循證護(hù)理對(duì)胸腰椎骨折手術(shù)患者身心康復(fù)的影響

金燕亞，吳秋萍，宋云婭，黃丹華

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院骨外科二科，江蘇 無(wú)錫 214400）

循證護(hù)理對(duì)胸腰椎骨折手術(shù)患者身心康復(fù)的影響

金燕亞，吳秋萍，宋云婭，黃丹華

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院骨外科二科，江蘇 無(wú)錫 214400）

目的 評(píng)價(jià)循證護(hù)理對(duì)胸腰椎骨折手術(shù)患者身心康復(fù)的影響。方法 選擇2015年10月～2017年1月60例胸腰椎骨折手術(shù)患者，隨機(jī)分為2組（n=30例）：對(duì)照組（C組）和循證護(hù)理組（EBN組）。C組實(shí)施骨科常規(guī)護(hù)理，EBN組給予循證護(hù)理，比較兩組胸腰背部功能（Oswestry 功能障礙指數(shù)-ODI）、生活質(zhì)量（QOL）和心理狀態(tài)（SAS、SDS）。結(jié)果 與C組比較，護(hù)理前，EBN組ODI評(píng)分、QOL評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），護(hù)理后，EBN組ODI評(píng)分降低，QOL評(píng)分升高（P＜0.05）。與C組比較，護(hù)理前，EBN組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），護(hù)理后，EBN組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分降低（P＜0.05）。結(jié)論 循證護(hù)理提高胸腰椎骨折手術(shù)患者術(shù)后胸腰背部功能和生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)。

胸腰椎骨折；循證護(hù)理；身心康復(fù)

胸腰椎骨折是骨科較為常見(jiàn)的脊柱骨折，多由高處墜落或交通事故造成脊柱連續(xù)性結(jié)構(gòu)的破壞，骨折損傷、血腫等壓迫神經(jīng)以及長(zhǎng)期臥床等給患者的身心健康帶來(lái)巨大壓力。手術(shù)治療雖可恢復(fù)脊柱的生理功能，但術(shù)后康復(fù)和圍術(shù)期功能鍛煉離不開(kāi)護(hù)理人員的護(hù)理干預(yù)，而且隨著舒適醫(yī)療發(fā)展，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的要求亦不斷提高[1]。循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）是上世紀(jì)九十年代隨循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來(lái)的新型的護(hù)理模式，是指護(hù)理人員檢索文獻(xiàn)，獲得最佳實(shí)證，并審慎地、明智地、明確地運(yùn)用到臨床護(hù)理實(shí)踐，并與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，考慮患者需求，為患者提供有效護(hù)理的過(guò)程[2,3]。目前，EBN在胸腰椎骨折患者中的研究鮮有報(bào)道，本研究擬觀察EBN對(duì)胸腰椎骨折手術(shù)患者身心康復(fù)的影響，為骨科護(hù)理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2017年1月60例胸腰椎骨折手術(shù)患者，其中男38例，女22例；年齡25～65歲，平均（42.39±5.47）歲；學(xué)歷水平：大學(xué)12例，高中37例，初中及以下11例；骨折部位：胸椎25例，腰椎31例，胸腰椎骨折4例；骨折原因：高處墜落32例，交通事故17例，砸傷5例，其他6例；采取隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為2組（n=30）例：對(duì)照組（C組）和循證護(hù)理組（EBN組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)影像學(xué)確診；②自愿參加本研究，中途無(wú)退出；③認(rèn)知能力正常，可獨(dú)立完成調(diào)查量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折合并其他臟器損傷或顱腦損傷；②妊娠期或哺乳期女性；③心理、精神疾??；④陳舊性骨折。兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷水平、骨折部位和骨折原因等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，并與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

C組實(shí)行骨科常規(guī)護(hù)理，即完善術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)宣教、病情監(jiān)護(hù)、心理疏導(dǎo)、飲食護(hù)理和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等，EBN組在C組基礎(chǔ)上實(shí)施EBN，具體方案和措施如下。

