直腸癌腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)的對(duì)比研究

邵宇，舒武英，黎蒙，譚云波

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理671000）

直腸癌腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)的對(duì)比研究

邵宇，舒武英，黎蒙，譚云波*

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理671000）

目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床效果。方法：采集2010年10月至2013年10月腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)45例與開腹直腸癌根治術(shù)53例患者的臨床資料并對(duì)比分析。結(jié)果：98例手術(shù)全部順利完成，腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后切口感染率均少于開腹組（P＜0.05），腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組（P＜0.05）。腹腔鏡組吻合口瘺率、吻合口出血率、術(shù)后腹腔出血率與開腹組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術(shù)后2、3年復(fù)發(fā)率與開腹組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)同樣的根治效果，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是一項(xiàng)安全、可行的技術(shù)。

直腸癌；腹腔鏡；手術(shù)

直腸癌是世界上常見的惡性腫瘤之一，目前直腸癌在世界上發(fā)病率及病死率已躍居第三，亦是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。目前治療方案以手術(shù)治療為主，放化療為輔。手術(shù)方案有腹腔鏡手術(shù)治療及開腹手術(shù)治療。本文采集2010年10月至2013年10月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者45例與同期行傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)的患者53例，進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的短期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年10月至2013年10月我院直腸癌患者98例，年齡均在40～75歲之間，男性患者55例，女性患者43例。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)45例，其中腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）8例、經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）37例；開腹直腸癌根治術(shù)53例，其中Miles手術(shù)12例、Dixon手術(shù)41例。術(shù)前均經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為直腸癌，均經(jīng)CT檢查明確無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前均未行放療及化療，術(shù)后均予以FOLFOX6方案常規(guī)化療，術(shù)后病檢TNM分期為II期47例（腹腔鏡組22例、開腹組25例），III期51例（腹腔鏡組23例、開腹組28例）。兩組病例在年齡、性別、腫瘤分期等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法腹腔鏡組及開腹手術(shù)組術(shù)者均由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的醫(yī)生擔(dān)任。手術(shù)遵循全系膜切除及周圍淋巴結(jié)清掃原則，堅(jiān)持無(wú)瘤操作原則，并保留盆腔自主神經(jīng)，注意保護(hù)切口。腫瘤距肛緣小于5 cm者均行Miles手術(shù)，腫瘤距肛緣大于5 cm者均行Dixon手術(shù)。

1.2.2腹腔鏡組患者均采取氣管插管全身麻醉，于臍上作一長(zhǎng)約1 cm弧形切口，置入10 mmTrocal，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力為14 mmHg（1 mmHg= 0.133 3 kPa）。取右鎖骨中線平臍、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別作5 mm穿刺孔和10 mm穿刺孔，左鎖骨中線平臍、左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別作5 mm穿刺孔。由腹主動(dòng)脈前將后腹膜打開，解剖腸系膜下血管，避免損傷上腹下神經(jīng)叢〔1〕，分離出預(yù)切除腸管的系膜血管，于其根部閉合離斷，清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)。進(jìn)入Toldt's間隙，找到左側(cè)輸尿管，并保護(hù)，清除間隙內(nèi)脂肪組織。提起乙狀結(jié)腸和直腸，沿盆筋膜臟、壁層之間分離，沿直腸深筋膜和骶前筋膜分離，避免損傷盆筋膜壁層，同時(shí)遵循全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則。直腸前方則在腹膜返折上切開盆腔腹膜，沿Denonvil?liers筋膜前作分離，男性注意保護(hù)精囊及前列腺，女性注意保護(hù)陰道后壁。Dixon手術(shù)：在腫瘤下方至少2 cm處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。將左下腹穿刺孔延長(zhǎng)至5 cm，并用塑料薄膜保護(hù)切口，將離斷的直腸腸管及系膜提出腹腔，直視下在腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，從而切除直腸腫瘤及與其相連的部分乙狀結(jié)腸、系膜淋巴結(jié)組織。并在乙狀結(jié)腸殘端置入適當(dāng)吻合器帽，后將殘余乙狀結(jié)腸重新放回腹腔，縫合手術(shù)切口，重新建立氣腹，由肛門置入相應(yīng)吻合器與腹腔乙狀結(jié)腸殘端吻合器帽相結(jié)合后激發(fā)吻合。Miles手術(shù)：于距腫瘤上緣10 cm處直線切割閉合器切斷乙狀結(jié)腸，在左下腹腹壁作造瘺口。將肛門處做荷包縫合，環(huán)繞肛門做皮膚梭形切口，切除周圍皮膚及脂肪組織，將腫瘤組織由肛門脫出。

