骨髓增殖性腫瘤56例臨床分析

王春華，吳曉東

·經(jīng)驗交流·

骨髓增殖性腫瘤56例臨床分析

王春華1，吳曉東2

目的分析骨髓增殖性腫瘤(MPN)中最常見的真性紅細胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)、原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)患者的臨床資料，為疾病的臨床診斷及治療提供依據(jù)。方法回顧性分析收治的56例MPN患者的臨床資料，總結(jié)各類疾病的特點。結(jié)果PV、ET、PMF發(fā)病年齡多分布于50～70歲年齡段，男性女性比例接近。PV常見癥狀和體征，包括頭暈、多血癥、皮膚搔癢、血栓形成、胃腸道出血等；而血栓形成是ET發(fā)病和死亡的主要原因，嚴重的出血較血栓形成少見；PMF常見體重下降、多汗和肝脾腫大導(dǎo)致的局部壓迫不適；PV和部分ET患者表現(xiàn)為三系血細胞增高，所有PMF患者均有貧血。所有PV及ET患者均表現(xiàn)為骨髓增生活躍或明顯活躍，僅有部分PMF患者表現(xiàn)為骨髓增生活躍、部分增生減低，均伴有纖維組織增生；有72%PV患者JAK2V617F基因突變陽性，ET和PMF中55%為陽性；PV、ET、PMF治療方法也不完全相同。結(jié)論MPN中的 PV、ET、PMF雖發(fā)病年齡相似，但在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療方面各有特點。

骨髓增殖性腫瘤；真性紅細胞增多癥；原發(fā)性血小板增多癥；原發(fā)性骨髓纖維化

骨髓增殖性腫瘤(MPN)是一組造血干細胞惡性克隆性疾病的統(tǒng)稱，最常見的有真性紅細胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)、原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)。本文將我院收治的PV、ET、PMF 56例患者臨床資料進行歸納、統(tǒng)計分析，為MPN診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年10月-2015年12月在寧夏人民醫(yī)院住院的56例MPN患者資料，其中PV 18例，ET 29例，PMF 9例。

1.2 診斷標準：所有患者均參照2008年WHO制定的MPN診斷標準[1]進行明確診斷，見表1-表3。

1.3 方法：回顧性分析其年齡、性別、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療方法等，總結(jié)各類疾病的特點。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果：PV患者18例，年齡41～78歲，平均(56.40±14.93)歲。ET患者29例，年齡23～82歲，平均(56.03±11.89)歲。PMF患者9例，年齡47～82歲，平均(58.43±7.46)歲，發(fā)病年齡多分布在50～70歲年齡段。56例MPN患者中，男女性比例為1.15∶1，其中PV(10 VS 8例)、PMF(7例與2例)男性多于女性，ET女性略多于男性(16例與13例)。

2.2 主要臨床表現(xiàn)：見表4。PV、ET及PMF均可出現(xiàn)頭暈，但PV大多伴有多血癥。9例PMF均有貧血癥狀,只有3例ET有貧血癥狀。18例PV患者均無肝臟腫大，ET肝臟腫大比例明顯低于PMF患者(P<0.05)。PMF患者脾大發(fā)生率高于PV和ET患者，骨痛發(fā)生率高于于PV和ET患者。PV出血事件發(fā)生率高于ET和PMF患者，PMF患者體重下降發(fā)生率高于PV和ET患者。有8例PV患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，分別有6例PV和PMF患者出現(xiàn)多汗。

表1 世界衛(wèi)生組(WHO)PV診斷標準

注：ECC，內(nèi)源性紅系集落；EPO，促紅細胞生成素；Hgb，血紅蛋白。2項主要診斷標準加1項次要診斷標準，或第1項主要診斷標準加2項次要診斷標準即可確診。

表2 ET的診斷標準

2.3 實驗室檢查

2.3.1 血常規(guī)：18例PV患者有14例發(fā)生紅系、髓系、巨核系三系血細胞增高，有2例僅為紅系增高。29例ET患者有5例出現(xiàn)三系增高，伴有白細胞增高者16例，伴有貧血3例，9例PMF均有貧血，6例有白細胞增高，2例白細胞減少，3例血小板減少，3例血小板增高。

2.3.2 骨髓：本組所有PV及ET患者均表現(xiàn)為骨髓增生活躍或明顯活躍，全髓細胞增殖。有5例PMF患者增生活躍，4例增生降低，并有纖維組織增生。

2.3.3 JAK2 V617F基因突：56例MPN患者均進行JAK2V617F基因突變檢測，其中PV患者13例陽性(72%)，ET患者16例陽性(55%)，PMF患者5例陽性(55%)。

表3 原發(fā)性骨髓纖維化診斷標準

注：診斷需符合3條主要標準，或第1和第2條主要標準與所有3條次要標準。

表4 MPN患者主要臨床表現(xiàn)[n(%)]

2.4 治療情況：18例PV患者僅采用靜脈放血治療5例，羥基脲聯(lián)合干擾素治療13例；29例ET患者單用羥基脲治療2例，單用干擾素治療22例，5例接受對癥、支持治療；PV及ET患者在上述治療基礎(chǔ)上給予預(yù)防血栓治療，9例PMF患者均接受沙利度胺治療，聯(lián)合干擾素治療3例，3例同時給予輸血、支持療法。