1.2.1 循證準(zhǔn)備

成立EBN小組，組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組循證知識(shí)和能力的培訓(xùn)，筆者為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)研究方案的設(shè)計(jì)、指導(dǎo)和實(shí)施，組員為1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師和1名護(hù)師，負(fù)責(zé)研究的實(shí)施。小組定期舉行EBN知識(shí)培訓(xùn)，掌握循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐，圍繞以“患者為中心”，不斷增強(qiáng)小組的循證能力和護(hù)理水平。

1.2.2 循證問(wèn)題

小組根據(jù)患者手術(shù)效果和護(hù)理查房結(jié)果，結(jié)合患者的內(nèi)心需求，確定護(hù)理實(shí)踐存在如下問(wèn)題：①患者對(duì)胸腰椎骨折圍術(shù)期快速康復(fù)外科理念缺乏認(rèn)識(shí)；②不能堅(jiān)持胸腰背部功能鍛煉，且方法不科學(xué)；③生活方式不健康，飲食結(jié)構(gòu)不合理，不注重生活質(zhì)量；④不了解中醫(yī)特色護(hù)理；⑤對(duì)外界不良刺激，易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒。

1.2.3 循證支持和評(píng)價(jià)

把上述循證問(wèn)題作為主題詞，在中國(guó)知網(wǎng)、維普資訊、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及PubMed、Embase、HighWire Press檢索文獻(xiàn)資料，小組分工閱讀，集中商討，搜集有價(jià)值的資料，結(jié)合患者病情特點(diǎn)，評(píng)價(jià)證據(jù)的科學(xué)性、實(shí)用性、可行性等，帥選出最佳證據(jù)。

1.2.4 循證實(shí)踐

小組根據(jù)最佳證據(jù)，利用科室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，充分考慮患者需求，實(shí)施如下護(hù)理。①快速康復(fù)外科理念宣教和實(shí)施：向患者及家屬講解快速康復(fù)外科理念的概念、內(nèi)涵和臨床意義等，提高其主動(dòng)康復(fù)認(rèn)知能力。術(shù)前進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸練習(xí)，術(shù)前6 h禁固體食物，術(shù)前4 h飲300～500 mL 10%葡萄糖溶液后禁飲，術(shù)后2 h咀嚼口香糖，術(shù)后4 h口服少量溫開(kāi)水，術(shù)后12h少量進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)中注意體溫保護(hù)，維持手術(shù)間溫度25℃～26℃，采用加溫毯、輸液加溫等措施，維持體溫在37℃左右。圍術(shù)期加強(qiáng)疼痛護(hù)理，采取聽(tīng)音樂(lè)、讀書(shū)、看電視等分散注意力，術(shù)后與麻醉醫(yī)生一起管理疼痛，維持VAS評(píng)分＜3分。術(shù)后2 h指導(dǎo)患者主動(dòng)收縮股四頭肌、腓腸肌練習(xí)，并指導(dǎo)家屬按摩下肢肌肉，協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，術(shù)后6 h協(xié)助患者軸線翻身，指導(dǎo)患者主動(dòng)行直腿抬高鍛煉和活動(dòng)關(guān)節(jié)等，術(shù)后6 h后逐步鍛煉四肢運(yùn)動(dòng)能力，24 h后逐步鍛煉腰背肌功能、生活能力等，遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。②生活護(hù)理：糾正不良生活習(xí)慣，如飲食不規(guī)律、吸煙、睡眠習(xí)慣不良等，選擇清淡、易消化、高蛋白、富含維生素等食物，禁辛辣、生冷、油炸食品，養(yǎng)成每日清晨飲溫開(kāi)水300～500 mL。睡前2 h不飲刺激性飲料，如濃茶、咖啡等，睡前0.5 h保持心情平靜，可熱水足浴。③中醫(yī)特色護(hù)理：取耳穴神門、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下等，用王不留行籽貼壓按摩；按摩中脘、天樞、氣海、委中、腎俞、三陰交、足三里等。每個(gè)穴位按摩2～3 min，強(qiáng)度以感酸脹、舒適為宜。④心理干預(yù)：提供熱情、微笑服務(wù)，尊重患者人格、自尊心，理解、同情患者境遇，耐心傾聽(tīng)其擔(dān)憂，疏導(dǎo)焦慮、恐懼、悲觀、抑郁等不良心理，舉例康復(fù)病例，逐步增強(qiáng)信心，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，樹(shù)立樂(lè)觀心態(tài)。修正不正確認(rèn)識(shí)，如形象紊亂、生活能力低下、被照顧等，提高心理防御能力，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)鍛煉，恰當(dāng)表?yè)P(yáng)其點(diǎn)滴進(jìn)步，指導(dǎo)家屬、親友提供親情支持。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組護(hù)理前、后胸腰背部功能（Oswestry 功能障礙指數(shù)-ODI）、生活質(zhì)量（QOL）和心理狀態(tài)（SAS、SDS）。ODI共有生活自理、疼痛強(qiáng)度、提物、坐立、步行、站立、旅行、性生活、睡眠、社會(huì)生活10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)包含6個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題最高分為5分，分?jǐn)?shù)與功能障礙成反比[4]。QOL包含身體功能、情緒功能、角色功能和社會(huì)功能，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比[5]。SAS、SDS各含有20個(gè)條目，每個(gè)條目分?jǐn)?shù)為1～4分，SAS＞50分為焦慮，SDS＞53分為抑郁[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸腰背部功能和生活質(zhì)量比較