1.2.3開腹手術(shù)組選擇傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后拔出尿管時(shí)間、術(shù)后切口感染率、吻合口瘺率、吻合口出血率、術(shù)后腹腔出血率、術(shù)后2年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)錄入Excel并利用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析和處理，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。記錄結(jié)果采用卡方檢驗(yàn)和組間t檢驗(yàn)，取檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量結(jié)果開腹組平均手術(shù)時(shí)間少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量腹腔鏡組明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量結(jié)果

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量結(jié)果

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院天數(shù)均少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后留置尿管時(shí)間與開腹手術(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)結(jié)果

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)結(jié)果

2.2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后切口感染率開腹組明顯高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；吻合口瘺率、吻合口出血率、術(shù)后腹腔鏡出血率腹腔鏡組對(duì)比開腹組，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果

2.2.3術(shù)后生存率術(shù)后2年患者生存率腹腔鏡組為93.3%，開腹組為94.3%；術(shù)后3年生存率腹腔鏡組為86.6%，開腹組為86.7%。兩組2年、3年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，治療手段主要為外科手術(shù)治療并輔助放化療。自20世紀(jì)90年代美國(guó)的JACOBS等〔2〕，實(shí)施了首例腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)以來(lái)，其手術(shù)安全性、可行性及近、遠(yuǎn)期療效已得到循證研究的證實(shí)，但在對(duì)腫瘤根治性、復(fù)發(fā)率及患者生存率等方面，仍存在爭(zhēng)議〔3〕。

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：①視野更清楚。腹腔鏡的視覺放大作用，使手術(shù)的視野更加清晰。30°鏡的應(yīng)用可多角度觀察毗鄰組織，對(duì)盆筋膜臟壁層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路視野更清楚，操作更方便。腹腔鏡對(duì)骶前間隙等的解剖結(jié)構(gòu)的顯露，可明顯降低骶前靜脈叢的損傷概率，有利于TME原則的實(shí)施。②術(shù)中出血減少。由于超聲刀、結(jié)扎速切割閉合系統(tǒng)（Ligsure）的應(yīng)用，使術(shù)中創(chuàng)面止血更徹底〔4〕，便于暴露和分離組織，減少了手術(shù)時(shí)間。③術(shù)中對(duì)組織的牽拉、擠壓減少。由于術(shù)中操作精準(zhǔn)，手術(shù)當(dāng)中對(duì)于組織的牽拉、對(duì)于腫瘤的擠壓減少，使患者術(shù)后胃腸道、膀胱功能恢復(fù)加快，也一定程度減少了腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性。④切口小。腹腔鏡切口較傳統(tǒng)手術(shù)小、美觀，術(shù)后疼痛減輕，使患者能早期恢復(fù)進(jìn)食及活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，更快地恢復(fù)正常工作和生活。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)組的發(fā)生率并無(wú)明顯差別〔5〕。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)中有更多的近期和遠(yuǎn)期切口并發(fā)癥〔6〕。本文研究結(jié)果腹腔鏡組術(shù)后切口感染率小于開腹組。避免切口感染的措施包括規(guī)范腹腔鏡操作；皮下組織碘附?jīng)_洗；輔助切口在取出標(biāo)本時(shí)用標(biāo)本袋保護(hù)至腸管閉合；閉合傷口時(shí)要更換手套和器械；會(huì)陰部切口部分縫合并置皮下引流等〔7〕。余腹腔鏡組吻合口瘺率、吻合口出血率、術(shù)后腹腔出血率與開腹組相比無(wú)明顯差異。

