營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)胃癌患者圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持的臨床研究

封存志，黃允寧，李智勇，盧 林，趙 帥，張 一，馬海雁

·臨床研究·

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)胃癌患者圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持的臨床研究

封存志1，黃允寧2，李智勇2，盧 林2，趙 帥1，張 一1，馬海雁2

目的觀察圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和恢復(fù)狀況的影響，探討圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持對胃癌患者加速康復(fù)治療的輔助作用。方法篩選營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者56例，分為圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持組(IN組，n=28)、圍術(shù)期常規(guī)營養(yǎng)支持組(GN組，n=28)。IN組術(shù)前7 d起，每天口服腸內(nèi)免疫營養(yǎng)乳劑至術(shù)后第7天(手術(shù)日除外)；GN組術(shù)前7 d起每天口服腸內(nèi)普通營養(yǎng)乳劑至術(shù)后第7天(手術(shù)日除外)。2組患者于術(shù)后第1天和第8天檢測營養(yǎng)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)及臨床指標(biāo)。結(jié)果營養(yǎng)指標(biāo)比較，術(shù)后第1天，IN組PA高于GN組(P<0.05)，ALB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第8天，IN組PA、ALB高于GN組(P<0.05)。炎癥指標(biāo)比較，術(shù)后第1天，IN組TNF-α、IL-6、CRP低于GN組(P<0.05)；術(shù)后第8天，IN組TNF-α、IL-6低于GN組(P<0.05)，CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。免疫指標(biāo)比較，術(shù)后第1天，IN組IgG、IgM、IgA水平高于GN組(P<0.05)；術(shù)后第8天，IN組IgG、IgA高于GN組(P<0.05)，IgM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床指標(biāo)比較，IN組并發(fā)癥發(fā)生率較GN組低(P<0.05);IN組肛門排氣時(shí)間較GN組提前(P<0.05)。結(jié)論圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持顯著減低手術(shù)應(yīng)激炎癥反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀況對胃癌患者加速康復(fù)外科具有輔助作用。

圍術(shù)期；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；免疫營養(yǎng)支持；胃癌；加速康復(fù)外科

本研究選取病理確診胃癌的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，選取其中營養(yǎng)篩查確診為具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(NRS 2002≥3分)分別給予圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持及普通營養(yǎng)支持，觀察圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持對其術(shù)后營養(yǎng)狀況和恢復(fù)狀況的影響，并探討圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持對胃癌患者加速康復(fù)外科的輔助作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對2015年1月-2016年6月收住于寧夏人民醫(yī)院胃腸外科、病理確診胃癌的患者100例進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，選取其中營養(yǎng)篩查確診為具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(NRS 2002≥3分)56例，隨機(jī)分為圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持組(IN組，n=28)及圍術(shù)期常規(guī)營養(yǎng)支持組(GN組，n=28)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT、MRI等常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②無免疫缺陷、代謝性及內(nèi)分泌疾病者；③術(shù)前未行化放療、免疫、中醫(yī)中藥等特殊治療；④術(shù)前無凝血功能異常、腫瘤晚期惡液質(zhì)等手術(shù)禁忌者；⑤無明顯心、肝、腎功能損害者；⑥圍術(shù)期無血液及蛋白制品輸入者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①半年內(nèi)有酗酒、精神障礙、藥物依賴或癲癇患者；②胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌、短腸綜合征、完全性腸梗阻患者；③3個(gè)月內(nèi)接受過激素、人體白蛋白及其他免疫制劑者；④體溫、血壓、脈搏、心率不穩(wěn)定，持續(xù)意識障礙、神志昏迷者；⑤已經(jīng)參與其他臨床研究的患者。納入患者2組術(shù)前7 d在性別、年齡、體質(zhì)量、血紅蛋白及人血白蛋白含量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)前7 d一般資料的比較

1.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法: 術(shù)前7 d檢測患者血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)和前白蛋白(PA)，然后進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初步篩查，即近期體重下降情況、近期進(jìn)食量減低情況、目前體重指數(shù)(BMI)、疾病嚴(yán)重程度與其營養(yǎng)消耗增加的關(guān)系和其他營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并使用NRS2002對患者進(jìn)行評分。

1.3 營養(yǎng)制劑:IN組圍術(shù)期采用瑞能(免疫腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-T，200 mL/瓶，華瑞制藥有限公司生產(chǎn))；GN組采用瑞素(普通腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TP，500 mL/瓶，華瑞制藥有限公司生產(chǎn))。

1.4 研究方法

1.4.1 總體營養(yǎng)方案：依據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，2組總熱量均按照120.00 kJ/(kg·d)給予，補(bǔ)氮量按照0.15 g/(kg·d)給予，非蛋白熱卡的氮為150∶1，并補(bǔ)充適量各種電解質(zhì)、維生素與各種微量元素。如遇熱量與液體量不足，則額外經(jīng)周圍靜脈由糖和生理鹽水補(bǔ)充。