與C組比較，護(hù)理前，EBN組ODI評(píng)分、QOL評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），護(hù)理后，EBN組ODI評(píng)分降低，QOL評(píng)分升高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后ODI評(píng)分和QOL評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)理前后ODI評(píng)分和QOL評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) ODI評(píng)分 QOL評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后EBN組 30 30.43±3.60 15.73±3.13 4.37±1.56 8.53±1.50 C組 30 29.733.71± 18.83±3.55 4.57±1.83 7.57±1.68 t 0.742 3.586 0.455 2.353 P 0.461 0.001 0.651 0.022

2.2 心理狀態(tài)比較

與C組比較，護(hù)理前，EBN組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），護(hù)理后，EBN組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)理前后SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) SAS評(píng)分 SDS評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后EBN組 30 54.57±6.27 39.17±6.85 53.67±5.51 38.93±5.86 C組 30 53.17±6.25 43.33±7.48 54.43±5.46 43.07±6.62 t 0.866 2.249 0.541 2.561 P 0.390 0.028 0.590 0.013

3 討 論

3.1 EBN提高胸腰背部功能

骨折和手術(shù)均可導(dǎo)致胸腰部軟組織損傷，且術(shù)后部分患者出現(xiàn)下腰痛，影響胸腰背部功能的恢復(fù)?；颊呷狈ο嚓P(guān)專業(yè)知識(shí)和早期系統(tǒng)康復(fù)鍛煉是影響胸腰背肌群功能康復(fù)的重要因素，給予康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)則可顯著提高臨床效果[7]。本研究表明，EBN組ODI評(píng)分明顯低于C組，說(shuō)明EBN促進(jìn)了胸腰背部功能康復(fù)。分析其原因：①通過(guò)成立EBN小組，改善了小組成員的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高了護(hù)理實(shí)踐能力；②針對(duì)循證問(wèn)題查閱文獻(xiàn)資料，使臨床護(hù)理更具個(gè)性化和針對(duì)性，提高了護(hù)理質(zhì)量；③快速康復(fù)外科理念[8]和中醫(yī)特色護(hù)理[9]提高了康復(fù)效果。謝英等[10]在圍術(shù)期給予心理護(hù)理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理、功能鍛煉等護(hù)理干預(yù)，降低了椎體壓縮性骨折患者的ODI評(píng)分，改善了胸腰背部功能。EBN組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上通過(guò)成立小組、提出循證問(wèn)題、進(jìn)行循證支持和評(píng)價(jià)及運(yùn)用循證等，使臨床護(hù)理更加科學(xué)、高效，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.2 EBN提高生活質(zhì)量