對(duì)于腹腔內(nèi)和腹壁切口種植轉(zhuǎn)移，開腹手術(shù)的無(wú)瘤原則在腹腔鏡手術(shù)中同樣需要遵守〔8-9〕，如術(shù)中避免觸摸、擠壓腫瘤，瘤體血運(yùn)阻斷、腸道阻斷和沖洗及腫瘤侵及漿膜時(shí)的保護(hù)。特別是要防止“煙囪效應(yīng)”，即Trocar脫落造成的氣腹逐漸消失而導(dǎo)致腹腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞污染創(chuàng)口。本組病例未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)和腹壁切口種植轉(zhuǎn)移。

本次研究腹腔鏡組及開腹手術(shù)組術(shù)者均由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)技術(shù)熟練的醫(yī)生操作，手術(shù)助手均由工作3～5年以上的臨床醫(yī)師操作，手術(shù)方法相同，均遵循TME及周圍淋巴結(jié)清掃原則，并保留盆腔自主神經(jīng)，術(shù)后病檢回示腫瘤切緣均為陰性。術(shù)后2年生存率腹腔鏡組及開腹組術(shù)后2年生存率（腹腔鏡組為93.3%，開腹組為94.3%；），無(wú)明顯差異。最近一項(xiàng)大樣本的隨機(jī)研究顯示腹腔鏡手術(shù)組的3年生存率與開腹手術(shù)組相近〔10〕。以上研究說(shuō)明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的效果。本文研究同樣證實(shí)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)有同樣的效果。

大量研究資料已經(jīng)證實(shí)了腹腔鏡直腸癌的療效與安全性，但關(guān)于腹腔鏡直腸癌手術(shù)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究有限，雖然CLASICC實(shí)驗(yàn)公布了其5年生存率隨訪結(jié)果，顯示腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)相比在腫瘤學(xué)根治和長(zhǎng)期療效方面有相同的結(jié)果〔11〕，但由于直腸的復(fù)雜解剖關(guān)系及腹腔鏡直腸癌手術(shù)的要求嚴(yán)格性，腹腔鏡直腸癌學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，新技術(shù)的不斷應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌必將成為直腸癌治療的一個(gè)重要手段。

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A Comparative Study between Laparoscopic Radical Resection and Conventional Open Surgery for Rectal Cancer

Shao Yu,Shu Wuying,Li Meng,Tan Yunbo*
（The First Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective：To evaluate the advantages and disadvantages of laparoscopic surgery for colorectal cancer.Methods：Clinical records of 45 patients of laparoscopic colorectal surgery from October 2010 to October 2013 were reviewed and compared with those of 53 comparable patients on whom conventional open surgery was performed during the same period.Results：Intraoperative blood loss,the time of recovery of bowel function and infection rate in laparoscopic group were significantly lower than those of the control group with traditional open surgery（P＜0.05）.No significant differences were detected between two groups in the rate of anastomotic leak,anastomotic bleeding and postoperative bleeding（P＞0.05）.There were no significant differences between two groups in recurrence rate within 2 or 3 years after surgery（P＞0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery has the same effects as traditional radical operation for colorectal cancer,and it is a safe and feasible technique with less surgical trauma and quicker recovery.

Colorectal cancer;laparoscopy;operation

R735.3+7

B

2096-2266（2017）08-0031-04

10.3969∕j.issn.2096-2266.2017.08.008

（責(zé)任編輯 董杰）

2015-12-23

邵宇，碩士研究生，主要從事普外科研究.

*通信作者：譚云波，教授.