1.4.2 IN組營養(yǎng)方案：手術(shù)前7 d至術(shù)后第7天(手術(shù)日除外)，在正常半流質(zhì)飲食基礎(chǔ)上，每日口服或胃管注入瑞能2瓶(400 mL，520 kcal)，余不足熱量用腸外營養(yǎng)補(bǔ)齊；腸外制劑選用卡文(1 440 mL,1 000 kcal)，每日輸注時(shí)間12～16 h，用輸液泵控制速度，營養(yǎng)液溫度由輸液加熱器控制在37～38 ℃。

1.4.3 GN組營養(yǎng)方案：手術(shù)前7 d至術(shù)后第7天(手術(shù)日除外)，在正常半流質(zhì)飲食基礎(chǔ)上，每日口服或胃管注入瑞素1瓶(500 mL，500 kcal)，不足熱量用腸外營養(yǎng)補(bǔ)齊；腸外制劑選用卡文(1 440 mL,1 000 kcal)，輸注方式和時(shí)間同IN組。

1.5 檢測指標(biāo)

1.5.1 營養(yǎng)指標(biāo)：2組患者分別于術(shù)后第1天和術(shù)后第8天晨起檢測營養(yǎng)指標(biāo)，即血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。

1.5.2 炎癥指標(biāo)：2組患者分別于術(shù)前第1天和術(shù)后第8天實(shí)驗(yàn)室檢測炎癥指標(biāo)，如C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。

1.5.3 免疫指標(biāo):2組患者分別于術(shù)后第1天和術(shù)后第8天檢測體液免疫指標(biāo)(IgG、IgA、IgM)。

1.5.4 臨床指標(biāo)：記錄肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)評定及風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果：通過胃鏡病理檢查確診胃癌的患者100例進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，營養(yǎng)不良患者(BMI<18.5 kg/m2)17.7%，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者(NRS2002評分≥3分)56.0%。

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)后第1天，IN組PA顯著高于GN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 IN組與GN組術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.3 炎癥指標(biāo)：術(shù)后第1天，IN組TNF-α、IL-6、CRP顯著低于GN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 IN組與GN組細(xì)胞炎癥指標(biāo)的比較

2.4 免疫指標(biāo)：術(shù)后第1天，IN組IgG、IgM、IgA高于GN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 IN組與GN組細(xì)胞免疫指標(biāo)的比較

2.5 臨床指標(biāo)：IN組術(shù)后發(fā)生切口感染3例，肺部感染1例，吻合口瘺1例，共5例(術(shù)后并發(fā)癥比例17.9%)；GN組術(shù)后發(fā)生切口感染6例，肺部感染4例，吻合口瘺2例，共12例(術(shù)后并發(fā)癥比例42.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肛門排氣時(shí)間分別為(43.17±8.52)h、(61.00±8.54)h，IN組肛門排氣時(shí)間較GN組明顯提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.816，P<0.05)。

3 討論

3.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的必要性:營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是由于現(xiàn)有的或潛在與營養(yǎng)相關(guān)的因素會(huì)導(dǎo)致對患者結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，其指向應(yīng)該是患者的臨床結(jié)局，而不是營養(yǎng)不良的可能性[1]。

本研究結(jié)果顯示，18.0%的胃癌患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良，高達(dá)56.0%患者具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例遠(yuǎn)大于營養(yǎng)不良者，因此，僅僅用BMI判定營養(yǎng)狀況明顯會(huì)低估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)水平。在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生常常只重視營養(yǎng)狀況評定，忽略營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要性，過重地依賴實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和BMI水平反映患者表面的營養(yǎng)狀況，而忽視其面臨的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對患者預(yù)后非常不利。

3.2 圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持的合理性:手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激可引起局部及全身黏膜嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)[2]，會(huì)導(dǎo)致器官損害及功能障礙[3]。

本研究中，IN組應(yīng)用免疫營養(yǎng)支持術(shù)后第1天及第8天炎性指標(biāo)水平均顯著低于GN組，是因?yàn)镮N組使用的免疫制劑瑞能富含ω-3多不飽和脂肪酸，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，增加抗炎因子釋放，并通過競爭性抑制，減少花生四烯酸代謝促炎因子的產(chǎn)生，并抑制干擾素及TNF-α等炎性因子生成，使過度炎癥反應(yīng)趨于正常[4]。

由于手術(shù)對免疫功能的損害在手術(shù)之后24 h內(nèi)即可出現(xiàn)，但免疫營養(yǎng)素使用后要發(fā)揮調(diào)控炎性反應(yīng)需要5 d時(shí)間。2011年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)臨床指南[5]指出，對于危重癥患者，盡可能術(shù)前給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持，可有效減輕患者術(shù)后各系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能。而且，手術(shù)之前胃癌患者消化道的結(jié)構(gòu)相對完整，對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受程度更好，吸收功能相對完善，營養(yǎng)吸收利用率高。所以，于術(shù)前即開始免疫營養(yǎng)支持，可以更好地改善胃癌患者術(shù)后消化道功能的恢復(fù)，改善手術(shù)后的免疫功能和營養(yǎng)狀況，加快患者恢復(fù)，增強(qiáng)臨床整體治療效果。