較長(zhǎng)時(shí)間臥床、術(shù)后疼痛、不良心理、功能鍛煉等均增加胸腰椎骨折患者的痛苦，影響生活質(zhì)量。本研究顯示，EBN組QOL評(píng)分顯著高于C組，說(shuō)明EBN提高了患者的生活質(zhì)量。不良生活方式是影響生活質(zhì)量的要素之一，EBN組通過(guò)循證，針對(duì)性進(jìn)行生活護(hù)理，糾正飲食不規(guī)律、吸煙、睡眠習(xí)慣不良等不良生活方式，并養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，如每日清晨飲溫開(kāi)水，睡前2 h不飲刺激性飲料，睡前0.5 h保持心情平靜，熱水足浴等。郭海晶[11]采取環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理、病房護(hù)理、衛(wèi)生護(hù)理、放松療法等綜合護(hù)理措施提高了老年胸腰椎壓縮性骨折患者的生活質(zhì)量。本研究EBN組不僅如此，還運(yùn)用快速康復(fù)外科理念，有效進(jìn)行疼痛管理，提高了生活舒適度，運(yùn)用中醫(yī)特色護(hù)理，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能、調(diào)整氣機(jī)等[12]，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。劉秀蘭[13]認(rèn)為以EBN為導(dǎo)向可降低胸腰椎骨折患者術(shù)后并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度，客觀上亦有利于生活質(zhì)量的提高。

3.3 EBN改善心理狀態(tài)

手術(shù)雖能恢復(fù)或改善胸腰椎結(jié)構(gòu)，但術(shù)后并發(fā)癥、疼痛、臥床、康復(fù)鍛煉等影響患者的情緒、行為，且患者普遍擔(dān)心治療效果，擔(dān)憂術(shù)后生活能力、軀體功能低下，因而滋生焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等負(fù)面心態(tài)，不利術(shù)后康復(fù)。本研究顯示，EBN組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分明顯低于C組，說(shuō)明EBN改善患者的心理狀態(tài)。EBN組針對(duì)患者的負(fù)性情緒進(jìn)行循證，結(jié)合小組的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，尊重患者人格、自尊心和內(nèi)心需求，給予個(gè)性化、人性化的心理干預(yù)，緩解了不良心理狀態(tài)。中醫(yī)特色護(hù)理秉承人體是有機(jī)整體，將患者作為整體的人考慮，充分考慮患者的情感、精神等需求，有利于情志的改善[14]。EBN組通過(guò)耳穴壓豆、穴位按摩，可安神、鎮(zhèn)痛、氣機(jī)調(diào)暢、情志開(kāi)朗，還可增進(jìn)護(hù)患感情，改善護(hù)患關(guān)系，共同改善心理狀態(tài)。

3.4 不足與展望

循證知識(shí)、循證態(tài)度和循證技能是EBN實(shí)踐的基本要素，本研究中護(hù)理人員的三要素均存在一定不足，特別是外文文獻(xiàn)檢索、審閱能力不足，需不斷學(xué)習(xí)和提高。隨著循證醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)發(fā)展，護(hù)理人員對(duì)EBN理念的認(rèn)識(shí)必將不斷深入，循證技能亦將不斷提高，從而不斷推動(dòng)EBN的發(fā)展和其在臨床上的應(yīng)用。

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本文編輯：劉帥帥

Effect of evidence-based nursing on physical and mental rehabilitation in patients with thoracolumbar fracture

JIN Yan-ya,WU Qiu-ping,SONG Yun-ya,HUANG Dan-hua
(Department of Osteology of the Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical College, Jiangsu Wuxi 214400,China)

Objective To evaluate the effect of evidence-based nursing on physical and mental rehabilitation in patients with thoracolumbar fracture.Methods 60 patients with thoracic and lumbar fractures,selected from October 2015 to January -2017,were randomly divided into two groups(n=30 cases) the control group (group C) and the evidencebased nursing group (group EBN).Group C

the routine nursing of department of orthopedics,group EBN was given evidence-based nursing. The thoracic and back function (Oswestry disability index-ODI),quality of life (QOL) and psychological status (SAS,SDS) were compared in two groups.Results Compared with group C, ODI scores and QOL scores were not significantly different in group EBN before nursing (P＞0.05);after nursing,ODI scores were significantly decreased and QOL scores were significantly higher in group EBN(P＜0.05).Compared with group C, SAS scores and SDS scores were not significantly different before nursing (P＞0.05) in group EBN;and after nursing,SAS scores and SDS scores were significantly lower in group EBN(P＜0.05).Conclusion Evidence-based nursing could improve thoracic and lumbar back function and quality of life,improve psychological state in patients with thoracolumbar fracture undergoing surgical treatment.

Thoracolumbar fracture;Evidence-based nursing;Physical and mental rehabilitation

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.09.9.03