3 討論

MPN為一組難治的克隆性造血干細胞病，共同特點為骨髓中髓系細胞(粒細胞、單核細胞、紅細胞、巨核細胞)程度不同的增生，成熟、分化基本正常，以致外周血粒細胞、紅細胞和(或)血小板程度不同的增多。文獻報道，PV、ET、PMF發(fā)病年齡多分布于50～70歲年齡段[2]，本組結(jié)果與之相符。另有文獻報道，PV患者男性多于女性而ET患者女性多于男性[3 ]，本組結(jié)果與之相符。而PMF患者，因本組病例較少，需增加病例數(shù)后繼續(xù)觀察。

PV不僅引起骨髓紅系前體細胞克隆性增殖，粒系和巨核細胞系也出現(xiàn)克隆性增殖(全髓增殖)。所以除了紅細胞增多外，外周血中也會出現(xiàn)白細胞和血小板增多，臨床表現(xiàn)通常與PV繼發(fā)的血管病變有關(guān)。PV起病隱匿，診斷為PV時，至少有30%的患者有癥狀，就醫(yī)時的癥狀和體征包括頭暈、多血癥、皮膚瘙癢、血栓形成、胃腸道出血等。PV患者因血黏度增高、血小板功能異常以及凝學(xué)因子的缺陷等，易致動脈和靜脈血栓形成以及各種出血并發(fā)癥。血栓形成只見于大約1/3的PV患者，是PV最常見的并發(fā)癥之一[4]。出血常表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血，但也可能發(fā)生嚴重的胃腸道出血及其他致命性的出血并發(fā)癥[5]。多血癥狀表現(xiàn)為頭暈、頭脹、眼花、耳鳴和手足發(fā)麻等，約半數(shù)患者可伴高血壓，眼底檢查可見視網(wǎng)膜靜脈擴張。皮膚瘙癢約40%的患者中出現(xiàn)，可能與體內(nèi)組胺代謝的紊亂有關(guān)。

ET是一種主要累及巨核細胞系的MPN，其特點為外周血持續(xù)性血小板增多，骨髓中大量出現(xiàn)大而成熟的巨核細胞。雖然部分患者表現(xiàn)為血栓形成或出血，但ET經(jīng)常在偶然發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)增高被確診。血栓形成是ET發(fā)病和死亡的主要原因[6]。60歲或既往有血栓病史是異常血栓并發(fā)癥最有力的危險因素[7]，其他危險因素包括具體的血管性疾病傾向、診斷時白細胞增多以及骨髓纖維化增加。有些患者可有微血管栓塞相關(guān)癥狀(頭暈、頭痛、短暫性腦缺血、視覺障礙等)或大血管栓塞事件(中風(fēng)、心肌梗死、深靜脈血栓形成)，嚴重的出血較血栓形成少見，主要為鼻黏膜、口腔黏膜和胃腸道出血。

PMF主要以巨核細胞和粒系細胞腫瘤性增殖為特征。有一部分PMF患者診斷時無癥狀，因與本病無關(guān)的原因做醫(yī)學(xué)檢查而被發(fā)現(xiàn)，常見體重下降、多汗和肝脾腫大導(dǎo)致的不適。2/3的患者有肝腫大，幾乎所有患者就診時觸診和影像學(xué)檢查顯示脾腫大[8]。脾大非常明顯，?？蓪?dǎo)致患者出現(xiàn)早飽感、腹部不適，也會加重全血細胞減少、門靜脈高壓和分解代謝加快[9]。發(fā)熱、體重下降和骨痛在病程后期更常見。

2005年，在多數(shù)PV患者和大約50%的ET、PMF患者中，4個不同的工作研究小組同時各自獨立地檢測到JAK2V617F基因突變[10]。出現(xiàn)JAK2V617F基因突變意味著造血細胞對生長因子高度敏感以及造血細胞增殖不再依賴細胞因子，也是造成MPN中常見的多系增殖的原因。JAK2V617F基因突變的發(fā)現(xiàn)，徹底改變了MPN的診斷策略，尤其是對PV、ET、PMF的診斷。WHO 2008年將JAK2V617F基因突變檢測作為MPN的主要診斷標準之一[1]。本組PV、ET患者中JAK2V617基因突變的陽性發(fā)生率與文獻報道相似[11]。JAK2V617基因突變的發(fā)現(xiàn)開創(chuàng)了一個新的時代，提高了MPN患者的早期診治率。

總之，PV、ET、PMF這一組疾病雖發(fā)病年齡相似，但在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療方面各有特點，對其進行歸納總結(jié)有利于提高?？漆t(yī)生及其他專業(yè)醫(yī)生對MPN的認知，減少誤診率，提高早期診斷率，更好地為廣大患者服務(wù)。

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寧夏衛(wèi)生計生委重點科研課題資助項目(2013037)

1.寧夏人民醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科，寧夏 銀川 750002 2.寧夏人民醫(yī)院寧養(yǎng)院，寧夏 銀川 750002

吳曉東，Email:wchwxd@163.com

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0728

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2017-02-14 [責(zé)任編輯]王凱榮