3.3 圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持對加速康復(fù)外科治療的輔助作用:術(shù)前與術(shù)后的處理都應(yīng)該是加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容。ERAS目前在許多學(xué)科中應(yīng)用廣泛，但沒有固定的模式和方案，其核心是通過一些具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)且積極有效的治療措施，控制圍術(shù)期的病理生理學(xué)反應(yīng)，盡可能降低手術(shù)創(chuàng)傷對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；通過降低術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后，并縮短術(shù)后住院時(shí)間以最終改善外科手術(shù)的治療效果[6]。

本研究結(jié)果表明，對具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者行圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持，與普通普通營養(yǎng)支持相比，在改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上，還可加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，并且降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持是在沒有增加治療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，保障患者安全與順利康復(fù)的措施，減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激炎癥反應(yīng)，改善術(shù)后營養(yǎng)狀況，縮短住院時(shí)間，這些都是胃腸道腫瘤加速康復(fù)外科理念相一致的，所以，圍術(shù)期免疫營養(yǎng)支持對胃癌患者加速康復(fù)治療理念具有輔助作用。

[1] Kondrup JE，Rasmussen HH，Hamberg OL，et al.Nutritional risk screening (NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clinical Nutrition，2003，22(3):321-336.

[2] 韋斌，黃順榮，鐘曉剛，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)對患者應(yīng)激炎性因子影響的對比分析[J].中國臨床醫(yī)生，2014,10：25-27.

[3] Hochwaid SM,Harrison Le,Hesiin MJ,et al.Eariy postoperative enterai feeding improves whoie body protein kinetics in uppergastrointestinai cancer patients[J].American Journal of Surgery，1997，174(3):325-330.

[4] Son T，Kwon IG，Hyung WJ.Minimally invasive surgery for gastric cancer treatment:current status and future perspectives[J].Gut and Liver，2014，8(3):229-236.

[5] 張頤，蔣朱明.營養(yǎng)篩查、評定與干預(yù)是成人營養(yǎng)診療的關(guān)鍵步驟:美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)2011年臨床指南[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2012，20(5)：261-268.

[6] 江志偉，黎介壽.快速康復(fù)外科-優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(1)：12-13.

Clinicalapplicationonperioperativeimmunonutritionsupportingastriccancerpatientswithnutritionalrisk

FENGCunzhi1,HUANGYunning2,LIZhiyong2,LULin2,ZHAOShuai2,ZHANGYi2,MAHaiyan2.

1.NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China；2.GastrointestinalSurgery,NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750002,China

Correspondingauthor:MAHaiyan.Email:1023308993@qq.com.

ObjectiveTo observe the effect of perioperative immunonutrition support on nutritional status and recovery status in gastric cancer patients with nutritional risk.To discuss the auxiliary role of the Enhanced Recovery After Surgery(ERAS) that perioperative immunonutrition support in gastric cancer patients.MethodsFifty-six gastric cancer patients with nutritional risk were selected and randomly divided into perioperative immunonutrition support group (IN group,n=28) and general nutrition support group (GN group,n=28).Patients of IN were given the enteral immune nutrient from preoperative 7th day to postoperative 7th day(except the operation day).Patients of GN group were given the enteral general nutrient from preoperative 7th day to postoperative 7th day (except the operation day).The levels of nutrition status,stress status,immune function and clinical status were detected on postoperative 1th and 8th day.ResultsNutritional indexes:On postoperative 1th day,PA in IN group were higher than that in GN group (P<0.05),but no difference in ALB(P>0.05).On postoperative 8th day,PA and ALB in IN group were higher than those in GN group(P<0.05).Inflammatory indexes:On postoperative 1th day,TNF-α,IL-6 and CRP in IN group were lower than those in GN group (P<0.05); On postoperative 8th day,TNF-α and IL-6 in IN group were lower than those in GN group(P<0.05),but there were no difference between each group on the serum levels of CRP(P>0.05).Immunological indexes:On postoperative 1th day,IgG,IgM,IgA in IN group were higher than those in GN group(P<0.05);On postoperative 8th day,the level of IgM were no difference between each group,the level of IgG and IgA in IN group were higher than those in GN group (P<0.05).Clinical indexes:6 patients had postoperative complications in IN group (17.9%)，while as 10 patients had postoperative complications in GN group (42.9%).Anal exhaust time in IN group was earlier than that in GN group (P<0.05).ConclusionPerioperative immunonutrition support in gastric cancer patients can improve the patient's ability to tolerate surgery better,reduce surgical stress and lower systemic inflammatory reaction,accelerate postoperative recovery,which can give play auxiliary role to the idea of ERAS of gastric cancer patients.

Perioperative;Nutritionalrisk;Immunonutritionsupport;Gastriccancer;Enhancedrecoveryaftersurgery

寧夏科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2016KJHM82)

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004 2.寧夏人民醫(yī)院胃腸外科，寧夏 銀川 750002

馬海雁，Email:1023308993@qq.com.

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170814.1453.026.html

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0697

R735

A

2017-02-14 [責(zé)任編輯]王凱榮