設(shè)備在檢修環(huán)節(jié)常出現(xiàn)的人為因素事故包括野蠻操作以及出現(xiàn)疏忽等情況導(dǎo)致設(shè)備出現(xiàn)故障。野蠻操作主要表現(xiàn)在故意不按照相關(guān)的維修要求進(jìn)行拆裝，導(dǎo)致機(jī)械部件出現(xiàn)損壞，帶有一定的主觀故意；疏忽的主要表現(xiàn)是相關(guān)維修人員在維修過程中遺漏了部分工作，而導(dǎo)致出現(xiàn)機(jī)械故障，非主觀故意。[2]檢修環(huán)節(jié)的人為因素對輪機(jī)管理的安全性的影響也是比較大的，很容易造成嚴(yán)重的機(jī)械故障。案例4就是由于疏忽的人為因素造導(dǎo)致成的。

1.案例闡述

[案例4]2015年3月18日，某輪由京唐港計(jì)劃開往澳大利亞Abbot Point港的途中，No.1發(fā)電柴油機(jī)故障。3月23日，該輪輪機(jī)部船員開始對No.1發(fā)電柴油機(jī)進(jìn)行常規(guī)的吊缸檢修工作。3月25日上午，No.1發(fā)電柴油機(jī)常規(guī)吊缸檢修工作結(jié)束，隨后啟動空載運(yùn)行，在啟動后機(jī)器出現(xiàn)異常。船員檢查發(fā)現(xiàn)No.1發(fā)電柴油機(jī)第4缸連桿大端軸承的軸瓦合金有燒熔跡象。

4月28日，檢驗(yàn)師在寧波對該輪進(jìn)行損壞檢驗(yàn)。檢驗(yàn)人查勘發(fā)現(xiàn)該船No.1發(fā)電柴油機(jī)7個缸的曲柄銷、軸頸表面有明顯的刻痕，曲軸第1～7道主軸頸表面有輕微的拉傷痕跡。

根據(jù)發(fā)電機(jī)生產(chǎn)廠家中船動力有限公司出具的曲軸檢測報(bào)告，第4檔曲柄銷接近磨削極限，第4、5檔主軸跳動已經(jīng)達(dá)到極限，需更換曲軸。具體故障情況如表5所示。

表5 案例4故障分析表

2.案例分析

案例4中發(fā)電柴油機(jī)的故障是由于在檢修環(huán)節(jié)沒有對連桿軸承間隙進(jìn)行測量這一人為因素造成的。在發(fā)電柴油機(jī)檢修環(huán)節(jié)尤其是安裝軸承過程中，必須測量軸承間隙。柴油機(jī)的檢修過程任務(wù)重并且時間緊[2]，這就很容易導(dǎo)致在柴油機(jī)檢修環(huán)節(jié)忽視對軸承間隙的測量。船舶在修理期間的管理可以作為機(jī)務(wù)管理的一個重要子課題進(jìn)行研究，目前的趨勢是為了減少塢時而壓縮工期，這極易造成類似事故。[3]

五、總結(jié)

人為因素在輪機(jī)管理中，是造成安全事故的主要因素。這些人為因素主要表現(xiàn)在機(jī)械設(shè)備的保養(yǎng)環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)以及檢修環(huán)節(jié)中出現(xiàn)人為失誤。產(chǎn)生人為失誤[2，3]的原因是多方面的，具體如圖3所示。

圖3 造成人為失誤的因素

如何克服人為因素中的失誤問題，提高輪機(jī)管理的安全性，筆者基于上述四則案例分析，總結(jié)如下。

1.客觀因素方面

在輪機(jī)管理中，不要給船員施加過大的壓力，盡可能創(chuàng)造一個良好的機(jī)艙工作氛圍，讓每位輪機(jī)部船員在機(jī)艙工作中都能最大限度地發(fā)揮自己的能力。

2.主觀因素方面

強(qiáng)化輪機(jī)管理人員的安全意識，對于不經(jīng)常使用的機(jī)械設(shè)備也要按照相關(guān)的保養(yǎng)要求開展保養(yǎng)工作。

強(qiáng)化機(jī)械設(shè)備的操作流程管理，嚴(yán)禁違規(guī)操作。做好相關(guān)的防護(hù)工作，防止異物落入機(jī)械設(shè)備中。在機(jī)械設(shè)備的檢修環(huán)節(jié)中，要按照相關(guān)規(guī)程進(jìn)行，不能為了搶進(jìn)度而遺漏必要的工作步驟。

對于業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)的船員，經(jīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)上的培訓(xùn)以及實(shí)際工作中給予適當(dāng)?shù)膸头觯屗麄兡苓m任，最大限度地減少他們的人為失誤。

對于責(zé)任心不強(qiáng)、注意力不集中的船員，應(yīng)加強(qiáng)安全教育，強(qiáng)化他們的安全意識，讓他們明確自己的崗位職責(zé)，同時在工作中要加強(qiáng)監(jiān)管。對于有不良習(xí)慣、抱有僥幸心理的船員要進(jìn)行必要的思想開導(dǎo)，讓他們能從思想上認(rèn)識到這些不良習(xí)慣的危害。

保險(xiǎn)公司習(xí)慣在調(diào)查案例時僅僅找到人為因素就不再繼續(xù)深究。為提高輪機(jī)管理水平和風(fēng)險(xiǎn)管理水平，應(yīng)當(dāng)改變這種情況，按照IMO 2010年的《海難或海上事故安全調(diào)查國際標(biāo)準(zhǔn)和建議措施規(guī)則》要求，“不應(yīng)僅僅辨識事故的直接原因，還應(yīng)包括整個責(zé)任鏈內(nèi)存在的深層次原因”。對事故深層次原因進(jìn)行調(diào)查和分析，對于提高機(jī)艙安全水平、保護(hù)保險(xiǎn)公司利益至關(guān)重要。

[1]安驥,王艷,陳磊,等.船員娛樂的組織與管理探討[J].中國海事,2013(11)：46-48.

[2]李勝,等.某輪側(cè)推器變距槳螺距顯示故障的分析和反思[J].航海技術(shù),2013(2)：52-53.

[3]董良雄.船舶機(jī)務(wù)安全系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究[D].武漢：武漢理工大學(xué),2012.

10.16176/j.cnki.21-1284.2017.08.009

姜淇（1971—），女，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司大連市分公司船舶貨運(yùn)保險(xiǎn)部，高級業(yè)務(wù)主管，經(jīng)濟(jì)師，高級核保師。